OMERULOPATÍAS – PARTE I

CLÍNICA MÉDICA III

Luis Manuel Sullón Bast
¿QUÉ SON LAS GLOMERULOPATÍAS?

Grupo de enfermedades que se

caracterizan por una pérdida de integridad
de la membrana de filtración glomerular,
con la aparición de elementos formes y
macromoléculas en la orina, junto con un
deterioro variable de la capacidad
depurativa del riñón
Mecanismos de lesión
glomerular
GLOMERULONEFRITIS POR LESIONES MÍNIMAS

 Es la causa más frecuente de síndrome

nefrótico en la infancia

 Su etiología es desconocida y tampoco está

aclarada su patogenia
Alteración de los podocitos
Cuadro clínico
Cuadro clínico
Proteína disminuida Repercusión clínica

Albúmina Edema, hiperlipidemia

IgA Inmunodeficiencia

Complemento Déficti en la opsonización bacteriana

Sistema hemostático Trombosis arteriales y venosas

Eritropoyetina Anemia

 Su presentación como síndrome nefrótico viene respaldada por un edema generalizado que
suele ser intenso y de instauración abrupta
Diagnóstico de laboratorio

Analítica
 Proteinuria >3,5 g/día y que puede ser masiva
 Hipoproteinemia e hipoalbuminemia
 Hiperlipemia
 Microhematuria (10-15% de los casos)

Anatomía patológica
ME, fusión completa de podocitos en un paciente
 Microscopía óptica  Normal con enfermedad de cambios mínimos

 Inmufluorescencia  Negativa
 Microscopía electrónica  Fusión completa y difusa de los pies de los podocitos
Tratamiento y pronóstico

 Glucocorticoides: (inducen remisión en 90% de los casos infantiles)

Dosis inicial (adultos) 1mg/kg/día (máx 80 mg/día) o 2 mg/kg/día interdiario (máx

120 mg/día)

Dosis inicial (niños) 60 mg/m2/día

 Se recomienda mantener esta dosis inicial durante 3-4 semanas y reducirla a lo largo
de 5-6 meses
Tratamiento y pronóstico

 En caso de recaedores frecuentes (>2-3 recaídas por año)

Ciclo de ciclofosfamida 2 mg/kg/día VO x 8 semanas

Anticalcineurínicos:
¿Fracaso? - Ciclosporina
- Tacrolimus

Rituximab Efectivo en caso de fracaso a todos los tratamientos

anteriores

 El pronóstico es excelente, el principal problema resulta de las complicaciones derivadas del

tratamiento
GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA
FOCAL
 Se caracteriza por cicatrices segmentarias
que abarcan algunos de los glomérulos

 Signos clínicos se manifiestan como

resultado de una proteinuria significativa

 En la actualidad comprende hasta 1/3 de los

casos de síndrome nefrótico en adultos
Etiopatogenia
Causas genéticas Causas primarias (idiopáticas) Causas secundarias

Mutación de NPHS1/nefrina Hiperfiltración

Cicatrización de procesos glomerulares

Mutación de NPHS2/podocina previos (vasculitis, NIgA, nefropatía
Debidas a factores circulantes que membranosa, preeclampsia)
aumentan la permeabilidad del capilar
glomerular a las proteínas
Mutación de TRPC6/conductos de Formas colapsantes (HIV, HBV,
cationes parvovirus)

Mutación de ACTN4/actinina
Fármacos y tóxicos (heroína, litio,
pamidronato)
Mutación del gen supresor del tumor
de Wilms
Cuadro clínico en causas secundarias
 La manifestación habitual es el síndrome nefrótico
completo

 Una minoría de casos cursa con proteinuria no

nefrótica

 65% de los casos presentan hematuria microscópica,

la hematuria macroscópica es rara

 30-50% presentan HTA

 20-30% cursan con insuficiencia renal

Cuadro clínico en causas secundarias

 Es característica la ausencia de síndrome nefrótico

 Pueden cursar con proteinuria no nefrótica aislada o

proteinuria en rango nefrótico

 Proteinuria de progresión característicamente lenta

Puede existir proteinuria masiva (10-

NOTA 15 g/24h) y no apreciarse síndrome
nefrótico
Diagnóstico
 La biopsia renal es el estudio de elección para establecer el diagnóstico de
glomerulosclerosis segmentaria focal

Fig 2. GFS colapsante

Fig 1. Esclerosis en mitad superior (Plata-metenamina x400)
(Tricrómico de Masson x400)
 Tratamiento y pronóstico
- IECA/ARA-II
 Proteinuria no nefrótica
- Control adecuado de la PA
(Tto conservador)

