MANEJO INTEGRAL DEL

PREMATURO
 DEFINICIÓN

Tardío Muy Extremo

prematuro < 28 SS
32-37 SS 28-32 SS

OMS centro de prensa 19 de febrero

 PROBLEMA DE LA PREMATURIDAD
• 15 millones de prematuros cada año
• 1 causa de mortalidad en < 5 años
• 1 millón de RNPT mueren durante el parto
• Discapacidad cognitiva, visual y auditiva
• Disparidad en sobrevida entre países de ingresos altos y bajos
• Pobre disponibilidad de recursos tecnológicos aumenta
discapacidad en países de ingresos medios

OMS centro de prensa 19 de febrero

Pediatr Clin N Am 62 (2015) 439–451 . Management of the Late Preterm
Infant
 PRECONCEPCIONAL
-Genética
-Etnicidad
-Edad
-Estado nutricional
-Estado
socioeconómico
-Historia obstétrica

FACTORES DE
ENFERMEDADES
RIESGO MATERNAS
ASOCIADOS A LA -HTA
GESTACIÓN -DM
-Asistencia -Asma
concepcional -Enf. Tiroideas
-Gestación múltiple -Infecciones locales y
-Infección intrauterina sistémicas
y vaginitis bacteriana -Alteraciones
-Sangrado vaginal FACTORES reproductivas
-Insuficiencia cervical EXTERNOS -Cirugía de cuello
- Estrés previa
-Tabaquismo
-Abuso de sustancias
G Buonocore et al. (eds.), Neonatology, DOI 10.1007/978-3-319-18159-2_151-1. Risk Factors For Gestational Diseases
 MORBILIDAD ASOCIADA CON PREMATURIDAD

G. Buonocore et al. (eds.), Neonatology, DOI 10.1007/978-3-319-18159-2_151-1. Late Preterm Infants at Risk for Short-Term and Long Term Morbidity
and Mortality
 HEMORRAGIA DE LA MATRIZ
GERMINAL
Tamización

● Todo RN menor de 32 semanas

● EMG I-II seguimiento semanal hasta su resolución o
empeoramiento
● EMG III-IV valoración por neurocirugía y neuropediatría
● RMN cerebral en mayores de 40 semanas

Factores de riesgo Presentación clínica

● Edad gestacional • SIlencioso: 25-50
● Fragilidad vascular de matriz • Saltatorio: Alt sutil conciencia, alteración respiratoria, leve
germinal
● Variabilidad del FSC
hipotonía, hipoactividad
● Infección
● Bicarbonato • Catastrófico: Convulsiones, apneas, postura de
● Escapes pulmonares de aire descerebración, cambios pupilares, caída marcada de
● Vía de nacimiento hematocrito, abombamiento de fontanela, hipotensión,
● Hipotensión bradicardia
● Coagulopatía
● Uso de AINES prenatales
 DESARROLLO PULMONAR

24
RNAT
25-36

Alvéolos primitivos
Alveolarización y
inician intercambio Fase sacular, mayor
maduración
gaseoso intercambio gaseoso
microvascular
postnatal

Producción de surfactante inicia hacia las 32 semanas con aumento significativo a

las 35 semanas y pico máximo al término

Reuter S, Moser Ch, Baal M. Respiratory Distress in the Newborn. Pediatrics in Review. Vol 35 Nº10 October
2014
 ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Pediatr Clin N Am 62 (2015) 439–451 . Management of the Late Preterm

Infant
 DBP

Rev Chil Pediatr 2009; 80 (3): 213-224 - Actualización en Presentación y Patogénesis de la Displasia Broncopulmonar
 TRANSICIÓN HEMODINÁMICA
• Inmadurez de órganos HABITUAL PRECOZ

• Condiciones clínicas
maternas y uso de Incidencia de sepsis tardía
Disminuye abruptamente la
precarga del VD
medicamentos
• Tiempo de pinzamiento Transfusiones Incremento súbito de
poscarga para VI
del cordón umbilical
• Maniobras de Mejor TA, menos Afecta negativamente el gasto
reanimación vasopresores e inotrópicos cardiaco

Menor incidencia de HIV

Tai-Wei Wu, Timur Azhibekov, Istvan Seri. Transitional Hemodynamics in Preterm Neonates: Clinical Relevance. Pediatrics and Neonatology (2016) 57, 7e18
 TRANSICIÓN HEMODINÁMICA

• Menos fibras contráctiles, falla sistólica

• Colágeno no contráctil y pobremente distensible,
falla diastólica
• Mayor contenido de agua
• Inadecuada interacción adrenérgica
• Mayor dependencia de calcio extracelular
• Mejoría en las primeras 24-48 horas

