HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica es un documento

privado, obligatorio y sometido a  
reserva, en el
cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los
actos
médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que
interviene en
su atención.
 CARACTERÍSTICAS

• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

• Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

• Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación

de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas a un usuario.

• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que

se necesita.

• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
 ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica:

1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud

El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y

exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo
en todo caso, mantenerse la reserva legal.

RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir
de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del
prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.
Un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.
 COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICO
Es El conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga
de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado
manejo de la
historia clínica.

FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS.

A) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y

velar porque estas se cumplan.
B) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de
los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
C) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así
como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
D) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento
del archivo de Historias Clínicas.
 Historia Clínica Electrónica:
Es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud del paciente, que se encuentra
contenido n sistemas de información y aplicaciones de software con capacidad de comunicarse,
intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de la información refrendada con firma
digital del profesional tratante.

CONTENIDO.
La Historia Clínica Electrónica deberá contener los datos clínicos relevantes de la persona de forma
ciaré, completa y estandarizada con los más altos niveles de confidencialidad.

La información suministrada en la Historia Clínica Electrónica no podrá ser modificada sin que quede
registrada la modificación de que se trate, aun en el caso de que ella tuviera por objeto subsanar un
error.

En caso de ser necesaria la corrección de una información de Historia Clínica

Electrónica, se agregará el nuevo dato con la fecha, hora, nombre e
identificación de quien hizo la corrección,: sin suprimir lo corregido y haciendo
referencia al error que subsana.
 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

HOJA DE INGRESO:

• Datos de identificación del paciente

• Datos de identificación de la persona legalmente
responsible que solicita el ingreso
• Firma del paciente o su representante legal,
Nombres y apellidos, sello y firma del médico que
indica el internamiento u hospitalización
ANAMNESIS:

• Fecha y hora de la atención

• Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones
biológicas
• Antecedentes personales generales, antecedentes
familiares
EXAMEN CLÍNICO:

• Examen general
• Examen regional: cabeza, cuello, tórax y
pulmones, mamas, aparato cardiovascular,
abdomen, aparato genito urinario, sistema
nervioso
• Es de responsabilidad médica
GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

• Nombre y apellido del paciente

• Registro de signos vitales
DIAGNÓSTICO:

• Diagnóstico (s) presuntivo (s) o Diagnóstico (s)

definitivo (s) del paciente en el momento de la
admisión
TRATAMIENTO MÉDICO (ORDENES MÉDICAS):

• Fecha y hora
• Indicaciones terapéuticas prescritas, dieta cuidados de
enfermería que sean necesarios, medicamentos, dosis,
frecuencia y vía de administración
• Exámenes de laboratorio auxiliares, pruebas
especiales, interconsultas, procedimientos médicos o
quirurgicos
• Nombre y apellido, sello y firma del médico
EVOLUCIONES:

• Registro médico en donde describen situación

actual del paciente, signos vitales, si se hace algún
procedimiento en especial, las recomendaciones

FORMAS DE LABORATORIO Y MEDICAMENTOS:

• Solicitud de medicamentos y laboratorios
INFORME DX POR IMAGENES:

• Informe de resultados de imagenologia

FORMATO DE PATOLOGIA:

• Informe de los hallazgos y el dx

FORMATO DE INTERCONSULTAS:

• Motivo de interconsulta y el informe de interconsulta

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

• En el caso de tratamientos especiales, que puedan

afectar psíquica o físicamente al paciente, debe
realizarse y registrarse el consentimiento
informado, para la cual se utiliza un formato cuyo
contenido es:
 Se exeptúa de lo dispuesto en situaciones de
emergencia
 Conformidad firmada en forma voluntaria por el
paciente o su representante legal, consignando
nombres, apellidos y N° de cédula
 Nombres y apellidos, firma, sello y número de
colegiatura del profesional responsible de la atención
NOTAS DE ENFERMERÍA:

• Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma

en que el paciente ingresó y una breve descripción de la
condición del paciente, funciones vitales
• Evolución en el transcurso de la hospitalización
• Deberá anotarse en forma descriptiva
HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS:

• Nombre del medicamento, dosis vía administración

medicamento
• Nombre y apellido del paciente, N° de Historía Clínica
• Además el plan de cuidado para el paciente
• Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y N° de
colegiatura. Datos de identificación del paciente, datos de
identificación de la persona legalmente responsible que
solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante
legal. Nombres y apellidos, N° de colegiatura, sello y firma
del médico que indica la hospitalización
HOJA DE BALANCE HIDRO – ELECTROLITICO

• Fecha, peso
• Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total
del día
• Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y
número del registro
EPICRISIS:

• Debe ser preparado por el médico al egreso del

paciente
• Debe resumir el cuadro clínico que presentó el
paciente en la atención recibida