RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DEL RECTO

• Cuando no pueden garantizarse márgenes distales adecuados con la resección anterior baja o el
estado funcional del paciente obliga a prescindir de una técnica que preserve el esfínter, debe
realizarse una resección abdominoperineal.

• El colon sigmoide distal, recto y ano deben removerse a través de una técnica combinada
abdominal y perineal.

• Se requiere una colostomía terminal permanente.

 RESECCIÓ N DE COLON O RECTO APOYADA CON
LAPAROSCOPIA

• Se llevan a cabo resecciones curativas para cáncer de colon o recto con técnicas apoyadas en la
laparoscopia.

• Las resecciones laparoscópicas han mostrado que mejoran la recuperación posoperatoria con
menos dolor, recuperación funcional del intestino más rápida y duración más breve de la
hospitalización

• La técnica laparoscópica se diferencia de la cirugía abierta sólo en la vía de acceso, ya que la

resección oncológica es la misma que se realiza con la cirugía abierta.
ESCISIÓN LOCAL
En pacientes cuidadosamente seleccionados, puede realizarse la escisión de grosor total como

Esta técnica de resección debe limitarse a

Terapia definitiva de tumores pequeños, bien
diferenciados, superficiales, con lesiones
polipoides móviles, márgenes mayores de 1
cm, de la pared rectal que contiene el tumor.
lesiones T1 seleccionadas porque la sobrevida
de pacientes con operaciones radicales de
salvamento para la recurrencia después de
escisiones locales T2 y más profundas puede
ser mucho más pobre cuando se la compara
con la operación radical inicial.
• Los ganglios linfáticos no deben muestrearse o tratarse por escisión local y el éxito se basa en
la adherencia estricta a los criterios que predicen una baja probabilidad de diseminación
linfática. Incluso se ha reportado que los tumores T1 se asocian con una probabilidad de 7 a
14% de metástasis ganglionar.

• La microcirugía endoscópica transanal (MET) es una técnica de invasión mínima para la

resección local de tumores rectales, más conveniente en las lesiones rectales proximales. Los
mismos criterios se aplican a pacientes para escisiones locales convencionales o MET.
PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS

Los cánceres rectales irresecables pueden paliarse con fulguración (electrocoagulación) o fotocoagulación con
láser.

Desafortunadamente, el alivio de los síntomas de sangrado, tenesmo y fugas mucosas en pacientes con estas
lesiones avanzadas es menor que el previsto.

Puede realizarse una colostomía derivativa en los cánceres rectales obstructivos que no pueden resecarse.

El crecimiento tumoral causa la oclusión de la endoférula en 6 a 9 meses

Pero su uso puede prolongarse con el empleo de la fotocoagulación con láser.

RADIOTERAPIA

La respuesta clínica completa es tan alta

La estrategia de tratamiento
La radioterapia externa adyuvante, como 30% después del tratamiento
preoperatorio (terapia neoadyuvante)
administrada junto con la quimioterapia neoadyuvante; sin embargo, la mayoría
es más efectiva que el tratamiento
como una radiación sensibilizante, ha de estos pacientes tendrá todavía una
posoperatorio para mejorar el control
demostrado que reduce el riesgo de enfermedad detectable patológicamente
local, la preservación del esfínter y
falla local después de una resección y entonces la respuesta clínica completa
reducir la toxicidad relacionada con el
quirúrgica curativa. no elimina la necesidad de resección
tratamiento.
quirúrgica
La radiación no se usa en cáncer del colon.

La radioterapia intraoperatoria en el momento de la

resección curativa es un método prometedor de
reducción del riesgo de recurrencia local entre
pacientes con un cáncer rectal recurrente o localmente
avanzado.
 TERAPIA ADYUVANTE
La quimioterapia y la radioterapia han sido estudiadas en forma extensa como adyuvantes de la resección
curativa del cáncer de intestino grueso

Algunos pacientes en etapas II y III de

cáncer rectal han mejorado en su
Los pacientes con lesiones en etapa I
Las estrategias son diferentes para el control local y en la sobrevida con la
en cualquiera de los dos sitios no se
cáncer de colon y el de recto. terapia con quimiorradiación
benefician con la terapia adyuvante.
neoadyuvante combinada, seguida por
quimioterapia adyuvante posoperatoria.
• Los pacientes con cáncer de colon en etapa III se benefician con la quimioterapia adyuvante.
Los regímenes actuales incluyen 5-fluorouracilo intravenoso o capecitabina oral en
combinación con oxaliplatino como terapia de primera línea
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
 OBSTRUCCIÓN

• El cáncer obstructivo de colon derecho o izquierdo se trata mediante la resección

inmediata en pacientes con buen riesgo.
PERFORACIÓN
Anastomosis

Suele retrasarse basados en el grado de contaminación y en la salud del intestino.

Si la contaminación es grave o la salud intestinal está comprometida, el extremo proximal se exterioriza como una
colostomía (o ileostomía) y el extremo distal se exterioriza o se cierra.

