METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN Y

ANÁLISIS DE INCIDENTES, ACCIDENTES DE

TRABAJO
Objetivo general del contenido técnico en seguridad y salud en el
trabajo.

Brindar herramientas técnicas y metodológicas que favorezcan la

investigación y análisis de los incidentes, accidentes y enfermedades
laborales, que conlleven a prevenir la ocurrencia de nuevos eventos en
el lugar de trabajo

Objetivo general del cuidado.

Potencializar habilidades del cuidado, para generar hábitos que promuevan

la preservación y conservación de la vida
“Poder prever, prevenir y controlar el riesgo de autodestrucción de
la especie humana y aprovechar la oportunidad para crear el
proceso de autopercepción de especie requiere de la definición de
un nuevo paradigma, de un nuevo orden ético”.
Bárcena F. (2003

¿Cuándo piensa en una investigación, que se

imagina?
Generalmente cuando uno piensa en una investigación, se imagina
a estos personajes que recopilan datos e información necesaria
para encontrar una verdad o buscar responsables de hechos que
originaron un problema. Más allá de establecer hipótesis y
enfocarse en resolver casos particulares, investigamos porque
desconocemos algo y necesitamos aportar algún tipo de solución
al respecto
Si una persona quiere conocer sus orígenes
deberá indagar sobre sus antepasados. Si
alguien tiene la necesidad de mejorar su
negocio, tendrá que investigar qué hace la
competencia. Y si tenemos un examen
deberemos estudiar y, por lo tanto, investigar
una materia.
 Repensando lo sucedido

Piense en un accidente o evento que le haya ocurrido, ya sea

en el hogar, en la calle, en un centro comercial, etc.
 De acuerdo a lo anterior, responda los siguientes
interrogantes

¿Por qué se ha producido el accidente o evento?

 
_______________ _______________ ___________________
 
¿Las posibilidades de que vuelva a ocurrir, existen? Fundamente su respuesta
___________________________________________________________
___________________________________________________ 
 
¿Cuáles acciones se pueden llevar a cabo para que no le vuelva a ocurrir?
______________________________________________________________
________________________________________________________
 Analizar todas las situaciones Analizar todas las situaciones
alrededor de un evento, basándome alrededor de un evento, basándome
en los hechos. en mis creencias
El ejercicio anterior, muestra un análisis que puede hacer parte
de nuestra cotidianidad, donde la intención es evitar que nos
vuelva a ocurrir el suceso en particular; no indagar en busca de
responsables ya que este dato no contribuye desde el ámbito
preventivo
 “La escucha es, sin lugar a dudas, la competencia más importante en la
comunicación humana. En rigor, todo proceso comunicacional descansa en
ella. Y ello, en primer lugar, por cuanto la escucha es lo que valida el habla.
El habla sólo logra ser efectiva cuando produce en el otro la escucha que el
orador espera”.
Echeverría, R. (2005).

¿Qué información se debe tener en cuenta, al momento de

investigar los accidentes y enfermedades laborales?
La prevención de los accidentes y de las enfermedades
laborales, se basa en el conocimiento de las causas que
los producen y esto requiere que los accidentes y las
enfermedades se notifiquen y se investiguen. En este
sentido, la investigación de accidentes y enfermedades,
responde a una necesidad social y también legal
La investigación y análisis del accidente es una técnica de
seguridad reactiva que se realiza después de que ocurren los
eventos. Pero las medidas de prevención y control que surjan de
dichas investigaciones deben tener un enfoque proactivo
Investigación y el análisis de los accidentes y la enfermedad laboral
tienen toda la justificación desde los aspectos

Legal

Epidemiológica

Ética

La investigación de las enfermedades laborales y accidentes de trabajo,

hace parte de las acciones del mejoramiento continuo del SG-SST
 Contexto histórico de los incidentes y accidentes de
trabajo

Los accidentes aparecen desde tiempos antiguos, en especial desde las

épocas primitivas cuando el hombre comienza a utilizar instrumentos de
trabajo para la caza y la agricultura. La caída de un árbol, el ataque de una
fiera eran considerados accidentes; de igual forma la enfermedad era
atribuida a fuerzas extrañas o a una especie de castigo de los dioses .
 Contexto histórico de la Enfermedad Laboral