Formas Primarias
Glucocorticoides en dosis:

 1 mg/kg/día (máx 80
 Síndrome nefrótico completo mg/día)
(Primera línea)
 2 mg/kg/día en días alternos
(máx 120 mg/día)

 20-30% de los casos consiguen una remisión completa con glucocorticoides durante 8 semanas, no se recomienda su
uso por más de 2-3 meses
Tratamiento y pronóstico
Formas Primarias
 Síndrome nefrótico completo (Segunda línea)

 Anticalcineurínicos Se recomienda mantenerlos por periodos de

- Ciclosporina (4-5 mg/kg/día) 1-2 años, con reducción muy lenta

- Tacrolimus (0,05-0,1 mg/kg/día)

 Prednisona a dosis bajas (0,5 mg/kg en días alternos)

Formas Genéticas
 El diagnóstico de mutaciones genéticas es decisivo, ya que estos casos no responden a
los tratamientos inmunodepresores
Tratamiento y pronóstico

Formas secundarias
 Responden bien al tratamiento general no inmunodepresor de las
glomerulonefritis

 Entre sus objetivos está reducir la proteinuria a niveles razonables (<1 g/día)

 Tratamiento inadecuado

Progreso hacia insuficiencia renal terminal a los  Anomalía genética de base

5-20 años
 GSF primaria que no responde al tto inmudepresor
NEFROPATÍA POR IgA
- Es la glomerulonefritis primaria más frecuente
- Frecuencia máxima entre los 20 y 40 años
- Afecta predominantemente a varones
- Etiología desconocida
- Lesión renal por depósito de inmunocomplejos en el
mesangio glomerular, los cuales contienen principalmente
IgA1

RESULTADO  ↑ síntesis de matriz mesangial

 Proliferación de células mesangiales
S
Cuadro clínico

 Hematuria macroscópica recurrente o hematuria microscópica asintomática

persistente

 Suele desarrollarse proteinuria en las últimas etapas de la enfermedad

 Algunos pacientes manifiestan insuficiencia renal aguda

Hematuria sobreviene a las 24-48 horas de una

Frecuente infección de vías respiratorias altas
Diagnóstico

Única prueba específica para confirmar

Biopsia renal el diagnóstico

Tinción dominante o codominante con

IgA, se observa principalmente patrón
mesangial, aspecto en “arbusto”

INMUNOFLUORESCENCIA
Tratamiento y pronóstico

Tratamiento conservador  IECA Efecto

(en función a la PA) antiproteinúrico
 ARA-II

Proteinuria Supervivencia renal a los 15 años

<0.5 – 1 g/día estable Curso habitualmente benigno
1- 3 g/día 50%
>3 g/día <30%

Nota: algunos estudios sugieren un efecto favorable de los glucocorticoides

durante 6 meses
HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA

 Enfermedad autosómica dominante

 También llamada enfermedad por adelgazamiento

de la membrana basal

 Prevalencia estimada entre el 5-9%

 Se caracteriza por hematuria persistente o recurrente

que no suele acompañarse de proteinuria,
hipertensión, hipofunción renal ni enfermedad
extrarrenal

 Por lo general se manifiesta durante la infancia

Características clínicas

Hematuria Característico, suele descubrirse de forma incidental en análisis de

microscópica orina de rutina

Hematuria macroscópica y dolor Pueden estar precedidos por infección de vías respiratorias altas y
en flanco simular GN postestreptocócica o NIgA

Se ha descrito en casos que fueron sobreanticoagulados con

Lesión renal aguda
warfarina (p.ej., INR 3.6)

Otras manifestaciones  Proteinuria mínima a moderada por lo general <1,5 g/ día

renales
 Hipertensión arterial
Diagnóstico

- Positivos de hematuria
 Antecedentes familiares
- Negativos de insuficiencia renal

Sólo cuando sea necesario, los antecedentes

 Biopsia renal familiares tienen gran valor diagnóstico por sí solos
Hallazgos en la biopsia renal
Tratamiento y pronóstico
Para la macrohematuria, el dolor en el flanco y la
proteinuria con o sin HTA
Importante
El pronóstico a largo plazo es
excelente y en la mayoría de los
casos no se requiere tratamiento
 IECA
 ARA-II
Vigilar presencia de hipercalciuria e
hiperurocosuria
+
 Hidratación abundante y continuada
 Dietas hiposódicas y pobres en purinas
 Ciclos de diuréticos tiazídicos o de alopurinol
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE
PROGRESIVA
 Se caracteriza por el desarrollo rápido de
una insuficiencia renal intensa

