ACTUALIZACIÓN EN

OSTEOPOROSIS

Eduardo Cabello León

Jefe del Servicio de Reumatología HNASS-EsSalud
ExPresisdente SPR
 OBJETIVOS

1. Revisar el concepto de OP en relación a DMO, calidad y los

conceptos actuales de evaluación de la DMO
2. Reconocer la importancia de identificar fracturas
3. Revisar los signos de alarma de OP secundaria
4. Revisar conceptos actuales del manejo de OP, agentes rol
del FRAX en la decisión de tratar.
 OSTEOPOROSIS

FRACTURA? RITMO DE
OP severa PERDIDA

PRIMARIA SECUNDARIA

Tipo I Tipo II
POSTMENOPAUSICA SENIL

En OP primaria 20-30% de mujeres con OP PM y 50% hombres tienen una causa secundaria de OP
Otros tipos: regional (migratoria, transitoria), idiopática juvenil
 EL CONCEPTO DE OSTEOPOROSIS

DENSITOMETRÍA OSEA SCORE HUESO TRABECULAR

(DMO) (TBS)

Recambio Oseo

Cantidad Osea Calidad Osea

Densidad Mineral Osea Microarquitectura
(DMO) Mineralización
Geometría
70% de resistencia Acumulación de Daño

Resistencia ósea

FRACTURAS Caídas
 El pico de masa ósea
Pérdida normal 0-
5-1% x año
60-70%
Determinado
genéticamente

Ràpida perdedora >3% x año

¿Cuál Score usar?

T
Z T Z
Score T y Score Z

-1 -2.5
Score T
-2.0
Score Z
 DMO: CUAL REGION Y SCORE USAR
Mujer premenopáusica y Mujer postmenopáusica y
Varones < 50 años Varones ≥ 50 años

Score Z T
Categorías ≤ -2 : DMO por debajo del rango ≥ -1 Normal
esperado para la edad Entre -1 y -2.5 Osteopenia
> -2 DMO dentro del rango ≤ -2.5 Osteoporosis
esperado para la edad

Región 0- 5 años: CL BMC (g) y BMD g/cm2) Columna Lumbar

≥ 3 años: cuerpo entero Cadera (CF o CT el peor)
> 13 años: cadera - Alternativa:
Adulto : columna / cadera Radio 33% (R1/3)*

*No dominante. En HPT, obeso, no se puede adquirir o analizar columna y/o cadera

ISCD Official Position 2015

 OP EN NIÑOS

El diagnóstico no debe hacerse basado solamente en criterios densitométricos

Criterios Dx:

1) Una o más fracturas vertebrales en ausencia de enfermedad local o

traumatismo

2) Score Z ≤ -2 y una historia de fractura: a) 2 o mas fracturas de huesos largos

antes de los 10 añós de edad o b) 3 o mas fractura de huesos largos antes de
los 19 años de edad

Pediatrics 2016; 138 (4): e1

ISCD Official Position 2013
 Clasificación de OP

OSTEOPOROSIS

FRACTURA? RITMO DE
OP severa PERDIDA

PRIMARIA SECUNDARIA

Tipo I Tipo II
POSTMENOPAUSICA SENIL
 OP CON FRACTURA

• Una fractura incrementa el riesgo de nuevas

fracturas RR 2-3
• Se asocia con mayor morbimortalidad
• Define OP severa
 Fractura Vertebral

Disminución de altura vertebral anterior

media o posterior > 20%

20-25%

25-40%

>40%

• >50% asintomáticas
• Disminución de talla > 4cm
• >Número y > grado  > Rx
 MORFOMETRIA VERTEBRAL (VFA)

INDICACIONES:

T score <-1 y al menos uno de los siguientes:

1. Mujer ≥ 70 y varón ≥ 80
2. Pérdida histórica de talla > 4cm
3. Fx vertebral previa referida aunque no sea documentada
4. Corticoides: Prednisona ≥ 5md/d o equivalente por ≥ 3 o mas
meses
 RED FLAGS OP SECUNDARIA