 Distribución de la enfermedad laboral ARL Sura por tipo de patología, 2000 –

2014
Tipo de patología No. %
Músculo esqueléticas 13479 85,44
Enfermedad del oído 981 6,03
Sistema respiratorio 327 2,05
Piel 314 2,00
Traumas y
164 1,01
envenenamientos
Otros osteomuscular 150 1,00
Otras infecciones 111 0,70
Trastornos mentales y del
100 0,64
comportamiento
Tuberculosis 53 0,33
Enfermedades del sistema
41 0,25
nervioso
 ¿Qué es un accidente de trabajo?

todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión

del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte.
 ¿Qué es un incidente de trabajo?

Ejemplos

Casi caigo el piso esta La caja de madera cayo

resbaloso desde el tercer piso y paso
cerca de la cabeza del
trabajador, pero no lo
golpeo
¿Qué es un accidente grave?

Aquel que trae como consecuencia una

lesión tal como una amputación de
cualquier segmento corporal
 ¿Qué es una Enfermedad Laboral?

De acuerdo con la Ley 1562 de 2012, es la contraída como

resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la
actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto
obligado a trabajar.
 Resolución 1401 (Mayo 14 de 2007)

“Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual

conlleva mejorar la calidad de vida de los trabajadores
y la productividad de las empresas”
 Obligaciones de los aportantes

 Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo.

 Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince

(15) días siguientes a su ocurrencia

 Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y

accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos
establecidos en la Resolución 1401 de 2007

 Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva

 Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para

implementar las medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de
evitar la ocurrencia de eventos similares.
 Obligaciones de las Administradora de Riesgos
Laborales

 Proporcionar asesoría a sus afiliados

 Desarrollar e implementar una metodología para la investigación de los

incidentes y accidentes de trabajo

 Remitir, para aprobación de la Dirección General de Riesgos

Profesionales del Ministerio de la Protección Social, los formatos de
investigación de incidentes y accidentes de trabajo

 Suministrar a los aportantes el formato de investigación de incidentes y

accidentes de trabajo.

 Analizar las investigaciones de los accidentes de trabajo remitidas por

los aportantes, profundizar o complementar.
 Marco legal vigente más relevante para la
investigación de enfermedad laboral

Decreto 1477 de Decreto 1072 del 26 Resolución 2851

2014 ministerio de de mayo de 2015 del del 18 de julio de
trabajo Ministerio de Trabajo 2015

Decreto 1072 del 26

Ley 1562 de 2012
Decreto 1530 de de mayo de 2015
de la Presidencia de
agosto de 1996 del Ministerio de
la República
Trabajo
Investigación de incidentes y accidentes laborales

Quién, Qué, Cuándo, Dónde, Porqué y Cómo

 Acciones iniciales, antes de la investigación
Una investigación efectiva logra varias cosas:
POLÍTICAS
• Tome el control en el lugar de los hechos.

• Tipo de
• Busque incidentes/accidentes
la atención a investigar
de primeros auxilios y responsables.
y solicite ayuda de
• Describir el acontecimiento.
emergencia.
• Oportunidad en la notificación.
• Identificar las causas
• Equipo inmediatas y básicas.
Investigador.
• Evaluación del riesgo y prioridades de intervención.
• Determinar los peligros
• Identifique y riesgos.
las fuentes que originaron el evento
• Que hacer durante y después de un evento.
• Desarrollar controles.
• Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas.
• Recursos disponibles.
• Identificar tendencias
• Determine de accidentalidad.
el potencial de pérdida.
• Promover y motivar
• Notifique la prevención
a quien de riesgos
corresponda.
 Miembros

¿Qué se ¿Quién se
investiga? investiga?

Jefe inmediato

Un representante del Comité Paritario

Encargado de seguridad y salud en el

trabajo
 ¿Qué se realiza después de investigar?

