Relato

Paciente hombre de 68 años , con tiempo de enfermedad de 3 días, cursa con

malestar general , dolor en la cadera derecha , disnea y fiebre .

EMERGENCIA
Trastorno del sensorio
3 días antes 1 días antes
• Malestar general • Disnea
• Dolor de cadera • Fiebre
 PA: 170/80
FC: 132 lpm
ANTECEDENTES FR: 32 rpm
SatO2: 90%
• Operado de cadera (prótesis) , HTA (+) e IRA T : 38 °C

EXAMEN FÍSICO
• Sudorosa. Muslo derecho con aumento de volumen y se palpa infiltrado
Piel

CV
• No soplos cardiacos

• Disnea . Tórax simétrico

Resp p

• RHA (-). Blando, depresible. No signos peritoneales

Abd

SNC • RO: 4 , RV:4 , RM :4 . Pupilas isocóricas

G-U • Diuresis 400 cc en 24 horas

 Diagnósticos Sindrómicos
• 1. Falla multi orgánica
o SNC: trastorno del sensorio EG: 12/15
o Respiratorio: IRA
o Renal: oliguria

EMI NEVIERE, MD. PATHOPHYSIOLOGY OF SEPSIS. SECTION EDITOR: SCOTT MANAKER, MD, DEPUTY EDITOR: GERALDINE FINLAY,
MD. UPTODATE: LITERATURE REVIEW CURRENT THROUGH: MAR 2020. | THIS TOPIC LAST UPDATED: OCT 10, 2018. AVAILABLE FROM:
HTTPS://WWW.UPTODATE.COM/CONTENTS/PATHOPHYSIOLOGY-OF-SEPSIS?SEARCH=SEPSIS&TOPICREF=1657&SOURCE=SEE_LINK#H14
RAUL CARRILO ESPER , CARLOS ALBERTO PEÑA PEREZ , JESUS OJIO SOSA GARCIA .SEPSIS DE LAS BASES MOLECULARES A LA
CAMPAÑA PARA INCREMENTAR LA SUPERVIVENCIA .ACADEMIA NACION DE MEDICINA .
HTTPS://WWW.ANMM.ORG.MX/PUBLICACIONES/CANIVANM150/L31_ANM_SEPSIS.PDF?FBCLID=IWAR0SG0JBXSSM68IK5TYMVRQKPFT
P3DTPXTOOXDOOATFHPAG19-MGLFL49NK
M. AVILÉS GARCÍA*, J.C. FIGUEIRA IGLESIAS, A. AGRIFOGLIO ROTAECHE Y M. SÁNCHEZ SÁNCHEZ.
BACTERIEMIA, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO. SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA
PAZ-CARLOS III/IDIPAZ. MADRID. ESPAÑA.2018.
HTTPS://WWW.SCIENCEDIRECT.COM/SCIENCE/ARTICLE/PII/S0304541218300623
 Plan de trabajo: emergencia
• Sospecha clínica mediante la implementación de escala de qSOFA
• Pruebas analíticas: (hemograma completo, hemostasia, bioquímica y
gasometría)
• Cultivo de las muestras biológicas tomadas en los focos de sospecha
-Realizar antes del tratamiento ATB permite identificar el agente
*Sitio de sospecha: Piel/tejido blando
*Síntomas – Signos: Eritema, hinchazón, dolor, calor
*Evaluación: Drenaje de pus (cultivo)

Remi Neviere, MD. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. Section editor: Polly E Parsons, MD. Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD. UpToDate:
Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Feb 03, 2020. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis?search=sepsis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=
 RESULTADOS
ANALITICA BIOQUIMOCA AGA
Hb 13,5 g/dl (N) Na 135 mEq/l (N) pH 7,05
Leucocitos 35.000/mm3 K 4,9 mEq/l (N) PCO2 20.7 mm Hg
*(neutrófilos 85%)
plaquetas: 65.000/mm3 Cl 96 mEq/l PO2 105 mm Hg
Hemostasia: INR 1,9 (N) AG 27mEq/l FiO2: 60%
aPTT 49’’ PaO2/FiO2 175mmHg
Fibrinógeno 850 mg/dl Creatinina 2.5mg/dL
Úrea 112 mg/dl Bicarbonato 6 mEq/L

Bilirrubina total 2.8mg/dl Ácido láctico 19.7 mmol/L

Glucosa 176 mg/dl

PCR 15 mg/ dl
PCT 25 ng/ml
Diagnostico confirmatorio
• Falla multiorgánica.

