Hemorragia uterina anormal

Objetivos de la exposición
Ciclo menstrual
Hemorragia uterina anormal - HUA
Hemorragia uterina por trastornos del aparato genital
Hemorragia uterina disfuncional - HUD
Diagnóstico de la HUA
Manejo médico de la HUA
Estrógenos
puros
Hemorragia uterina anormal HUA
La hemorragia uterina anormal describe cualquier cambio
en frecuencia o duración de ciclo menstrual, en cantidad
de flujo o sangrado entre ciclos

50% corresponde a pacientes entre 40-50 años

30% a pacientes entre 20-40 años
20% a adolescentes
Prevalencia de HUA y problemas
98/1009 artículos en inglés
Prevalencia de HUA 10% a 30%
Calidad de vida por debajo del 25º percentil
Costos directos e indirectos estimados en $1000 a $12 mil
millones, respectivamente

Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work
impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health. 2007 May-
Jun;10(3):183-94.
HUA antes de la menarquia
Posibles causas cáncer, traumatismo y abuso sexual

El examen pélvico (a veces bajo anestesia) puede

encontrar hasta 54% de casos con lesiones focales del
tracto genital, y 21% de estas lesiones puede ser maligna
Causas de HUA
Embarazo y condiciones relacionadas

Medicamentos y iatrogenia

Rx con hormona tiroides

Alteraciones sistémicas (coagulopatías, hígado, riñón,

hiperPrl, SOPQ, tiroides)
Problemas genitales
Causas ginecológicas de HUA
Infecciones: cervicitis, endometritis, miometritis,
salpingitis
Neoplasias

aNs anatómicas: adenomiosis, leiomiomas, pólipos de Cx o

endometrio
Lesiones premalignas: displasia cervical, hiperplasia
endometrial
Causas ginecológicas de HUA
Lesiones malignas: Ca cervical, adenocarcinoma
endometrial, tumores ováricos productores de estrógenos
o productores de testosterona, leiomiosarcoma
Traumatismo: cuerpo extraño, abrasiones, laceraciones,
abuso o asalto sexual

Hemorragia uterina disfuncional (diagnóstico de

exclusión)
Chlamydia trachomatis en HUA
Se detectó Chlamydia trachomatis en 44 (48%) de 92
especímenes de HUA
Los macrófagos son fuertes marcadores de presencia de C.
trachomatis en endometrio
Toth M, Patton DL, Esquenazi B, Shevchuk M, Thaler H, Divon M. Association between Chlamydia
trachomatis and abnormal uterine bleeding. Am J Reprod Immunol. 2007 May;57(5):361-6.
Características clínicas
Sangrado
Anemia - Palidez
Dolor pélvico
Pérdida aguda de peso
D/C embarazo
D/C trastornos de coagulación
Diagnóstico de HUA
Excluir embarazo y otras causas iatrogénicas
Evaluar trastornos sistémicos -tiroides, hematológicos,
hepático, suprarrenal, hipófisis, hipotálamo

Irregularidades menstruales están asociadas con

hipotiroidismo (23,4%) e hipertiroidismo (21,5%)
Examen físico
Tiromegalia,  peso, edema
Sensibilidad tiroides, taquicardia,  peso
Hipertiroidismo
Moretones, ictericia, hepatomegalia
Útero grande 
Útero fijo, indurado 
Tumoración anexial 
Sensibilidad uterina o a movilización cérvix
Laboratorio
hCG-
Hemograma, plaquetas, coagulación
Pruebas hepáticas, tiempo protrombina
TSH
Prolactina
Glucosa
DHEA-S, T libre, 17-hidroxiP
Papanicolaou
Estudio cervical por infección
Estudio por imágenes - biopsia
Ultrasonografía transvaginal
Sonohisterografía con solución salina
Histeroscopia
Biopsia endometrial o LU
Estudio de HUA
Hx y examen físico

Embarazo Enf sistémica Patología genital HUD

Displasia cervical Colposcopia

Pólipos endoCx Polipectomía
Útero grande/tumor anexial US - Cirugía
Traumatismo genital Manejo y asesoría
Cervicitis o endometritis Antibióticos
Sensibilidad de biopsia endometrio
Biopsia endometrial detecta 96% de aNs endometriales,
alta sensibilidad para Ca endometrial, 81% para hiperplasia
endometrial atípica
Sensibilidad de US transvaginal
US transvaginal muestra leiomiomas, engrosamiento
endometrial o tumoraciones focales, puede no Dx pólipos
y miomas submucosos, pero sensibilidad 96% para Ca
endometrial
Grosor endometrial por US
Un grosor endometrial de 8 mm o menos es poco probable
que se asocie con patología maligna, en hemorragia
uterina premenopáusica
Getpook C, Wattanakumtornkul S. Endometrial thickness screening in premenopausal women with abnormal
uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res. 2006 Dec;32(6):588-92.
 Pólipo