Se realizan anastomosis secundarias después que la inflamación se controla

De manera alternativa, la anastomosis puede realizarse y “cubrirse” con un asa de ileostomía desfuncionalizada.

El cierre de un asa de ileostomía es un procedimiento más simple y menos mórbido que la reexploración y cierre de un
estoma final.
EXTENSIÓN DIRECTA

• Cuando el carcinoma de colon se ha diseminado por contigüidad a vísceras adyacentes como

el intestino delgado, bazo, riñón, útero, próstata o vejiga urinaria, la víscera comprometida o
una porción de ella debe resecarse en bloque con el colon.
 • La etapa clinicopatológica de la enfermedad es la
determinante más importante de sobrevida.
• En general, los resultados del tratamiento quirúrgico son
mejores para el cáncer de colon que para el rectal, y por lo
PRONÓ STICO quelos cánceres rectales bajos tienen un pronóstico
• La clasificación de Dukes se introdujo décadas atrás, pero
fue reemplazada
• Sistema TNM, desarrollado por el American Joint
Committee for Cancer
el agrupamiento por etapas junto con la clasificación histórica de Dukes correspondiente. Los
datos clínicos se usan para determinar la M, y la información clínica y patológica se incluye en la
valoración de la T y de la N.
 La terapia adyuvante,
Sin embargo, en los
en particular con
Las tasas de pacientes
alguno de los agentes
sobrevida difieren de seleccionados con
más nuevos, junto con Hasta 20% de los
manera considerable metástasis en quienes
técnicas quirúrgicas pacientes tiene La tasa de mortalidad
en las diferentes la enfermedad
mejoradas han metástasis hepáticas u operatoria es de 1 a
series; las tasas metastásica fue
logrado tasas de otras metástasis 4%.
actuariales son más resecada por
sobrevida a 5 años de distantes.
grandes que las tasas completo, debe
40 a 80% en la
de sobrevida cruda. realizarse la
enfermedad en etapa
operación curativa.
III.
 La tasa de mortalidad
operatoria es de 1 a 4%

Sin embargo, en los

pacientes seleccionados
con metástasis en
Hasta 20% de los quienes la enfermedad
pacientes tiene metastásica fue resecada
metástasis hepáticas u por completo, debe
otras metástasis realizarse la operación
distantes curativa
• El pronóstico se modifica por complicaciones como la obstrucción o la perforación.
Las características histológicas:
• incluye El grado de diferenciación tumoral
• Células tumorales intravasculares o células malignas en el espacio perineural también tienen
una relación con el pronóstico
 Las técnicas de ultraestadificación:
• incluyen La inmunohistoquímica para marcadores como la
citoqueratina
• La reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa
para ACE, con el fin de ver la evidencia de micrometástasis dentro
de los ganglios linfáticos regionales o análisis de subgrupos
genotípicos
 La falta de heterocigosidad en el cromosoma 18q es predictiva de un
resultado pobre.

Otros marcadores de pronóstico pobre incluyen la pérdida de

heterocigosidad en el cromosoma 17p y 8q, y una mutación en el gen
BAX.

Factores pronósticos favorables incluyen la presencia de inestabilidad en

el microsatélite en los genes de la familia reparadora de errores y la
expresión incrementada del inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina
de la proteína p-21
El seguimiento después de la resección curativa del cáncer de
intestino grueso es controversial.

Hay datos que apoyan el punto de vista de que una

colonoscopia periódica para detectar y resecar adenomas
después de la polipectomía colonoscópica previene el cáncer
subsecuente, y de que la colonoscopia a tres años es tan
benéfica como una colonoscopia a uno y tres años después de
la remoción completa de un adenoma índice.

Otros objetivos del seguimiento son el diagnóstico del cáncer

recurrente o del cáncer metastásico.

Los programas de seguimiento incluyen un recuento completo

de sangre, pruebas funcionales hepáticas, valores de ACE
séricos, radiografías y estudios de CT además de la
colonoscopia.
Las recurrencias locales
pueden ser resecadas, a El pronóstico de pacientes
veces en combinación con con recurrencia local es
radioterapia intraoperatoria pobre en general.

Tasas de sobrevida a cinco Si se sospecha de un cáncer

años de 25 a 35% después recurrente sobre la base de
de terapia multimodal, la valores de ACE séricos
que incluye aumentados, se puede
quimiorradiación localizar de manera
preoperatoria y resección habitual mediante estudios
quirúrgica con radioterapia o rastreos con CT, MRI o
intraoperatoria, han sido PET.
reportadas para el cáncer
rectal recurrente.
• Tasas de sobrevida a cinco años de 25 a 35% después de terapia multimodal, la que incluye
quimiorradiación preoperatoria y resección quirúrgica con radioterapia intraoperatoria, han
sido reportadas para el cáncer rectal recurrente.

• El pronóstico de pacientes con recurrencia local es pobre en general.

• Si se sospecha de un cáncer recurrente sobre la base de valores de ACE séricos aumentados, se

puede localizar de manera habitual mediante estudios o rastreos con CT, MRI o PET.