¿Qué herramientas debe utilizar el

Características
• Tipo de lesión.
• Agente de la lesión.
• Mecanismo del accidente.
• Causas del accidente o incidente.
• Compromiso de adopción de
medidas de intervención.
investigador?
• Cámara fotográfica.
• Cinta de aislamiento del área.
• Libreta de apuntes.
• Bolígrafo o lápiz.
• Linterna.
• Grabadora. (opcional)
• Metro.
• Elementos de protección.
 Proceso de investigación

 Recoger información
 ¿Quién?
 Cuando y donde
 Consecuencias o pérdidas
 ¿Que lo originó?
 ¿Cómo ocurrió?
 Actividades relacionadas con el accidente
 Aspectos no usuales
 ¿El accidente ocurrió durante la operación normal?
 Proceso de investigación

 ¿Se conocía el peligro? (matriz de identificación de peligros)

 La organización del trabajo
 Mantenimiento y Limpieza
 Entrenamiento y / o experiencia
 Influencia del estilo de liderazgo
 Materiales y Equipos
 Equipo de Protección Personal
 Otras condiciones
Recoger evidencias y analizar los hechos

Posición Papeles
( position) (papers)

Método de las 4 “p”

Gente Partes
(people) (parts)
 “En la práctica de las 4p

 En grupos realice la siguiente actividad

 Observen el video https://www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc

 Realizar la recolección de la información y consignar los datos en el

formato tomando como base, el caso presentado en el video
anteriormente visto.

 Socialice
Incluir las 4P dentro del análisis de los accidentes de
trabajo permite tener mayores herramientas para la
descripción detallada de las condiciones en las que se
presenta el accidente y las condiciones que favorecieron su
aparición.
 
 “Cuidar de la vida es quizás la acción mínima fundamental de un
conglomerado humano. Es algo que no solo se relaciona con la reacción
instintiva de protegerse en forma individual o de grupo ante un agente
externo que amenace a la persona o al conjunto, sino que se trata de una
acción consciente, concertada y premeditada, con hondas bases
filosóficas”.
Vásquez ML. (2006)

¿Cómo realizo el análisis de los accidentes y

enfermedades laborales?  
A la hora de realizar un análisis de accidente o de una
enfermedad laboral, debemos partir de la idea que pocas veces,
son originados por una sola causa. La multiplicidad de causas
vinculadas en el tiempo nos debe advertir de la necesidad de
tener una visión pluricausal del accidente y de la enfermedad
laboral.
 Las teorías y modelos sobre los accidentes

o Crear una imagen mental de la secuencia del evento

o Permitir la identificación de causas inmediatas o factor causal

o Verificar que todos los datos importantes estén presentes.

o Identificar acciones remediales.

 PLANEACIÓN
• Parta de la información que contiene el formato de
investigación.
• Reúna las evidencias y analice los hechos (4 “P”)
• Analice las causas (modelo de causalidad, lluvia de ideas,
espina de pescado, árbol causal)
• Planee las soluciones

HACER
Ejecute las soluciones (acciones correctivas y
preventivas)
 VERIFICAR
Verifique la efectividad de las soluciones
(comparar indicadores antes y después)

ACTUAR
Defina los estándares de seguridad y haga
seguimiento al comportamiento.
 Modelo de causalidad de pérdidas “El efecto dominó”

Programas estándares Contacto con

• Factores Actos • Personas
• No implementados energía o
personales subestandares • Propiedad
• Inadecuados sustancias
• Factores de • Proceso
• incumplidos
trabajo Condiciones • Ambienre
incorrectos subestandares inesperados
 Análisis de las causas de los accidentes

Causas inmediatas: son las circunstancias que se presentaron antes

del contacto. Se les denomina con frecuencia actos inseguros o
condiciones peligrosas.
 Cronología del evento

6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos
en la mañana - Lluvias en la tarde)

6: 45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3

instaladores y se requieren 4 instaladores. En la Reunión El Sr José próximo
a jubilarse y que ya no estaba en la operación de campo se ofrece a ayudar, ya
lo había realizado antes.

7:00 am Alistan el equipo

7:15 am Salen dos vehículos a instalar

7:15 Am Salen dos vehículos a instalar

 Cronología del evento

8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP

permanecen en el vehículo.

8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma

8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material

8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje.

8:42 am El Sr. José que estaba instalando al lado izquierdo cae de una
altura de 10mts.