• Remi Neviere, MD. Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico
Editor : Polly E Parsons, MD Subdirector:Geraldine Finlay, MD Revisión de literatura actualizada hasta: Mar 2020. Disponible
https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-p
rognosis?search=fisiopatologia%20de%20sepsis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank
=2&fbclid=IwAR1uc8esvOp6z23WCy7knfCMmCKenzPjzen2g0vPHA8AexHxmqFHBAO-oz0
• Elsa R Neira-Sanchez , Germán Málaga Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS?. Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172016000300008&fbclid=IwAR1AR3iDHKGvw6xGEC2VVGnKQoWH1XOTUkbYMw6kLlaf0wMeohy
s3mDdLbU
Fiorella Molinelli Aristondo , Alfredo Barredo Moyano .GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL RECONOCIMIENTO Y MANEJO INICIAL DE SEPSIS EN ADULTOS .
Junio2018. http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Sepsis_Version_extensa.pdf?fbclid=IwAR2jDOdU-a5p7WviqQhyWRKjqPqdpWDQt1KfyC25ecvuV6SbVqfs_PaHCig
 ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP ELEVADO

• Patogenia: se da en este caso por

AUMENTO DE ACIDOSIS LACTICA
(paciente: Ácido láctico 19.7
mmol/L )
- Paciente en riesgo de hipoperfusión
tisular en ausencia de hipotensión.
• PERDIDA DE HCO3>  puede haber
una pérdida de potasio en la orina ya
que todas las formas de acidosis
metabólica disminuyen la
reabsorción de sodio proximal.

Michael Emmet, MD, Harold Szerlip, MD. Approach to the adult with metabolic acidosis. Section Editor: Richard H Sterns MD. Deputy Editor: John P Forman, MD. UpToDate: Literature review current
through: Mar 2020. | This topic last updated: Jul 18, 2018. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-metabolic-acidosis?search=metabolic%20acidosis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1
 MANEJO ACIDOSIS
• TERAPIA CON BICARBONATO > pH<7.1 + Lesión renal aguda (aumento
de creatinina y oliguria)
*Terapia con bicarbonato puede prevenir potencialmente la necesidad de
diálisis y puede mejorar la supervivencia

Michael Wiederkehr, MD. Bicarbonate therapy in lactic acidosis. Section Editor: Richard H Sterns MD. Deputy Editor: John P Forman, MD. UpToDate: Literature review current through: Mar 2020. | This topic
last updated: Mar 30, 2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/bicarbonate-therapy-in-lactic-acidosis?search=metabolic%20acidosis&topicRef=2291&source=see_link#H25392892
 OBJETIVOS:
-PAM >=65mmHg
Manejo en emergencia -PVC 8 a 12 mmHg
-Diuresis >=0.5ml/kg/hra
SvcO2( sat venosa central)
>=70%
• Estabilizar respiración con O2 continuamente -Aclaramiento de lactato

• Terapia de reanimación inmediata simultaneo control FV

1. Reanimación de hipoperfusión (dentro de 3 primeras hrs)
Fluidos EV: NaCl 0.9% 30ml/kg
*Medir lactato inicial, está elevado (> 2 mmol/L), se debe volver a
medir dentro de las 2 a 4 h para guiar la reanimación (rpta a fluidos?)

