ENCEFALITIS

Dra. Javiera Larroulet

Residente 2do año
Psiquiatría infantil y de la
AUTOINMUNE adolescencia
Rotación Neurología infantil
USACH HFBC
DEFINICIÓN
ENCEFALITIS
Trastorno inflamatorio del encéfalo que deriva en un estado de
conciencia alterado, crisis convulsivas, déficits neurológicos focales,
acompañado usualmente de signos de inflamación en el LCR y en
ocasiones hallazgos en la RM.
La encefalitis autoinmune secundaria a auto-anticuerpos contra el
receptor de N-metil D-aspartato (anti-NMDA) es la encefalitis
autoinmune más frecuente en la edad pediátrica.
EPIDEMIOLOGÍA
En USA se ha estimado que ocurren aproximadamente 20.000 casos
al año y que en un 50% de los casos no se identificaron agentes
infecciosos como agentes causales.
Edad promedio de presentación 10 años.
La encefalitis por anti-NMDAr tiene una incidencia parecida a la
secundaria a enterovirus y es hasta 4 veces más frecuente que la
herpética en pacientes < 30 años.
La encefalitis anti-NMDAr se asoció a teratomas ováricos en mujeres
jóvenes, sin embargo, entre el 20-40% de pacientes son niños en los
que la incidencia paraneoplásica es mucho menor.
EPIDEMIOLOGÍA AC
ANTI-NMDAR

•De las encefalopatías inmunomediadas en niños:

• AC anti NMDA-R es en general la causa más frecuente

• California Encephalitis Project: NMDA-R: > a cualquier causa viral
• Estudio UK multicéntrico: NMDA-R: 4% del total de encefalitis
• 2°en frecuencia de las encefalitis inmunomediadas(1°ADEM)

•Pacientes con encefalitis anti NMDA-R: 40% son <18 años

ETIOLOGÍA
La encefalitis puede ocurrir como resultado de una infección
primaria del SNC, o bien, por un proceso autoinmune desencadenado
por una infección, vacuna o neoplasia oculta.

La más frecuente en la edad pediátrica es por Ac anti-NMDAr.

Esta encefalitis se caracteriza fundamentalmente por disfunción
cerebral debida a desbalance de NT excitatorios e inhibitorios y no
por inflamación o necrosis del parénquima cerebral como elemento
principal, como ocurre en las encefalitis infecciosas y algunas
autoinmunes como la ADEM.
ETIOPATOGENIA
Respuesta inmune contra proteínas neuronales involucradas en
• Transmisión sináptica
• Plasticidad
• Excitabilidad neuronal

Distintos grupos:
1. Ac contra proteínas de superficie celular
2. Trastornos células T associados a Ac contra Ag intracelulares
3. Ac contra proteínas sinápticas intracelulares
4. Asociados a otros desordenes autoinmunes
 En niños:
ETIOPATOGENIA
• Anti NMDA-R por lejos el más frecuente
• Paraneoplásico: infrecuente (teratoma
ovárico)

1. Ac contra epítopes extracelulares de canales iónicos, receptores y otras

proteínas
• Ac patogénicos: afectación reversible de fx sináptica y neuronal, escasa muerte celular.
• Asociación a patología tumoral es variable. Mejor pronóstico. Ej: NMDA

2. Ac contra Ag intracelulares
• Respuesta mediada por cel T (Ac no directamente patogénicos): muerte neuronal irreversible.
• Clásicos paraneoplásicos. Mal pronóstico. Ej: anti Hu

3. Ac contra proteínas sinápticas intracelulares (ej GAD65)

 “Intermedio”. No claro si involucra respuesta celular T y/o efecto funcional de anticuerpos.