Tai-Wei Wu, Timur Azhibekov, Istvan Seri. Transitional Hemodynamics in Preterm Neonates: Clinical Relevance. Pediatrics and Neonatology (2016) 57, 7e18
Regan E.Giesinger andPatrickJ.McNamara, Hemodynamic instability in the critically ill neonate: An approach to cardiovascular support based on disease pathophysiology. Seminars in perinatology, 4
0(2016)174 – 1 8 8
DAP
Tamización - Taquicardia
- Ecocardiograma tras las 72 horas de vida en RNPT < 34 sem
- Soplo cardiaco - S3
- Hiperdinamia precordial
- Pulsos saltones
Tratamiento - Tensión arterial divergente
Contraindicaciones
- Dificultad respiratoria
Ibuprofeno 3 dosis - Sospecha de infección o que esté documentada
- Edema pulmonar
- Hemorragia (SNC o TGI)
- 1. 10 mg/Kg/día
- Apneas
- Trombopenia y/o coagulopatía
- 2. 5 mg/Kg/día - Lesión renal
- Aumento parámetros ventilatorios
- 3. 5 mg/Kg/día - ECN
- Alteración
- Cardiopatía de la conciencia
ductus dependiente
- Oliguria
- Signos de ECN
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

RNAT RNPT RN EBP

Energía Kcal/Kg/día 105-130 110-135 150

Proteínas g/Kg/día 2-3 3.5-4.5 4-4.5

Lípidos g/Kg/día 5-7 = =

CHOS g/Kg/día 10-14

NUTRICIÓN ENTERAL MÍNIMA
• Ingesta enteral menor a los requerimientos
nutricionales
• Prepara el TGI para alimentación enteral
subsecuente
• 4-20 cc/Kg/día LM o fórmula duración 3-5 días
• RN que reciben NEM presentan
• Maduración de patrones motores mas tempranos
• Maduración en liberación de hormonas GI
• Menor intolerancia alimentaria
• Alimentación oral mas temprano
• No tienen mayor riesgo de ECN
INICIO NEM <4 DÍAS
MEJORA DISMINUYE
• Ingesta calórica • Hiperbilirrubinemia no
• Ganancia de peso conjugada
• Aumento de PC • Sepsis nosocomial
• Tiempo de NPT
• Alteraciones metabólicas
• Enf. ósea del prematuro
• t en alcanzar NE plena
• t estancia hospitalaria
ESQUEMA DE PROGRESIÓN
NEM
Sharon Groh-Wargo and Amy Sapsford, Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract 2009 24: 363
ALIMENTACIÓN ORAL
RN entre 32-34 S, con adecuada coordinación succión,
deglución, respiración, tolerancia enteral, baja concentración de
oxígeno, ausencia de dificultad respiratoria, estabilidad clínica,
estimulo con succión no nutritiva previa.

Nutrition in Clinical Practice / Vol. 24, No. 3, June/July

2009
FORTIFICADORES
• Aporte proteico y mineral de LM puede ser insuficiente para RNPT
• Indicada después de las 2 sem de vida
• Peso < 1500g
• AHT > 80cc/Kg/día
• Garantizar el crecimiento extrauterino adecuado similar al fetal
correspondiente a la edad gestacional.
• Apropiada composición corporal
• Aporte proteico de 3.5-4 g/Kg/día
• Madres con pobre producción de LM pueden dar formula de
prematuros con 30 Kcal/onz
 RENAL
Disminución de nefronas
• Infección/Inflamación
• Nefrotóxicos
• Inestabilidad
hemodinámica
• Desnutrición

G Buonocore et al. (eds.), Neonatology, DOI 10.1007/978-3-319-18159-2_151-1. Pathophysioloy of Fetal and Neonatal Kidneys
 INMADUREZ RENAL

FeNa 1% RNAT vs 5% RNPT

G Buonocore et al. (eds.), Neonatology, DOI 10.1007/978-3-319-18159-2_151-1. Pathophysioloy of Fetal and Neonatal Kidneys
 TERMORREGULACIÓN
• Tº normal 36.5-37.5ºC
• Leve 36 -36.4ºC
• Moderada 32-35.9ºC
• Severa <32ºC
• <1000 g, hipotermia severa < 35ºC
• Puede disminuir 0.2-1ºC/min

Karlsen, K. The S.T.A.B.L.E Program. 6th Edition.

FACTORES DE RIESGO DEL RNPT

Inmadurez cutánea

> Ár xpuesta
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Karlsen, K. The S.T.A.B.L.E Program. 6th Edition.