David Caro MD. Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating room. Section Editor: Ron M Walls, MD. Deputy Editor: Jonathan Grayzel, MD. UpToDate: Literature review
current through: Mar 2020. | This topic last updated: Mar 29, 2019. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/induction-agents-for-rapid-sequence-intubation-in-adults-outside-the-operating-room?search=sepsis&topicRef=1613&source=see_link#H3259775661
 ADMINISTRACION ATB
Terapia antibiótica empírica (primera hora)
1. Identificar organismo sospechoso)
*Infección en espacio cerrado> drenar (empiema, absceso)
2. Diagnosticado > considerar ATB reciente recibido, comorbilidades, defectos inmunes (VIH), sitio sospechoso de
infección, aparato invasivo, tinción gram.

-ATB INICIAL DE AMPLIO ESPECTRO: EMPIRICO COMBINADO (EV)

a. Meropenem 500mg c/8h (EV) diluido en suero
fisiológico 100ml (perfundir en 20’)
b. Piperacilina-tazobactam: 4 + 0.5g/8h (EV) diluido en suero *48-72 horas
fisiológico 100ml (perfundir en 30’) reevaluación del
tratamiento según la
-ATB frente a gérmenes gramnegativo(tener encuentra otros posibles patógenos) evolución clínica y los
c. Vancomicina: 500mg c/6h (EV) diluido en suero resultados de los cultivos
fisiológico 100ml (perfundir en 60’) *Tratamiento de 7 a 10
días
3. Control foco séptico
1. Drenaje rápido post reanimación inicial
Gregory A Schmidt, MD, Jess Mandel, MD. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Section Editor: Polly E Parsons, MD, Daniel J Sexton, MD, Robert S Hockberger, MD.
Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD. UpToDate: Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Apr 17, 2020. Available from:
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 NO RPTA:
FALLA
TERAPIA
INICIAL (A LAS
6 HRS)

M. Avilés García*, J.C. Figueira Iglesias, A. Agrifoglio Rotaeche y M. Sánchez Sánchez. Bacteriemia, sepsis y shock séptico. Elsevier. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPAZ. Madrid. España. Medicine. 2018;12(52):3066-75
 FALLA TERAPIA INICIAL (A LAS 6 HRS)
1. VASOPRESORES (EV) : PRIMERA ELECCION
NORADRENALINA (agonista adrenérgico)
-Debe ser diluido: concentración habitual es de 4 mg en 250 ml de
 5% de agua dextrosa o solución salina al 0.9%.
*Objetivo de este fármaco debe ser mantener una PAM igual o superior a 65 mmHg
*Nivel de lactato no ha mejorado o sigue en ascenso > uso CORTICOIDES

Gregory A Schmidt, MD, Jess Mandel, MD. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Section Editor: Polly E Parsons, MD, Daniel J Sexton, MD, Robert S Hockberger, MD.
Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD. UpToDate: Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Apr 17, 2020. Available from:
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TERAPIAS ADICIONALES
TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES:
• Apropiada en pacientes con shock séptico que es refractario:
-PAS <90mmHg durante una hora post reanimación con líquidos + Administración de
vasopresores.

*Se basa en datos que sugieren que la enfermedad crítica induce un estado de insuficiencia
suprarrenal absoluta o relativa que puede contribuir al shock. 
*El propósito de administrar glucocorticoides a pacientes con sepsis es restablecer el
equilibrio del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA).

-Hidrocrotisona 200 a 300 mg /día (EV) x 5-7d

*Dosis divididas: 50 mg c/6hrs o 100 mg c/8hrs

David A Kaufman, MD. Glucocorticoid therapy in septic shock in adults. Section Editor: Polly E Parsons, MD. Deputy Editor: Geraldine Finlay, MD. UpToDate: Literature review current through: Literature
review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Jan 17, 2020. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/glucocorticoid-therapy-in-septic-shock-in-adults?search=sepsis&topicRef=1613&source=see_link#H19
 Total: 1241
614 pacientes: Hidrocortisona +
Fludrocortisona
627 pacientes: placebo

La mortalidad por todas las causas durante 90 días fue

menor entre los que recibieron hidrocortisona más
fludrocortisona que entre los que recibieron placebo.