FACULTAD DE MEDICINA

“HIPOLITO UNANUE”

ASIGNATURA: DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Caso Clínico-Radiológico 4
SEGUNDA UNIDAD: APARATO RESPIRATORIO
ANAMNESIS - FILIACIÓN:

• APELLIDOS:TFJ
• EDAD: 76 años
• SEXO: Masculino
• RAZA: Mestizo
• NATURAL: Lima
• PROCEDENCIA: Lima
• ESTADO CIVIL: Casado
• OCUPACION: Casa
• RELIGION: Católica
• ANAMNESIS: Directa
• INGRESO: Por emergencia
ENFERMEDAD ACTUAL:

• TE: 3 SEMANAS
• Inicio: Insidioso
• Curso: progresivo

• SIGNOS PRINCIPALES:
• HEMOPTISIS, DISNEA y CEFALEA.
RELATO:

Paciente refiere que hace 3 semanas tos, disnea, cefalea y hoy

presenta tos con restos sanguineos, niega nauseas y vomitos. Hace
3 dias acudio a emergencia donde se le dx faringitos aguda y tto
con penicilina + amoxicilina + ac. Clavulanico, sin presenter
mejoria, sintomas persisten. Se decide hospitalization.
 FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito Disminuido
Sed Conservado
Orina Conservado
Deposiciones Disminuido
Sueño Conservado
 ANTECEDENTES

GENERALES

Estado basal Independiente

Alimentación Balanceada
Vivienda AL COSTADO DE FABRICA DE
ETERNIT(27 AÑOS)
Crianza de animales Niega
Inmunizaciones No refiere

Desarrollo Psicomotriz Sin alteraciones

 ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS

Alergias / RAM Niega

Enfermedades Congénitas Niega
Enfermedades de la Infancia Niega
Cirugías Niega

Hospitalización Niega

Enfermedades previas Niega.

Enfermedades neumológicas EPID
Pruebas funcionales previas (Espirometria, Pletismografia, DCLO) Niega

Hábitos nocivos (drogas y tabaco) TABAQUISMO 1 CAJA

DIARIA x 2a
Alcohol Niega
EXAMEN FISICO POR REGIONES

• PA: 140/80 mmHg FC: 110 x´ FR: 24 x´ T° 36.8°C, SatO2: 96 %.

• PIEL: Conjuntivas pálidas, Tibia, hidratada, llenado capilar < 2 segundos, no
cianosis.
• SOMA: Extremidades: movilidad activa y pasiva conservada.
• LINFATICOS: No se palpan adenopatías.
• CABEZA y CUELLO: Cabeza normocéfalo, pupilas isocóricas y fotoreactivas,
cuello simétrico cilíndrico y móvil. Orofaringe congestiva.
• SISTEMA RESPIRATORIO:MV pasa disminuido en ACP, ruidos agregados en
regiónes basales.
• SISTEMA CARDIOVASCULAR: Taquicardia, no soplos. No choque de punta. Matidez
conservada en área precordial.
• ABDOMEN: No doloroso a la palpación, no masas.
• GENITOURINARIO: Puño percusión lumbar (-). puntos renoureterales (-).
• NEUROLOGICO: EG: 15/15. No signos meníngeos. No signos de focalización.
Diagnósticos Sindrómicos?
 EXÁMENES DE
CUADRO HEMATICO
LABORATORIO
• BIOQUIMICA
• Hb: 11.90 • Creatinina: 0.4
• Recuento de Leucocitos: 12.17
• FA: 77
• Recuento de linfocitos: 25.00
• Eosinofilos: 1.80 • Glucosa: 92
• Monocitos: 7.0 • Urea: 13
• Segmentados: 70.00
• TGP: 19
• Recuento de Plaquetas: 211,000
• Abastonados: 1 • TGO: 27

• BT: 0.3

• BD: 0.25
IMAGENES