Quiste

catheter

Pólipo
HSoG vs. histeroscopia
Hay concordancia entre histerosonografía 3-D e
histeroscopia, en casos de pólipos, miomas, aN
mullerianas, cáncer endometrial, adherencias y
endometrio normal
Sensibilidad y especificidad de HSoG 3D fueron 93,5% y
99,4%, con VPP 98,6% y VPN 97%; para histeroscopia sens
y especif 98,7% y 99,4%, VPP 98,7% y VPN 99,4%
Makris N, Skartados N, Kalmantis K, Mantzaris G, Papadimitriou A, Antsaklis A. Evaluation of abnormal
uterine bleeding by transvaginal 3-D hysterosonography and diagnostic hysteroscopy. Eur J Gynaecol
Oncol. 2007;28(1):39-42.
Sonohisterografía con solución
salina
Sonohisterografía con infusión salina mejora el poder Dx
de US transvaginal
Sensib y espec para Ca endometrial son comparables con
histeroscopia diagnóstica
Es más precisa que histeroscopia para Dx hiperplasia
endometrial
Combinación biopsia endometrial y SHG con salina tienen
sensib 95% y espec 70 a 98% para identificar aN
endometrial
de Kroon CD, Jansen FW. Saline infusion sonography in women with abnormal uterine bleeding: an update
of recent findings. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006 Dec;18(6):653-7.
Tratamiento médico HUD
Anticoncepción oral (ACO) regula el ciclo y ofrece
anticoncepción
Rx cíclico con progestinas por 5 a 12 días por mes si ACO
está contraindicada (fumadoras mayores de 35 y riesgo
tromboembolismo)
Antiinflamatorios no esteroideos (Aines)
DIU con levonorgestrel (Mirena)
Ácido mefenámico (Ponstel) en menorragia
Rx médico menorragia
No diferencia en efectividad entre ACO, ácido
mefenámico, naproxeno y danazol
Antifibrinolíticos: ojo tromboembolismo
Estrógenos conjugados IV (Premarin, 25 mg c/4h/24h) en
hemorragia uterina aguda
Catéter Foley pediátrico por os cervical e inflar para
detener hemorragia, por 12 a 24 h
Fuerza de evidencia para Rx HUA
Recomendación Fuerza de recomendación
• TSH. Obtener TSH en sangrado irregular o menorragia. B
• Edad 35. Biopsia endometrial en mujeres >35 con sangrado irregular. B
• Estrógeno sin oposición. Biopsia endometrial sin importar edad (Ej. SOPQ con pocos o
ningún periodo por más de 2 años). C
• Ecografía transvaginal. O sonohisterograma en mujer perimenopáusica. C
• Rx hormonal para sangrado irregular. ACO o progestina para regular ciclo, luego de D/C
causas orgánicas, sistémicas y contraindicaciones a ACO. B
• Rx hormonal para menorragia. ACO o progestina para  sangrado en menorragia luego de
D/C causas estructurales, sistémicas y contraindicaciones a ACO B
• AINES para menorragia. Luego de D/C causas estructurales y sistémica. B
B = evidencia limitadaC= consenso, práctica común
Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine cleeding: A management algorithm.
Evidenced-based clinical medicine. J Am Board Fam Med. 2006;19:250-602.
Manejo quirúrgico
Resección endometrial de 1ª y 2ª generación
Histerectomía
Tratamiento conservador de leiomiomas y pólipos
uterinos

Istre O, Ovigstad E. Current treatment options for abnormal uterine bleeding: an evidence-based approach.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(6):905-13 .
Manejo quirúrgico
Resección endometrial de 1a y 2a generación
Histerectomía
Rx conservador de leiomiomas y pólipos uterinos

Istre O, Ovigstad E. Current treatment options for abnormal uterine bleeding: an evidence-based approach.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(6):905-13.
Legrado uterino
LU ya no es considerado terapéutico para HUA

Histeroscopia con biopsia da más información que LU solo

y es rival de combinación sonohisterografía con salina en
diagnosticar pólipos, miomas submucosos y otras causas
de HUA
Mujeres posmenopáusicas
En mujeres posmenopáusicas con sangrado aN, incluso
quienes reciben TH por más de 12 meses, se evalúa
endometrio con LU (sensibilidad 96% para detectar
cáncer, con 2 a 6% falsos negativos)

Si no candidatas para anestesia general o no desean LU,

ofrecerles US transvaginal o sonohisterografía con infusión
salina y biopsia endometrial
Futuros Rxs de HUA
Aplicación clínica de antagonistas de P y moduladores
selectivos de receptores de P en Rx de menorragia
Rx mínimamente invasivo para disfunción menstrual y
menorragia asociada a miomas
Instalaciones para Rx 'ambulatorio' para proveer servicios
convenientes, efectivos ‘ver y tratar‘, en cuidado primario y
secundario
Samuel NC, Justin Clark T. Future research into abnormal uterine bleeding. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2007 Jun 19; [Epub ahead of print].