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Medicina interna
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y
Prevención de EPOC, 2014: TEMAS
Diagnóstico y Evaluación
Opciones terapéuticas
Tratamiento de la EPOC estable
Tratamiento de las exacerbaciones
Manejo de comorbilidades
Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)
Updated 2014
Definición EPOC
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente
del flujo aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria
crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones a gases o partículas
nocivas.
Humo de tabaco
Bronquitis crónica
Situación socioeconómica
Envejecimiento de la Población
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico y Evaluación
DIAGNÓSTICO
Expectoración
Disnea Tos crónica
crónica
Espirometría
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Diagnóstico y Evaluación
RECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
Diagnóstico y Evaluación
Espirometría normal
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Espirometría característica del paciente con EPOC leve a
moderado
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
Evaluación de EPOC
Valorar síntomas
Evaluar el evaluación
Test de grado de limitación
EPOC(CAT)al flujo
aéreo mediante espirometría
(http://catestonline.org).
o
Evaluar el riesgo de exacerbaciones
Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)
(http://www.ccq.nl)
Evaluar comorbilidadesssess symptoms
o
Escala mMRC de Disnea
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
PUNTUACION
©©
2017
2014
Global
Global
Initiative
Initiative
forfor
Chronic
Chronic
Obstructive
Obstructive
Lung
Lung
Disease
Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Evaluación de EPOC
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
GOLD 2: Moderada 50% < FEV11 < 80% del valor de ref
GOLD 3: Grave 30% < FEV11 < 50% del valor de ref
Evaluación de EPOC
Valorar síntomas
Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)
Riesgo de exacerbaciones
Comorbilidades
Utilizar
Utilizarhistorial
historialde deexacerbaciones
exacerbacionesy ylalaespirometría.
espirometría.
Dos
Dosoomás
másexacerbaciones
exacerbacionesen enelelúltimo
últimoaño
año
ooun
unFEV1
FEV1<50% <50%del
delvalor
valordedereferencia
referenciason
son
indicadores
indicadoresde dealto
altoriesgo.
riesgo.
Una o más hospitalizaciones por exacerbación
Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se de EPOC se
considera
consideradedealto
altoriesgo.
riesgo.
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC
Enfermedades cardiovasculares
Osteoporosis
Infecciones respiratorias
Ansiedad y la depresión
Diabetes
Cáncer de pulmón
Bronquiectasias
Enfermedades cardiovasculares
Osteoporosis
Infecciones respiratorias
Ansiedad y la depresión
Diabetes
Cáncer de pulmón
Bronquiectasias
Grupo C
► La terapia inicial debe consistir en un solo broncodilatador de acción
prolongada. el LAMA evaluado fue superior al LABA en cuanto a la prevención de
la exacerbación, por lo que recomendamos iniciar el tratamiento con LAMA en
este grupo.
► Los pacientes con exacerbaciones persistentes pueden beneficiarse de la
adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada (LABA / LAMA) o de
una combinación de un agonista beta2 de acción prolongada y un corticosteroide
inhalado (LABA / ICS). Como ICS aumenta el riesgo de desarrollar neumonía en
algunos pacientes, LA MEJOR elección principal es LABA / LAMA.
En pacientes que desarrollan nuevas exacerbaciones en la
terapia con LABA / LAMA, se sugieren Escalamiento hacia
LABA / LAMA / ICS
► Recomendamos comenzar la terapia con una combinación LABA / LAMA
porque:
En estudios con los resultados informados por el paciente como el criterio de
valoración primario, las combinaciones LABA / LAMA mostraron resultados
superiores en comparación con las sustancias individuales. Si se elige un solo
broncodilatador como tratamiento inicial, se prefiere un LAMA para la prevención
de la exacerbación basado en la comparación con los LABA
LA combinación de LABA / LAMA fue superior a una combinación de LABA / ICS
para prevenir las exacerbaciones y otros resultados reportados por el paciente en
pacientes del grupo D
Los pacientes del grupo D tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía cuando
reciben tratamiento con ICS
A todos los pacientes del grupo A se les debe ofrecer
tratamiento broncodilatador basado en su efecto sobre la falta
de aire. Esto puede ser un broncodilatador de acción corta o
larga.
► LA TERAPIA INICIAL debe consistir en un
broncodilatador de acción prolongada. Los
broncodilatadores inhalados de acción prolongada
son superiores a los broncodilatadores de acción
corta.