4. Otras formas de encefalitis autoinmune (ej. ADEM, cerebritis lúpica)

• Sin identificación precisa de antígenos
ENCEFALITIS
AUTOINMUNE EN NIÑOS
CUADROS CLÍNICOS
Revisiones encefalitis autoinmune incluyen cuadros con AC identificados y
otros con fuerte sospecha de ser inmunomediados pero mecanismo no claro
1. Encefalitis anti receptor NMDA*
2. Encefalitis límbicas*
3. Encefalopatía Hashimoto
4. Encefalitis Rasmussen
5. Otras encefalitis asociadas a epilepsia o status*
6. Opsoclonus–mioclonus
7. Hipoventilación central tardía con disfunción hipotalámica
 ENCEFALITIS:
(contexto infeccioso –febril)
CUADRO CLÍNICO 1. Alteración del estado mental
2. Convulsiones
3. Déficit neurológicos focales

La mayoría no tienden a presentarse con un síndrome definido y son

indistinguibles de las encefalitis virales.
Descripción clásica:
 Síndrome subagudo (días a semanas).
 Signos iniciales o prodrómicos: variables en tiempo y características. Período de 2 a
4 semanas.
 Alteración de memoria de forma precoz (nuevos eventos).
 Disminución de conciencia progresiva, fluctuante.
 Irritabilidad, confusión, agresividad, lenguaje incoherente.

 Manifestaciones variadas: psiquiátricas, trastornos del movimiento, convulsiones,

cerebelitis.
CUADRO CLÍNICO
 Alteraciones psiquiátricas: NMDAr, AMPAr, GABA-Br.
 Frecuentes y tempranas.
 Pueden fluctuar rápidamente.
 Psicosis, agresividad, desinhibición sexual, compulsiones, euforia, miedo,
agitación, alucinaciones visuales.
 Adultos presentan más psicosis. Niños mayor regresión conductual y de
dificultades en el habla.
 Movimientos anormales: NMDAr, Glyr, GAD65
 EN NMDAr se ve principalmente en niños.
 Distonías, coreoatetosis, discinesias bucolinguales.
 Descoordinación, atraxia.
 Trastornos del ciclo sueño-vigilia: NMDA
 Insomnio o hipersomnia, en la fase inicial.
CUADRO CLÍNICO
 Crisis convulsivas: NMDA, GABA A/B, GAD65
 Posterior o simultáneamente aparecen crisis epilépticas, principalmente focales.
 Comunes y pueden ser lo inicial.
 Respuesta escasa a FAE y buena a inmunoterapia.
 Generalmente asociadas a enfermedad activa (improbable su persistencia).
 En algunos casos incluso status epiléptico. Más característico de GABA A y
GABA B, pero más probable NMDA.

 Trastornos autonómicos: NMDA

 HTA, fiebre, incontinencia urinaria y trastornos del ritmo cardíaco. Menos
frecuente en niños, pero son complicaciones graves.
CUADRO CLÍNICO
ENCEFALITIS ANTI
NMDAR
• Pródromo infeccioso: fiebre, cefalea, síntomas virales.
• Trastornos conductuales y psiquiátricos (en días a semanas)
• Manifestaciones neurológicas: alteración de conciencia,
convulsiones, disquinesias, movimientos coreoatetósicos,
inestabilidad respiratoria/autonómica.

• En niños más frecuente: comportamiento anormal, convulsiones,

trastornos del movimiento.
Agitación, agresión, cambios de humor y personalidad.
Cambios en el habla: disminuida, mutismo, ecolalia, perseveración.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
1. Estudio de Ac
2. EEG
3. Neuroimagen: RNM
4. Screening de cáncer
Otros:
 Citoquímico LCR
 Bandas oligoclonales en suero y LCR
 Complementos para diagnóstico diferencial (infeccioso y otros según clínica).
AUTO ANTICUERPOS
• Disponibilidad limitada en nuestro medio.
• Más “disponibles”: NMDAR, LGI1, Caspr2, AMPAR (SubUGluR1, GluR2),
GABA-B-R, GAD65, Amphiphysin, Ac “onconeuronales” convencionales
intracelulares.