8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene

 Diagrama del evento

Trabajador cae
al piso
golpeándose en
múltiples partes
y fallece en el
acto

Una lluvia de ideas para cada uno de los

momentos dentro del esquema ayuda a
identificar las causas inmediatas
Las flechas señalan las causas inmediatas para los cuales se debe
identificar la causa básica o raíz.
Diseño esquemático del árbol causas
(se sugiere el árbol de los 5
¿por qué?)
Diagrama de Espina de Pescado
 Pasos metodológicos

PASOPASO
2: 1:

 Haga PASO 3: con los MATERIALES (materias primas, etc.),

lo mismo
 Pregúntese si hay cuestiones de PERSONAL
los EQUIPOS (máquinas, que
(Recursos Humanos) herramientas,
contribuyan etc.)
al y los
▼ Una vez que
INSTRUCTIVOS ha completado el análisis de espina de
problema. DE TRABAJO (forma habitual de llevar
adelantepescado,
una marque
tarea), con un círculo aquellasy causas
MANTENIMIENTO MEDIO
AMBIENTE. básicas que elunoEquipo de mejora puede resolver y
 Si existe, Cada de estos
pregúntese ¿por qué? temas constituirán las “6
manejar.
espinas principales” de nuestro diagrama.
 Desmenuce el problema en trozos, cada vez más
▼ Establezca
 ¿Existen cuestiones prioridades;
vinculadas para los
hacerlo, pregúntese que
pequeños de manera de podercon MATERIALES
identificar las
lacuál
afectancausas de ellas producirá realmente una mejora
prestación
básicas.de un servicio, etc.?
diferencial.
 ¿Hay
 cuestiones
Escriba susvinculadas
respuestascon losdiagrama
en el EQUIPOS?

 ¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO.

Planes de acción para intervenir las causas

Descripción de acción
El plan de la actividad realizada
debe contemplar:

 Que el plan se esté cumpliendo en las fechas

Áreaprogramadas
y responsable (s) de desarrollar el plan

 Que el Sistema de gestión para la seguridad y

Fecha
saludenen
queelsetrabajo
ejecutará
estéelajustado
plan a controlar las
causas que originaron el evento.

 Quepara
Fecha el seguimiento
eventos por causasdel plan no se repitan en
similares
los sitios donde se implementó el plan de acción.

Responsable del seguimiento del plan

 Redacción del informe de investigación.

 La descripción del evento incluya las acciones que participaron en el

evento (precontacto, contacto y poscontacto).

 Las ideas y los razonamientos se encuentren bien desarrollados y

fundamentados en hechos.

 Se encuentren claramente diferenciados los síntomas (actos y condiciones

subestándares)

 Los hechos comprobados estén claramente diferenciados de las

suposiciones.

 Se defina un plan de acción con responsables y fechas.

 Todos los espacios en blanco se encuentren llenos.

 Analizando accidentes

 https://www.youtube.com/watch?v=87uFhD9Hhoc, realicen el análisis

metodológico, teniendo en cuenta: cronología del evento, secuencia,
lluvia de ideas, factores causales, caracterización.

 Investigar el accidente ocurrido en el campo Dina de la empresa

Ecopetrol, siguiendo el método de la espina de pescado.
 Generar los planes de acción que consideren van enfocados al control de
las causas que llevaron a la ocurrencia del accidente
Permitir a las personas realizar el reconocimiento del paso a
paso requerido para realizar un análisis de la investigación
del accidente, le dará la oportunidad de identificar claramente
las causas que dieron origen al evento y generar planes de
acción efectivos para el control de las causas que lo
originaron
“El cuidado es un proceso intersubjetivo y simétrico, en el cual
ambos, quien es cuidado y su cuidador, establecen una relación
de doble vía que parte del reconocimiento del otro como ser
humano pero diferente”.
Enfermería de la
Universidad de Caldas (2000).