► No hay evidencia que recomiende una clase de
broncodilatadores de acción prolongada sobre otra
para el alivio inicial de los síntomas en este grupo de
pacientes. En el paciente individual, la elección debe
depender de la percepción del paciente del alivio de
los síntomas.
► Para pacientes con disnea persistente en
monoterapia se recomienda el uso de dos
broncodilatadores.
► En pacientes con disnea severa puede considerarse
la terapia inicial con dos broncodilatadores.
► Si la adición de un segundo broncodilatador no
mejora los síntomas, sugerimos que el tratamiento
podría ser reducido de nuevo a un solo
broncodilatador.
► Es probable que los pacientes del grupo B
presenten comorbilidades que puedan contribuir a su
sintomatología e influir en su pronóstico, y estas
posibilidades deben ser investigadas.
BETA AGONISTA DE ACCION
CORTA SAMA
BETA AGONISTA DE
ACCIONLARGA LABA
ANTIMUSCARINICO DE ACCION CORTA SAMA
Broncodilatadores
Los broncodilatadores son medicamentos que aumentan el
FEV1 y / o cambian otras variables espirométricas. Actúan
alterando el tono del músculo liso de las vías respiratorias y las
mejoras en el flujo espiratorio reflejan el ensanchamiento de
las vías respiratorias en lugar de cambios en el retroceso
elástico del pulmón. Los broncodilatadores tienden a reducir la
hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercici
Opciones Terapéuticas:
Terapia Combinada
Corticoides Sistémicos
No a largo plazo
Opciones Terapéuticas:
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
Diagnóstico Diferencial
Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción bronquial.
Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente cardiovasculares,
dificultan evaluar la gravedad de la condición respiratoria.
a) Asma.
b) Fibrosis pulmonar.
c) Bronquiectasias.
d) Tuberculosis pulmonar.
e) Cardiopatías.
Pruebas adicionales
Pruebas adicionales
ABANDONO DE TABAQUISMO
Manejo de riesgos
Manejo de síntomas y exacerbaciones
Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro
de la función pulmonar a largo plazo
Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)
PREGUNTAR a todos
ADVERTIR, educar
EVALUAR voluntad
ASISTIR, ayudar
Disminuír síntomas
Reduce
Mejorar tolerancia al ejercicio
Síntomas
Mejorar el estado de salud
Manejo de exacerbaciones
Impacto Síntomas y
en la calidad Función
de vida pulmonar
EXACERBACIONES
Aceleran
Aumenta el
el deterioro
Costo
de la función económico
pulmonar
Aumentan la
mortalidad
GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental
indica falla respiratoria.
Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
Manejo de exacerbaciones:
Antibióticos
Manejo de exacerbaciones:
Opciones terapéuticas
Ventilación NO Invasiva en paciente hospitalizado por exacerbación aguda mejora:
Manejo de exacerbaciones:
Indicaciones de hospitalización
Indicaciones de hospitalización
Manejo de comorbilidades
Manejo de comorbilidades
Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el
diagnóstico
Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte
en pacientes con EPOC moderada
Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.
Diabetes y síndrome metabólico son habituales en
pacientes con EPOC y también revisten impacto en el
pronóstico
(ACOS)
– Curva de flujo - volumen normal. Véase que tiene una fase de ascenso rápido hasta
llegar al flujo espiratorio máximo o Peak-Flow, y luego un descenso más lento, pero
prácticamente en línea recta, hasta que alcanza la línea de base, momento en que señala
la FVC. El FEV1 es calculado por el propio espirómetro y si es normal suele estar en la
última parte de la línea descendente.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS ALTERACIONES DE LA
FUNCION VENTILATORIA
1PATRON NORMAL
• AUSENCIA DE ALTERACIONES ESPIROMETRICAS
• LOS VALORES NORMALES SE OBTIENEN DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES. SE EXPRESAN TANTO EN VALORES ABSOLUTOS COMO EN
PORCENTAJE DE LOS VALORES DE REFERENCIA
• E N ESPAÑA SE UTILIZAN LOS VALORES ESTABLECIDOS POR SEPAR EXTRAIDOS DE UN ESTUDIO MULTICENTRICO REALIZADO EN BARCELONA
PARA INDIVIDUOS ENTRE 6 Y 70 AÑOS.
• EN ANCIANOS, SUJETOS MUY ALTOS O MUY BAJOS, O ADOLESCENTES PUEDE OCURRIR QUE LOS VALORES DE NORMALIDAD NO SE PUEDEN
HABER EXTRAPOLADO DE LA POBLACION DE REFERENCIA (FALSOS POSITIVOS EN ANCIANOS Y FALSOS NEGATIVOS EN JOVENES). LA GUIA
GOLD PROPONE USAR LIN.