 Formación de semilunas en un elevado

porcentaje de glomérulos

 Sin tratamiento la muerte por insuficiencia

renal se presenta en semanas o meses

Biopsia renal (tinción con ácido periódico de Schiff)

Clínica: Signos de síndrome nefrítico con oliguria Semiluna celular (flechas) característica de las
intensa glomerulonefritis rápidamente progresivas en una fase
activa y aguda.
CLASIFICACIÓN Y PATOGENIA
GNRP TIPO I GNRP TIPO II GNRP TIPO III
(Por anticuerpos anti-MBG) (Por inmunocomplejos) (Inmunonegativa o pauciinmune)

GN postinfecciosa

Síndrome de Goodpasture Idiopática con ANCA positivos

Nefritis lúpica

Púrpura de Schönlein-Henoch
Granulomatosis de Wegener

Nefropatía IgA
Forma exclusivamente renal

Poliangitis microscópica
Otras

 En cada tipo la enfermedad puede ser idiopática

Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo I

 Constituye alrededor del 20% de las GNRP

 Por anticuerpos anti-MBG dirigidos en contra del

colágeno tipo IV de la MBG

 En casi 50% de los casos se acompaña de

hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture)

Radiografía de tórax, muestra

¿Sin hemorragia Formas idiopáticas de
ocupación alveolar
en forma de parches en ambas bases.
pulmonar? GNRP tipo I
Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo I

 Afecta preferentemente a adultos jóvenes

 Puede ir precedida por una infección

respiratoria alta o una exposición reciente a
hidrocarburos o disolventes orgánicos volátiles

 La hemorragia pulmonar puede ser masiva o

discreta

Inmunofluorescencia para IgG en un caso de

Puede detectarse por serología
Anti-MBG síndrome de Goodpasture
Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo I
Tratamiento

Primera fase
- Recambios plasmáticos (7-14 sesiones)
- Pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona 500-100 mg IV x 3 días consecutivos)

Segunda fase
- Prednisona 1 mg/kg/día VO x 2-4 semanas y reducir a lo largo de 6 meses
- Ciclofosfamida 2 mg/kg/día VO x 3 meses

Pronóstico desfavorable, con insuficiencia renal irreversible, excepto en casos diagnosticados

precozmente o aquellos con poco porcentaje de semilunas
Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo II

 Representa el 10-20% de los casos de GNRP

 Provocada por el depósito o la formación in situ

de complejos inmunes

Dx  Por lo general es secundaria a ciertas infecciones

(estreptocócicas, estafilocócicas, endocarditis, etc.) o a una
enfermedad sistémica (LES, crioglobulinemia, etc.)

Importante realizar biopsia renal

Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo II
Tratamiento
Terapia de inicio Pulsos de metilprednisolona (1 g IV durante 3 días)

Prednisona 1 mg/kg/día VO x 4 semanas y reducción hasta suspender

en 3 meses

¿Caso grave? Tratamiento similar al de la GNRP tipo III

 En casos secundarios a alguna enfermedad sistémica el tratamiento será el de la enfermedad base

Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo III
 Comprende el 50-70% de los casos de GNRP

 Se caracteriza por la ausencia de complejos inmunes y la

presencia en suero de anticuerpos tipo ANCA

 La enfermedad predomina en personas mayores de 50 años

y es más frecuente en varones

 Suele precederse de un cuadro pseudogripal y en algunos

casos de manifestaciones sugestivas de proceso sistémico
(fiebre, artralgias o dolor abdominal)
c-ANCA
p-ANCA

Dx  Biopsia renal + detección de ANCA

Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo III

Tratamiento

Tratamiento de inducción Pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona 500-1000 mg/día

(6 meses) IV x 3 días consecutivos)

Prednisona 1 mg/kg/día VO y reducir hasta Ciclofosfamida 2 mg/kg/día VO

lograr dosis de mantenimiento +
Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo III

Tratamiento

Tratamiento de mantenimiento Dosis bajas de glucocorticoides

(18-24 meses) + Azatioprina 1-2 mg/kg/día

Ciclo de recambios En pacientes con insuficiencia renal grave o

plasmáticos hemorragia pulmonar asociada
Gromerulonefritis rápidamente progresiva tipo III

Situaciones en las que se debe evitar un tratamiento agresivo:

 Diagnóstico tardío Asegurar

 Lesiones histológicas avanzadas supervivencia con
hemodiálisis
 No recuperación de la función renal con Tto periódicas
Miscelánea
Tratamiento general de las
glomerulonefritis primarias
CUADRO DIFERENCIAL ENTRE LAS PRINCIPALES GLOMERULONEFRITIS
PRIMARIAS
GRACIAS