¿Cuál es el beneficio que tiene para mí y para mi equipo

de trabajo que la empresa realice las investigaciones y
análisis de los accidentes de trabajo y de las enfermedades
laborales?
La investigación y análisis del accidente y la enfermedad laboral es
una técnica de seguridad reactiva que se realiza después de que
ocurren los eventos; pero las medidas de prevención y control que
surjan de esta investigación deben tener un enfoque proactivo:
controlar situaciones similares en otros puestos de trabajo y generar
las medidas administrativas y de gestión para que otro tipo de
sucesos no se desencadenen.
La investigación de enfermedades laborales, no tiene por objeto cuestionar la
enfermedad calificada, sino establecer si existen medidas preventivas
adecuadas que permitan evitar nuevos casos; por tanto, será importante
abordarla con criterios objetivos y descriptivos, evitando en todo momento
realizar juicios de valor y asignar responsabilidades.

 
 La diferencia entre Investigación y análisis?
 
 
Se investiga para encontrar ___________________
 
Se analiza para corregir ___________________

Se recomienda la creación de grupos interdisciplinarios

tanto para las investigaciones como para los análisis de
accidentes y de las enfermedades, en los que todos sus
miembros cuenten con las competencias para desarrollar
prácticas exhaustivas y correctas de los hechos acaecidos.
 Compartir para el beneficio de todos

 Deforma individual,
Finalmente como cada trabajador
grupo – estudiante,
establecen 4 medidaspiensa
queen las
experiencias positivasa y mejorar
contribuyan las que debería
los mejorar,
procesosfrente
de a los
procesos de investigación y análisis que haya tenido. Las
investigación y análisis de accidentes de trabajo y
experiencias las registra en los espacios que a continuación se
de enfermedad laboral, que beneficien a todos los
destinan
integrantes de la organización
 Seguidamente, se conforman grupos de 4 integrantes, donde
realizarán un dialogo de saberes y comparten las experiencias
identificadas en el ítem anterior.
Compartir experiencias, contribuyen a enriquecer nuestros conocimientos
propios y del colectivo, favoreciendo así el cuidado del otro.
 “Un entorno de trabajo saludable, es un lugar donde
todos trabajan unidos para alcanzar un visión conjunta de
salud y bienestar”.
OMS. Contextualización, Prácticas y Literatura de Apoyo (2010).

¿La investigación de accidentes, incidentes y enfermedades

laborales, impacta positivamente los contextos de mi vida?
Conocer las causas que favorecen la ocurrencia de eventos
le permite a la empresa y a las personas en general,
estructurar o crear acciones encaminadas a prevenir su
repetición, con esto queremos decir que la investigación va
más allá del contexto laboral, que incluye también otros
contextos como el familiar y el social
Eventos con consecuencias negativas podemos tener en cualquier
contexto de nuestra vida; no se limita al campo laboral. Es por esto que
conocer como investigar lo ocurrido es un punto de partida que nos
permite evaluarnos, conocer que estamos haciendo mal o que por
desconocimiento propio hemos dejado de hacer, pero lo más importante
es que es un punto de partida para generar aprendizaje en nosotros
mismos y en quienes nos rodean
 Que nos sirva de lección

 2 Integrantes del equipo documentaran una lección aprendida de

cualquier evento ocurrido en algunas de sus empresas; los otros
2 integrantes de la misma manera, documentaran una alerta de
seguridad.

 Al finalizar cada equipo deberá exponer al grupo, el impacto e

importancia que tiene la documentación de los aprendizajes
adquiridos después de un evento y explicar cómo esto aporta a la
sostenibilidad de las personas y la empresa.
La alerta de seguridad y la lección aprendida, son herramientas de
comunicación que favorecen el cuidado de quienes nos rodean y de
lo que nos rodea, ya que brindan estrategias para la prevención de
eventos por causas similares y sirven como una herramienta de
gestión del conocimiento la cual puede ser compartida con todos
aquellos que tengan exposición a los mismos peligros.
 
 Betancourt F, Canney P. (sf). Investigación y análisis de accidentes e
incidentes de trabajo. ARL SURA. Medellín (Colombia).
 http://www.arlsura.com/index.php?option=com_content&view=article&id=85
4:resolucion-no-1401
.
 Ministerio de trabajo. (2015). Decreto 1072. Reglamento del sector Trabajo.
Recuperado de: www.legismovil.com
 Ministerio de trabajo. (2014). Decreto 1447. Por el cual se expide la tabla de
enfermedades laborales. Recuperado de: file:///D:/Mis
%20Documentos/Downloads/decreto_1477_del_5_de_agosto_de_2014.pdf