ESPIROMETRIA NORMAL
2. PATRON OBSTRUCTIVO
En la limitación ventilatoria obstructiva
característicamente existe:
• FEV1 disminuido
• PEF reducido, o normal.
• MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos.
• VC normal o ligeramente reducida
• FVC normal o ligeramente reducida.
• FEV1/FVC reducida, por debajo del 70%.
PATRON OBSTRUCTIVO
•
• CURVA FLUJO/VOLUMEN ascenso rápido de los flujos hasta alcanzar el PEF; este estará
disminuido en relación directa con el grado de obstrucción. Al
llegar a la fase no esfuerzo dependiente, la parte descendente de
la curva muestra una concavidad hacia arriba, que será tanto más
pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción
PATRON OBSTRUCTIVO
Diferencias del grado de obstrucción según SEPAR vs GOLD
CURVA DE FLUJO/VOLUMEN
Tiene una forma similar a la normal pero más picuda. Rápido
ascenso hasta llegar al PEF, que estará disminuido y un descenso en
línea recta hasta cortar el eje de volumen, marcando así la FVC.
-Capacidad Vital Forzada (CVF): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y
espiración máximas.
-Volumen Espiratorio Forzado dentro del primer segundo (VEF1)
Son elementos de apoyo diagnóstico dentro de los cuales los más utilizados son: la -Flujo espiratorio forzado del 25 y 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75)
espirometría, test de provocación con metacolina o ejercicio, y test de difusión con monóxido -Relación VEF1/CVF
de carbono. Otros examenes de uso menos frecuentes son la medición de volumenes Los valores normales de estos volúmenes son definidos operacionalmente como todos aquellos
pulmonares (ej.: pletismografía), presiones respiratorias máximas y oximetría de pulso. valores que estan por sobre el percentil 5 de la población. Estos valores dependen de variables
Es necesario que todo internista tenga adecuado conocimiento teórico básico de estos como edad, sexo y estatura además de las características raciales de la población.
examenes en especial en aquello referente a indicaciones, interpretación y analisis de los
resultados en un contexto clínico. En la población chilena se utilizan para determinar los volúmenes normales los valores de
referencia de Gutierrez y Cols (Rev. Méd Chile 1996; 124: 1295-1306), tomando en cuenta que
ESPIROMETRIA los valores fueron obtenidos en una población mayor de 5 años que vive a nivel del mar.
Examen que permite la medición de volumenes pulmonares. Es un examen barato que demora
aproximadamente 15 minutos, sin riesgos, constituyendo el procedimiento más utilizado. Los
volumenes que mide este examen son los siguientes:
Tipos de alteración espirométrica: (Sociedad Chilena de Enfermedades del Torax y tuberculosis) Existirían
cuatro tipos de patrones (ver tabla 1).
Tabla 1
CVF VEF1 VEF1/CVFFEF25-75
Restrictivo Disminuido disminuido normal Normal o disminuido
Obstructivo con CVF normal Normal disminuido disminuido Disminuido
Obstructivo con CVF disminuido Disminuido disminuido disminuido Disminuido
Obstrucción mínima Normal normal normal Disminuido
Patrón Restrictivo: son causados por:
-Enfermedades con compromiso alveolar como neumonía, atelectasia, edema pulmonar.
- Enfermedades intersticiales como neumoconiosis y edema pulmonar.
- Lesiones que ocupan espacio intratorácico como tumores, quistes y derrame pleural.
- Enfermedades neuromusculares
-Enfermedades extrapulmonares . Ej.: ascitis.
Patrón Obstructivo con CVF normal: en el caso de presentar esta alteración es necesario determinar si esta
es de origen central o bronquial. Son causas de obstrucción de vía aérea central tumores faringeos y
laringeos, cuerpo extraño, compresión extrínseca. Son causa de obstrucción bronquial el asma bronquial y
limitación crónica al flujo aéreo.
Patrón Obstructivo con CVF disminuido: son causados principalmente por patología obstructiva donde el
volumen residual este aumentado. Ej.: EPOC. También pueden ser causados por la asociación de una
patología obstructiva y una enfermedad restrictiva. En caso de presentarse esta alteración el informe de la
espirometría debe sugerir la necesidad de algún examen complementario diagnóstico.