• En contexto clínico correcto, estos Ac pueden ser diagnósticos, pero su

interpretación puede ser compleja.

• AC NMDA
• S y E en LCR (suero: > FN y FP) (IgG)
• Tratamiento guiado por clínica. Título Ac no sirve (sin correlación con
enfermedad); podría tener utilidad en identificar recaídas.
EXÁMENES
EEG: Anormal en un 90%.
 Utilidad: crisis sub clínicas. Entrega pronóstico (si EEG normal, es mejor).
 Enlentecimiento generalizado.
 NMDAr: Enlentecimiento generalizado: Actividad delta en regiones
temporales.
 NMDAr: Actividad delta rítmica generalizada con actividad rápida
superpuesta (delta brush), en 30% de adultos.
 Actividad epileptiforme de predominio frontal o frontotemporal.

LCR:
 Pleocitosis leve
 60% bandas oligoclonales o índice IgG elevado.
 NMDAr 94% alterado. Pleocitosis linfocítica. Menos frecuente
proteinorraquia, bandas oligoclonales.
NEUROIMAGEN
RM:
 Suele ser normal o aumento de señal (T2), especialmente en lóbulo
temporal medial.
 No distingue de causas infecciosas.
 RNM normal no descarta encefalitis autoinmune.

PET o SPECT:
 Cambios hipo o hipermetabólicos en diversas áreas, principalmente en
lóbulos frontales o temporales.
SCREENING DE CANCER
• Tumor subyacente
• Teratoma ovárico
• Mujeres >18 años: 56%, <18 años: 30%
• Niñas < 14 años: 9%(RNM de abdomen y pelvis en niñas)
• Teratoma testicular
• Raro en adultos, no reportado en niños
HERRAMIENTAS
DIAGNÓSTICAS
• Sospecha clínica
• Exámenes de apoyo
• Citoquímico y bandas oligoclonales en LCR
• EEG
• RNM

• Exámenes confirmatorios: Auto Ac en suero y LCR

• Respuesta a inmunoterapia
• Descarte de diagnóstico diferencial
• Siempre descartar causa viral! (VHS 1 y 2, VHH 6 y 7, VVZ, VEB)
 si hay sospecha tratar empíricamente con aciclovir.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Objetivo: eliminar los anticuerpos
basados en la patogenia de la
enfermedad.
Primera línea:
 Inmunoglobulina intravenosa
 Corticoesteroides
 Plasmaféresis

La respuesta efectiva a estas terapias

son evidentes en las primeras 4
semanas desde iniciado el tratamiento.
TRATAMIENTO
Los casos refractarios pueden
ser tratados:
 Anticuerpos monoclonales contra
CD20 (rituximab).
 Inmunosupresores como
ciclofosfamida.
 En ocasiones tratamiento de
mantención con ciclofosfamida,
azatioprina, micofenolato.
TRATAMIENTO
Manejo sintomático de manifestaciones agudas
Agitación psicomotriz: puede responder a quetiapina en dosis de 25
mg/día (más 300 mg/día) o BZD.
Insomnio:
Movimientos anormales: antiparkinsonianos (trihexifenidilo 5
mg/día, hasta 15 mg/día); BZD a dosis bajas; relajantes musculares
como baclofeno (10 mg/día, máximo 30 mg/día).
PRONÓSTICO
• Evolución favorable, globalmente 75 a 80% tiene mejoría sustancial
o completa.
• Secuelas: epilepsia, trastornos motores, cognitivos y del aprendizaje,
alteraciones del sueño.
• Recaídas hasta en un 20% (meses e incluso años después)
• Mortalidad aproximada del 4%.
 ENCEFALITIS
Dra. Javiera Larroulet
Residente 2do año
Psiquiatría infantil y de la
AUTOINMUNE adolescencia
Rotación Neurología infantil
USACH HFBC