 FISIOPATOLOGÍA DEL ESTRÉS
TÉRMICO Vasoconstricción periférica
Hipoxemia

Hipertensión pulmonar CC derecha-izquierda

Liberación de
Metabolismo anaerobio
Noradrenalina
Aumento de tasa metabólica

Hipoglucemia
Termogénesis química
Acidosis metabólica

Alteración conciencia

Karlsen, K. The S.T.A.B.L.E Program. 6th Edition.

 CONSECUENCIAS DE HIPOTERMIA
• Coagulopatía
• HIV
• Hemorragia pulmonar
• Alt. producción surfactante
• Persistencia de ductus arterioso
• Aumenta riesgo de infección
• Aumenta riesgo de lesión renal

Karlsen, K. The S.T.A.B.L.E Program. 6th Edition.

 MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR

• Secar al RN
• Paredes laterales en posición
• Precalentar habitación y objetos
• < 1.5 Kg Bolsa plástica
• Incubadora precalentada
• Humidificar y calentar gases
• Incubadora de doble pared
• Alejar al RN de ventanas frías

Karlsen, K. The S.T.A.B.L.E Program. 6th Edition.

 RIESGO METABÓLICO.
Tamización
● Glucometrías 3-6 horas
● Glucemia central a las 6
horas

Clínica
● Irritabilidad
● Somnolencia
● Hipotermia
● Convulsiones
● Taquicardia
● Taquipnea
● Dificultades con
alimentación

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 17 (2012) 126e131

 ICTERICIA

- > cantidad de GR
senecentes
- > Circulación enterohepática por
ayuno
- < Concentración proteínas
transportadoras
- Imandurez de glucuronil
transferasa

G Buonocore et al. (eds.), Neonatology, DOI 10.1007/978-3-319-18159-2_151-1.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 17 (2012) 126e131

 HIPOTIROIDISMO
RNAT vs. RNPT
1:3000 1:300 casos hipotiroidismo

FACTORES DE RIESGO
• Inmadurez eje H-H-T
• Alt. síntesis y metabolismo hormonas tiroides
• Ingesta insuficiente de yodo
• Enfermedades no tiroideas
• Cafeína
• Dopamina
• Morfina
• Glucocorticoides

RETAMIZACIÓN SANGRE TALÓN

• <32 SS 72 horas de vida, >6 µUI/mL

• RNPT 32-35 SS 15 días edad cronológica, > 10 µUI/mL Deben tomarse TSH, T4 y T4 total

Evolution of Thyroid Function in Preterm Infants Detected by Screening for Congenital Hypothyroidism. J Pediatr 2014;164:1296-302
GUIA DE PRACTICA CLINICA TAMIZAJE NEONATAL Y MANEJO DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO. Hospital Universitario San Ignacio, 2018
 RIESGO METABÓLICO
Enfermedad ósea del prematuro
- 16-40% RNPT de muy bajo peso o peso extremadamente bajo
- 80% del calcio y fósforo pasa tras las 24 sem hasta el término

Nacimiento cese de Aumento absorción Resorción ósea

aporte de calcio al RN renal de Ca y excreción aumentando liberación
HIPOCALCEMIA de P de Ca y P

Aumento liberación Aumenta a nivel intestinal Persistencia del déficit

PTH 1,25 (OH)2 D, aumenta lleva a Enf.Ósea del
absorción Ca y P intestinal
prematuro
Journal of Clinical & Translational Endocrinology 1 (2014) 85e91 - Metabolic bone disease of prematurity
 ENFERMEDAD ÓSEA DEL
PREMATURO

Journal of Clinical & Translational Endocrinology 1 (2014) 85e91 - Metabolic bone disease of prematurity
 MANEJO

- <1500 g al nacer
- Fortificación de LM o uso de fórmulas de
prematuros
- 100-160 mg/Kg/día Ca
- 60-90 mg/Kg/día P
- Vitamina D 400-1000 UI/día hasta completar el
término
- Terapia física 5-15 min/día 3-8 veces por semana

Journal of Clinical & Translational Endocrinology 1 (2014) 85e91 - Metabolic bone disease of prematurity
RIESGO INMUNOLÓGICO
FACTORES DE RIESGO

PIEL
Ausencia de vernix caseoso
Hemograma y PCR a Estrato corneo delgado – citocinas proinflamatorias
las 6 horas de vida en Accesos vasculares
RNPT de causa no RESPIRATORIO
clara Disminución cel ciliadas y productoras de moco
Toma de hemocultivos GASTROINTESTINAL
según sospecha clínica Ayuno
Disminución de :
Inicio de AB en • Peristaltismo
menores de 34 • Ácido gástrico
• IgA secretora
semanas PT de causa • Linfocitos de lámina propia
no clara Epitelio intestinal inmaduro
Alteración de microbioma
Uso de AB