PATRON RESTRICTIVO
Recordar: la existencia de un patrón restrictivo no permite afirmar que exista restricción, ya
que desconocemos el volumen residual (la capacidad vital puede estar reducida por aumento
del volumen residual). Para hacer un diagnóstico de enfermedad restrictiva sería necesario
utilizar otras técnicas como la pletismografía o la dilución con Helio.
PATRON MIXTO
1
Absolutas: Relativas:
Hemoptisis de causa Traqueotomía.
desconocida. Parálisis facial.
Neumotórax reciente.
Problemas bucales.
Angor inestable, IMA
Náuseas provocadas
o TEP reciente,
arritmia no por la boquilla.
controlada. Deterioro físico o
Presencia de
cognitivo.
aneurisma. Falta de
Desprendimiento de
comprensión de las
retina. maniobras a
Cirugía mayor
realizar.
reciente.
Es muy importante que siga las
siguientes instrucciones:
·No fume en las 2 horas previas a la
prueba.
·No debe hacer comidas copiosas ni tomar
sedantes ni bebidas estimulantes (café, colas, té,
bebidas energéticas…) 6-8 horas antes de la
realización de la prueba.
·Avise si tiene gripe o un catarro importante
(muchas flemas o fiebre).
·Venga con tiempo para estar en reposo
al menos 15 minutos antes de la realización de
la prueba.
Retirada de inhaladores previo a la espirometría:
Tiempo de abstinencia Tiempo de abstinencia
recomendado admisible
FARMACOS
Salbutamol – Terbutalina 6 horas 6 horas
comienzo:
(volumen extrapolado < 5% de la CVF ó 150ml).
11
Volumen extrapolado < 5% de la CVF ó 150ml (es la
velocidad con que se inicia la maniobra).
11
1. Tiene un
buen
• Ascenso rápido adherido al eje de ordenadas
comienzo:
(volumen extrapolado < 5% de la CVF ó 150ml).
11
La diferencia entre FEV1 y CVF de las dos mejores
curvas es <150ml.
Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 8
pruebas,
hasta conseguir el criterio anterior.
Escoger la curva con mayor CVF y FEV1.
Curva Flujo-Volumen: Curva Volumen-Tiempo:
· Inicio con ascenso RÁPIDO y · DISMINUYE la pendiente de la curva.
PRÓXIMO al Flujo Espiratorio Máximo
de referencia.
· Descenso CÓNCAVO.
· Finalización progresiva hasta
CERCA del punto de referencia de
Curva Flujo-Volumen: Curva Volumen-Tiempo:
· Inicio con ascenso RÁPIDO pero · NO DISMINUYE la pendiente de la
curva.
ALEJADO del Flujo Espiratorio Máximo
· Curva normal “EN MINIATURA”
de referencia.
por los volúmenes bajos
· Descenso LINEAL lejos de los
puntos de referencia.
· Finalización LEJOS del punto de 20
Curva Flujo-Volumen: Curva Volumen-Tiempo:
· Inicio con ascenso RÁPIDO pero · DISMINUYE la pendiente de la
ALEJADO del curva.
Flujo Espiratorio Máximo de referencia. · Curva obstructiva “EN
· Descenso CÓNCAVO. MINIATURA” por los volúmenes
· Finalización LEJOS del punto de bajos
21
referencia de la FVC.
Valores observados Valores de
Porcentaje
en el paciente referencia
para misma
edad-sexo- 22
IMC
PATRÓN PATRÓN PATRÓN
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
¿OBSTRUCCIÓN?
↓ N/↓ ↓
GRADO DE OBSTRUCCIÓN
(ESPIROMETRIA FORZADA
23
Un trastorno restrictivo se caracteriza por ↓ de la Capacidad Pulmonar Total (CV+VR). Es necesario evaluar volúmenes pulmonares.
: Varón, 59 años, 30 años/paquete.
CASO 1
12
: Varón, 59 años, 30 años/paquete.
CASO 1
broncodilatación.FEV1/FVC
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
(FEV1%) (OBSERVADO)
FVC (L) N ≥ 80%V. Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V. Ref.
(% Valor de Referencia)
↓ N/↓ ↓
ESTADIO I (leve): ≥ 80%
FEV1 (L) ESTADIO II (moderado): ≥ 50% - <
(% Valor de Referencia) 80% ESTADIO III (grave): ≥ 30% -
<50%
ESTADIO IV (muy grave): <30% ó <50%
+Insuf. Respiratoria Crónica
12
: Varón, 59 años, 30 años/paquete.
