MANEJO CLÍNICO DE LA IRAG

PRESUNTAMENTE CAUSADA
POR EL NUEVO CORONAVIRUS
(2019-nCoV)
DR WILLIAMS ORTIZ
ESP. TERAPIA INTENSIVA.
ASUNCION, MARZO DE 2020
 • Detección y clasificación de los pacientes con
IRA graves
• Tratamiento sintomático y seguimiento
PRESENTACI tempranos
ON • Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
hipoxémica y el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA)
DETECCIÓN Y CLASIFICACIÓN DE
LOS PACIENTES CON IRA GRAVES
 NEUMONÍA GRAVE:

Adolescentes o adultos con fiebre o sospecha de infección respiratoria junto con uno de los
signos siguientes:

• FR >30 respiraciones/min
• Dificultad respiratoria grave
• SpO2 <90% en aire ambiente
 SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA

• Inicio:
síntomas respiratorios de nueva aparición o agravamiento de los preexistentes en la
semana siguiente a la aparición del cuadro clínico.
• Imagen torácica (Rx-TAC-Ecografía):
Opacidades bilaterales no atribuibles completamente a derrames, atelectasia
pulmonar/lobular o nódulos.
• Origen del edema:
Insuficiencia respiratoria no atribuible completamente a una insuficiencia cardíaca
o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación objetiva (p. ej., ecocardiograma)
para descartar edema hidrostático si no hay factores de riesgo.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y
SEGUIMIENTO TEMPRANO
1 . A D M I N I S T R A R I N M E D I ATA M E N T E O X I G E N O T E R A P I A
S U P L E M E N TA R I A A L O S PA C I E N T E S C O N I R A G R AV E Y S I G N O S D E
D I F I C U LTA D R E S P I R ATO R I A , H I P O X E M I A O C H O Q U E :

I N I C I A R L A O X I G E N O T E R A P I A A R A Z Ó N D E 5 L / M I N Y A J U S TA R E L
F L U J O H A S TA A L C A N Z A R :

SPO2 ≥ 90% EN MUJERES NO EMBARAZADAS

SPO2 ≥92%-95 % EN EMBARAZADAS.
2 . A D M I N I S T R A R L Í Q U I D O S C O N P R U D E N C I A A L O S PA C I E N T E S C O N
I R A G R AV E C U A N D O N O H AYA I N D I C I O S D E C H O Q U E :

H AY Q U E P R O C E D E R C O N C A U T E L A A L A D M I N I S T R A R L Í Q U I D O S
I N T R AV E N O S O S A PA C I E N T E S C O N I R A G R AV E , P O R Q U E L A
R E A N I M A C I Ó N C O N L A A D M I N I S T R A C I Ó N I N T E N S I VA D E L Í Q U I D O S
PUEDE EMPEORAR LA OXIGENACIÓN, ESPECIALMENTE EN LUGARES
D O N D E H AY D I S P O N I B I L I D A D L I M I TA D A D E V E N T I L A C I Ó N M E C Á N I C A .
 3 . A D M I N I S T R A R U N T R ATA M I E N TO E M P Í R I C O C O N
A N T I M I C R O B I A N O S PA R A T R ATA R TO D O S L O S PAT Ó G E N O S Q U E
P U E D E N C A U S A R I R A G R AV E :

A U N Q U E S E S O S P E C H E Q U E E L PA C I E N T E P U E D A T E N E R U N A
I N F E C C I Ó N P O R E L N C O V, A D M I N I S T R A R E L T R ATA M I E N TO E M P Í R I C O
CON ANTIMICROBIANOS QUE SE CONSIDEREN ADECUADOS EN UN
P L A Z O D E U N A H O R A T R A S D E T E C TA R S E L A S E P S I S .
4 . N O A D M I N I S T R A R S I S T E M Á T I C A M E N T E C O RT I C O E S T E R O I D E S
E N E L T R ATA M I E N TO D E L A N E U M O N Í A V Í R I C A N I D E L S D R A A L
M A R G E N D E L O S E N S AY O S C L Í N I C O S , A M E N O S Q U E E S T É N
INDICADOS POR OTRA RAZÓN:
5 . S U P E RV I S A R E S T R E C H A M E N T E A L O S PA C I E N T E S C O N I R A
G R AV E PA R A D E T E R M I N A R S I P R E S E N TA N S I G N O S D E D E T E R I O R O
C L Í N I C O , C O M O I N S U F I C I E N C I A R E S P I R ATO R I A Q U E E M P E O R A
R Á P I D A M E N T E Y S E P S I S , Y A D M I N I S T R A R D E I N M E D I ATO
I N T E RV E N C I O N E S D E A P O Y O :

L A A D M I N I S T R A C I Ó N O P O RT U N A D E T R ATA M I E N TO S S I N TO M Á T I C O S
E F I C A C E S Y S E G U R O S E S L A P I E D R A A N G U L A R D E L T R ATA M I E N TO D E
L O S PA C I E N T E S Q U E P R E S E N TA N M A N I F E S TA C I O N E S G R AV E S
D E B I D A S A L A I N F E C C I Ó N P O R 2 0 1 9 - N C O V.
6. CONOCER LAS AFECCIONES COMÓRBIDAS DEL PACIENTE A FIN DE
AJUSTAR EL MANEJO DE LA FASE CRÍTICA DE LA ENFERMEDAD Y
VALORAR EL PRONÓSTICO.