T.N.K. Raju / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 17 (2012) 126e131

 DESARROLLO VASCULAR ANORMAL
Hiperoxia

Vascularización Supresión inicial de

excesiva lleva a VEGF: regresión
cicatrización y ceguera vascular

Aumento IGF-1 Retina avascular

estimula VEGF hipoxica aumenta
proliferación vascular expresión VEGF

Neontal network september/october 2015, vol. 34, No.5

 FACTORES DE RIESGO
• Prematuridad
• Bajo peso al nacer
• Exposición prolongada a O2 suplementario
• Pequeño para la edad gestacional
• Apnea
• Sepsis
• Deficiencia de vitamina E
• Hiper-hipocapnia
• HIV
• Eritropoyetina

Neontal network september/october 2015, vol. 34, No.5

 CLASIFICACIÓN

ESTADIO
PLUS: DESCRIPCIÓN
• Dilatación y tortuosidad vasos retinianos posteriores
• Rigidez
1 pupilar Línea de demarcación sin elevación ni engrosamiento
• Opacidad vítrea
2 Cresta que separa la región vascular de la avascular
ROP AGRESIVA POSTERIOR
• Mayor
3 frecuencia Cresta
en los pretérmino másde
mas evidencia pequeños
proliferación fibrovascular extraretiniana
• Dilatación y tortuosidad de los vasos del polo posterior
• Dificultad
4 para identificar el estadio de ROP
Desprendimiento parcial de la retina
• Ocurrencia en zona I y II
5 Desprendimiento total de la retina

Neontal network september/october 2015, vol. 34, No.5

TAMIZACIÓN 1. Prematuro EG<=32 sem y/o peso
al nacer <= 1500 grs
2. Prematuro EG 33 - 36 sem con
requerimiento de oxigeno o factores
de riesgo para ROP

Valoración Oftalmológica
a las 4 semanas de vida
o segun tabla guía

Retina inmadura o
ROP estadios ROP tipo 2 ROP tipo 1
iniciales
 ANEMIA DE LA PREMATURIDAD
Factores de riesgo CLASIFICACIÓN
• Vida media de los hematíes ● Etiología
más corta ● Aumento de pérdidas
sanguíneas
• Tasa de crecimiento más ● Hemólisis
rápida ● Disminución producción GR

• Depósitos disminuidos
• Mayor número de ● Momento de presentación
○ Muy temprana <4 sem
extracciones ○ Temprana 4-8 sem
• Menor concentración de ○ Tardía >8-10 sem

eritropoyetina
Guía de práctica Clínica del Recién nacido prematuro - Ministerio de salud y Proteccion social, Colombia, 2013
 PREVENCIÓN DE ANEMIA
Pinzamiento habitual del cordón
- 25-30 cc/Kg a los 5
- 50% 1´
- < Requerimiento de transfusión
- < Riesgo HIV y ECN

SULFATO FERROSO
• >30 días de edad cronológica
• >2 SS cronológicas?
• 2 gotas/Kg/día 1.500-2.500 g
• 2-3 gotas/Kg/día <1.500 g

Guía de práctica Clínica del Recién nacido prematuro - Ministerio de salud y Proteccion social, Colombia, 2013
Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110, pp 121–139
CRITERIOS DE EGRESO
• La madre y el recién nacido toleran la posición canguro
• El recién nacido en posición canguro esté estable fisiológicamente:
• Signos vitales normales
• Ausencia de apneas
• No episodios de hipotermia
• Adecuada alimentación por vía oral (preferiblemente lactancia materna)
• Demostrar que el recién nacido prematuro en posición canguro prolongada (6 horas o más) o
continua, tiene una ganancia de peso adecuada: 15g/Kg/día hasta las 37 semanas y a partir de
la semana 38, de 8- 11g/Kg/día.
• El proveedor de la posición canguro (madre, padre u otro familiar) demuestre competencia en el
manejo del recién nacido para mantenerlo y sacarlo de la posición canguro.
• La familia acepta y declara que mantendrá la posición canguro continua.
• La familia reconoce los signos de alarma del recién nacido y tienen acceso rápido y expedito a
un puesto de salud con unidad de recién nacidos.
• Se debe garantizar que el recién nacido prematuro será seguido en un programa de madre
canguro ambulatorio
GRACIAS