CASO 1
12
: Mujer, 50 años, 15 años/paquete, no
CASO 2
12
: Mujer, 50 años, 15 años/paquete, no
CASO 2
OBSTRUCTIVO
RESTRICTIVO MIXTO
broncodilatación.FEV1/FVC
(FEV1%) (OBSERVADO)
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
FVC (L) N ≥ 80%V. Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V. Ref.
(% Valor de Referencia)
↓ N/↓ ↓
ESTADIO I (leve): ≥ 80%
FEV1 (L) ESTADIO II (moderado): ≥ 50% - <
(% Valor de Referencia) 80% ESTADIO III (grave): ≥ 30% -
<50%
ESTADIO IV (muy grave): <30% ó <50%
+Insuf. Respiratoria Crónica
12
: Mujer, 50 años, 15 años/paquete, no
CASO 2
12
: Varón, 69 años, exfumador, consulta p
CASO 3
disnea de esfuerzo
desde hace unos meses. Espirometría Forza
sin broncodilatación.
12
: Varón, 69 años, exfumador, consulta p
CASO 3
disnea de esfuerzo
PATRÓN PATRÓN
OBSTRUCTIVO
RESTRICTIVO MIXTO
sin broncodilatación.
FEV1/FVC
(FEV1%) (OBSERVADO)
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
FVC (L) N ≥ 80%V. Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V. Ref.
(% Valor de Referencia)
↓ N/↓ ↓
ESTADIO I (leve): ≥ 80%
FEV1 (L) ESTADIO II (moderado): ≥ 50% - <
(% Valor de Referencia) 80% ESTADIO III (grave): ≥ 30% -
<50%
ESTADIO IV (muy grave): <30% ó <50%
+Insuf. Respiratoria Crónica
13
: Varón, 69 años, exfumador, consulta p
CASO 3
disnea de esfuerzo
desde hace unos meses. Espirometría Forza
sin broncodilatación.
PATRÓN RESTRICTIVO
Para conocer el estadiaje se
debería hacer una
pletismografía
13
consulta porque se ahoga
mientras se ducha, AP:
crepitantes inspiratorios
bibasales y roncus dispersos
espiratorios, SatO2 94%.
Espirometría Forzada sin broncodilatación.
13
se ahoga: Varón, 74 años, exfumador, IC (NYHA
CASOmientras
4 se ducha, AP: crepitantes inspiratorios bibasales y
roncus dispersos espiratorios, SatO2 94%. PATRÓN PATRÓN
OBSTRUCTIVO
RESTRICTIVO MIXTO
FEV1/FVC
↓ < 70% N/↑ ≥ 70% ↓ < 70%
(FEV1%) (OBSERVADO)
FVC (L) N ≥ 80%V. Ref. ↓ < 80% V.Ref. ↓ < 80% V. Ref.
(% Valor de Referencia)
↓ N/↓ ↓
ESTADIO I (leve): ≥ 80%
FEV1 (L) ESTADIO II (moderado): ≥ 50% - <
(% Valor de Referencia) 80% ESTADIO III (grave): ≥ 30% -
<50%
ESTADIO IV (muy grave): <30% ó <50%
+Insuf. Respiratoria Crónica
13
consulta porque se ahoga
mientras se ducha, AP:
crepitantes inspiratorios
bibasales y roncus dispersos
PATRÓN MIXTO
13
CASO 5: Varón, 52 años, no fumador.
13
CASO 5 : Varón, 52 años, no fumador.
Espirometría Artefactada:
CIERRE DE LA GLOTIS
13
: Varón, 56 años, en proceso actual de
CASO 6
incapacidad laboral
temporal por sensación disneica con correc
saturación de oxígeno.
H 56 95 173
13
: Varón, 56 años, en proceso actual de
CASO 6
incapacidad laboral
temporal por sensación disneica con correc
saturación de oxígeno.
Espirometría Artefactada:
SIMULADOR
H 56 95 173
13
41
• Repetición de la espirometría forzada tras 15 minutos de haber
administrado un agente beta2 adrenérgico (4 puffs de salbutamol)
• Se considera positiva cuando hay un aumento del FEV1 y/o FVC > 12%
con respecto al basal y un aumento >200mL en valor absoluto
Cálculo de la respuesta:
Valor postβ2 – Valor preβ2
Valor basal x 100
VOLÚMENES PULMONARES
En EPOC podemos encontrar:
- VC normal o disminuída
- VR aumentado >120% indica atrapamiento aéreo
- VR/TLC > 45% indica atrapamiento aéreo
- TLC > 120% indica hiperinsuflación