7. COMUNICARSE PRONTO CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA:

Durante la gestión de los cuidados intensivos de pacientes con IRA grave, determinar qué
tratamientos prolongados deberían continuarse y qué tratamientos deberían interrumpirse
temporalmente.
Comunicarse de forma proactiva con los pacientes y sus familias y ofrecer apoyo e
información sobre el pronóstico. Comprender los valores y preferencias del paciente con
respecto a las intervenciones para mantenerle en vida.
 TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOXÉMICA Y EL SÍNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
 SABER RECONOCER LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA
GRAVE EN LOS PACIENTES CON DISNEA QUE NO RESPONDAN A LA
OXIGENOTERAPIA CONVENCIONAL:

Incluso cuando se administra oxígeno a flujos altos con una mascarilla equipada con bolsa
reservorio (de 10 a 15 l/min, el mínimo que suele ser necesario para mantener inflada la
bolsa; FiO2 = 0,60- 0,95), es posible que los pacientes sigan presentando hipoxemia o un
mayor trabajo respiratorio. La insuficiencia respiratoria hipoxémica en el SDRA suele
deberse a un cortocircuito o desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión
intrapulmonar, y acostumbra requerir ventilación mecánica.
J I N E T A L . M I L I TA RY M E D I C A L R E S E A R C H ( 2 0 2 0 ) 7 : 4
Intensive Care Med (2012) 38:1573–1582
 TERAPIAS NO
RECOMENDADAS
Aunque la dispersión del aire exhalado durante la terapia de oxígeno nasal de alto flujo y
la ventilación no invasiva a través de diferentes interfaces están restringidas, siempre que
haya una buena adaptación de la interfaz de la máscara, no todos los hospitales de todo el
mundo tienen acceso a tales interfaces o suficiente equipo de protección personal de
calidad suficientemente alta (es decir, considerados respiradores de partículas con prueba
de ajuste, N95 o equivalente, o mayor nivel de protección) para procedimientos de
generación de aerosoles, y varios hospitales no tiene una sala de aislamiento de presión
negativa.
LA FISIOPATOLOGÍA FUNDAMENTAL DE
LA NEUMONÍA VIRAL GRAVE ES EL
SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA (SDRA).

La ventilación no invasiva no se recomienda

para pacientes con infecciones virales
complicadas por neumonía porque, aunque la
ventilación no invasiva mejora
temporalmente la oxigenación y reduce el
trabajo de respiración en estos pacientes, este
método no cambia necesariamente el curso
natural de la enfermedad.
LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DEBE SER
REALIZADA POR UN PROFESIONAL
EXPERIMENTADO QUE HAYA RECIBIDO LA
DEBIDA FORMACIÓN Y APLIQUE LAS
PRECAUCIONES PERTINENTES PARA EVITAR LA
TRANSMISIÓN AÉREA DE PATÓGENOS.

Los pacientes que presenten SDRA, sobre todo las

personas obesas y las embarazadas, pueden sufrir una
desaturación rápida durante la intubación.
Es conveniente preoxigenar con FiO2 al 100% durante
cinco minutos utilizando una mascarilla reservorio, una
mascarilla reservorio con válvula.
La secuencia rápida de intubación es adecuada si se ha
llevado a cabo una evaluación de las vías respiratorias para
comprobar la ausencia de signos de intubación difícil
RECOMENDACIONES QUE SE APLICAN A
LOS ADULTOS CON SDRA TRATADOS
MEDIANTE VENTILACIÓN MECÁNICA
Utilice volúmenes corrientes más
bajos para la ventilación mecánica
(de 4 a 8 ml/kg de peso corporal
previsto) y presiones inspiratorias
más bajas (presión plateu <30 cm
H2O)

Esta es una recomendación firme formulada en unas

directrices clínicas para pacientes con SDRA y se propone
para pacientes con insuficiencia respiratoria por sepsis que
no cumplen los criterios del SDRA.
El volumen corriente inicial es de 6 ml/kg de peso corporal previsto, se puede aumentar
hasta 8 ml/kg de peso corporal previsto si se observan efectos secundarios no deseados (por
ejemplo: asincronía, pH <7,15).
La hipercapnia es aceptable si se alcanza el objetivo de pH de entre 7,30 y 7,45.
 • SEDACION

• Puede ser necesaria la sedación

profunda para controlar el patrón
respiratorio y alcanzar los volúmenes
corrientes deseados(RASS -4/-5).
 PRESION DE DISTENSION

La presión de distensión (presión

meseta-PEEP) puede predecir con más
exactitud la mayor mortalidad en el
SDRA que las presiones estables o los
volúmenes corrientes elevados,
todavía no se han realizado ensayos
controlados con asignación aleatoria
de las estrategias de ventilación sobre
la presión de distensión.
 • Utilice la modalidad que más conoce y que se
sincronice mejor con el paciente, limitando siempre
los volúmenes, monitorizando las presiones.
VOLUMEN

VS • Monitorizar Pmax, Pplateu, Driver pressure??,

Autopeep, VM, EtCO2 si se dispone.
PRESIÓN ?
• Valores superiores a 10lts de VM corregido expresan
gravedad en la evolución del paciente.
 DECUBITO PRONO

EN LOS PACIENTES CON SDRA DE

GRAVEDAD, SE RECOMIENDA LA
VENTILACIÓN MECÁNICA EN DECÚBITO
PRONO DURANTE MÁS DE 12 HORAS AL
DÍA.

La ventilación mecánica en decúbito prono está

muy recomendada en los niños y los adultos con
SDRA de gravedad, pero para llevarla a cabo sin
riesgos se requiere un número suficiente de
profesionales experimentados.
EN LOS PACIENTES CON SDRA QUE
NO PRESENTEN HIPOPERFUSIÓN
TISULAR, LA ESTRATEGIA DE
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
DEBE SER PRUDENTE

Se trata de una recomendación firme de las

directrices cuyo efecto principal es reducir
la duración de la ventilación mecánica.
 E N L O S PA C I EN TES C O N S D R A D E M O D ER A D O A
G R AV E , S E R E C O M I EN D A U N A P R E SI Ó N P O S I TI VA
TE LES PI R ATO R I A ( P EEP ) M Á S EL EVA D A .

Para ajustar la PEEP se debe tener en cuenta la

relación entre las ventajas (reducción del
atelectraumatismo y mejora del reclutamiento
alveolar) y los riesgos (sobredistensión al final de
la inspiración que cause lesiones pulmonares y
una mayor resistencia vascular pulmonar).
 E N L O S PA C I EN TES C O N S D R A D E M O D ER A D O A
G R AV E , S E R E C O M I EN D A U N A P R E SI Ó N P O S I TI VA
TE LES PI R ATO R I A ( P EEP ) M Á S EL EVA D A .

Se ha propuesto llevar a cabo una vigilancia de los

pacientes para detectar a los que responden a la
aplicación inicial de una PEEP más elevada o de
un protocolo distinto para las maniobras de
reclutamiento e interrumpirlo en los que no
muestren mejoría.
En los pacientes con SDRA de moderado a grave (PaO2/FiO2 <150), no se debe
utilizar de forma sistemática el bloqueo neuromuscular mediante infusión continua

Un ensayo se observó que esta estrategia mejoraba la supervivencia de los pacientes con
SDRA (PaO2/FiO2 < 150) sin ocasionarles una debilidad significativa;43 sin embargo, en
un ensayo más amplio realizado recientemente en el que se utilizó una estrategia de
bloqueo neuromuscular con PEEP elevada no se observaron mejoras en la supervivencia
con respecto a una estrategia de sedación ligera sin bloqueo neuromuscular.
Se puede valorar un bloqueo neuromuscular
continuo en los pacientes con SDRA en
determinadas situaciones:

Asincronía paciente-ventilador a pesar de la

sedación, hasta el punto de que no se puede
limitar el volumen corriente de forma fiable, o
hipoxemia o hipercapnia que no mejoran con el
tratamiento.
En los lugares donde se cuente con profesionales
que puedan realizar una circulación
extracorpórea, se debe considerar
la derivación a estos servicios de pacientes que
presenten hipoxemia que no mejora con la
ventilación mecánica aplicada
para proteger los pulmones.
DESRRECLUTAMIENTO Y AEROLIZACION

• No se debe desconectar al paciente del

respirador para evitar una pérdida de
PEEP y que presente atelectasia.

• Cierre la cánula endotraqueal cuando

necesite desconectar al paciente (por
ejemplo, si se cambia a un respirador
para traslado).
• No se recomienda el uso rutinario de
humidificación activa por la
condensación que suele presentar y
exposición de fluidos con alta carga
vírica.
Utilice filtros HME en la Y del paciente, en lo
posible con sistemas de apertura para
realización de medicación broncodilatadora
en caso que sea necesario.
• Utilice circuitos cerrados con
posibilidad de medicación en la
misma, a fin de evitar la desconexión
del paciente.
• Coloque un filtro EPA al final de la
rama exhalatoria, principalmente en
aquellos equipos que no cuenten con
sistema de purificación de aire.
• Evite las nebulizaciónes por el riesgo de
aerolizacion.

De ser necesarios los broncodilatadores,

realizarlos por sistemas de MIDI
MUCHAS
GRACIAS