1. Clínica:
– Edad
– Sexo
– Antecedentes: medicación
– Manifestaciones clínica: Dolor, colapso vertebral con manifestaciones
neurologicas

2. Laboratorio:

- cambios bioquímicos o hematológicos

3. DMO: score < -2

 Blancos Terapéuticos

Antislerostatin mab
Denosumbab
(Romosozumab)
Bifosfonatos
SERMs

PTH analogs

OSTEOBLASTO OSTEOCLASTO

15
 RECURSOS TERAPEUTICOS
INHIBIDORES DE LA ESTIMULADORES DE LA
RESORCIÓN FORMACION
SINTETICOS SINTETICOS
- Bifosfonatos: ALN, RSD, IBN,ZLN
- SERMs: Raloxifeno, Bazedoxifeno
BIOLOGICOS (dirigidos a un blanco) BIOLOGICOS
- Denosumab - Teriparatide
MECANISMO DUAL
Ranelato de Stroncio
Romosozumab
 BIFOSFONATOS

• Mecanismo: Inhiben farnesilpirofosfato sintetasa - osteoclasto

• Absorción: > gástrica; biodisponibilidad 1-5%.
• No metabolismo hepático
• Eliminación 50-80% se une a hueso y 30-50% se elimina x riñon
• En IRC:
– Clcr >30mL/min: efectos similares a pacietnes con FG normal
– Clcr < 30mL/min (estadios 4 y 5): concentración de droga se
duplica, PTH y fosfato aumenta, Vit D disminuye efectos
podrían ser diferentes

Nefrologia (Madr.) 2010;30:288-97. Seminars in dialysis 2015; 28(4): 383 Bone 2011; 49(1):77
 Bifosfonatos nitrogenados
(Segunda y tercera generación)

Potencia t1/2 Via OP PM H RR Fx Columna FX cadera

ALENDRONATO x100 3+ VO ✔ ✔ ✔ ✔

RISEDRONATO x5000 1+ VO ✔ ✔ ✔ ✔

IBANDRONATO X10,000 2+ VO/EV ✔ ✔

- -
ZOLEDRONICO x20,000 4+ EV ✔ ✔ ✔ ✔

Vida media sérica 1-2h. Vida media ósea ALN > 10años
Potencia comprada con Etidornato

OP PM = osteoporosis postmenopáusica. H = hombres

 Fibrilación auricular
• Metanálisis. Fibrilación auricular seria (requirió hospitalización)
• Nuevo inicio
• EV > VO

EV

VO

OR: 1.40 (IC 95%: 1.02-1.93) EV RR 1.40 (IC 95% 1.32 to 1.49)
VO RR 1.22, ( IC 95 % 1.14 to 1.31)
Chest. 2013;144:1311-1322 J Cardiol. 2014;113:1815-1821.
 Bifosfonatos: uso crónico

“5 años”
• En personas normales:
– Puede tomar unos 5 años para remodelar todo el hueso trabecular
– Cerca de 8% de la superficie ósea está pasando por remodelación,
después de años de tratamiento, es de 1%

• Conforme aumenta la exposición a la droga y se inhibe la resorción,

también se afecta la formación, pudiendo llegar a 70-80%

• Después de 5 años un 30% de pacientes no tiene actividad de formación

ósea medible  hueso adinámico
 Fractura Atípica de Fémur
ASBMR Task Force 2013 Revised Case Definition

Fx diáfisis, bajo el trocánter menor,

supracondílea y 4 de los siguientes: Rx Fémur AP
1. No trauma o trauma mínimo Derecho Izquierdo
2. Trazo de Fx inicia en la cortical
lateral, transversal u oblicua hasta la
cortical medial
3. Completa: ambas corticales;
Incompleta: cortex lateral
4. Fx no conminuta
5. Engrosamiento periosteal o endosteal
localizado en la corteza lateral en el
sitio de Fx

Bilateral completa o incompleta

J Bone Miner Res 2014; 4(1):1

 Osteonecrosis de Mandibula Relacionada a
Medicamentos

DEFINCIÓN DE CASO AAOMS 2014:

1. Uso actual o previo de medicación antiresortiva o antiagniogénica
2. Hueso expuesto o se puede rpbar a trevés de una fistula intra o extraoral en la región
maxilar y que ha persisitido por mas de 8 semanas
3. No historia de radioterapia o enfermedad metastásica en el maxilar

PREVALENCIA:
- Bifosfonatos orales: 0.1% (0.1-0.001) 0.21 con exposición > 4años
- Bifosfonatos EV (ZLN ) y Denosumab: ZLN > 3años: 0.017% -0.04%

 Rx incrementa con tiempo de exposición

 En expuestos a antiresortivos: Rx en OP es 100 veces menor que en pacientes con Ca

JADA 2011; 142(11):1243

http://www.aaoms.org/docs/govt_affairs/advocacy_white_papers/mronj_position_paper.pdf
 BIFOSFONATOS HOLIDAY: ¿POR CUANTO TIEMPO?
ASBMR Task Force 2016
Estudio FLEX: ALN 5-10 años. Estudio HORIZON: ZLN 3-6 años

(v.gr, > 70-75añios)

JBMR 2016; 31(1):16. FLEX studyJAMA. 2006;296(24):2927. HORIZON study JBMR 2012; 27:240
Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013(3): 107
 PTH

• Dosis: 20 ug/d SC hasta 2 años; seguido de ALN

• En OP con Fractura vertebral múltiple. Hombres y mujeres.
• Mayor efecto sobre reducción de fractura vertebral y no vertebral (no cadera) y
DMO de columna
• Osteosarcoma en ratas. No usar en Paget, historia de irradiación ósea,
elevación inexplicable de fosfatasa alcalina de origen óseo)
 DENOSUMAB


Aprobado para:


1) Tratamiento OP en mujeres y hombres Denosumab
OPG
2) Mejorar masa ósea en Ca mama en tto con inhib
de aromatasa
3) Ca prostata no metastásico en deprivación de
andrógenos

FREEDOM study
60mg SC c6m
Rx de Fx vertebral se redujo 68% y cadera 40%
Aumento de DMO 9.2% columna y 6% en cadera en 3
años

• Ligero incremento de riesgo de infecciones en piel

• Rx de hipocalcemia –> Asegurar nivel adecuado de
vitD (> 30ng/mL) y calcio serico
• Puede usarse en IRC con ClCr < 30mL/min
• “Drug holiday” no recomendado para denosumab.
RANKL= Receptor Activator of Nuclear factor kB Ligand
METANÁLISIS: 9 estudios, 4890 mujeres PM
• No diferencias en reducción de fracturas y
eventos adversos respecto a bifosfonatos en
12-24m
• Mayor aumento de DMO (1%)

J Bone Miner Res 2010; 25(10):2256. Current OP Reports. Oct 2015

Metanálisis. Osteoporosis Int. Abril 2016.
 ROMOSOZUMAB

• FRAME study, RCT. Romoszumab 210mg SC/mes x 12m

• Romosozumab: antisclerostatin

Reducción del riesgo de nuevas fracturas vertebrales

N Engl J Med Sep 2016

 ¿Cuándo tratar?

• 1. Osteoporosis en DMO (T ≤ -2.5)

• 2. Osteopenia con FRAX ≥ 3% cadera o ≥ 20% Fx mayor

• 3. Presencia de fractura por fragilidad

 FRAX
https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp
 Personalizando el tratamiento

FRAX ENF CONCOMITANTE

>3% Hip - IRC
>20% Major - Esófago-gastro
- Dental

RX ADICIONALES
- Ca mama
RISK OF
Biphosphonates - TVP
FRACTURE
OTROS:

SERMs
SERMs DENOSUMAB

AGE 70

FRACTURE
BMD (T Score)
 Otras medidas

Calcium:
• 500 mg/dosis. > 700 comprado con 1400 mg/dia mostró un Rx CV incrementado. Otro estudio con 9,000
persona tomando 500-1000 mg/dia  mayor sobrevida a 10 años que las que no recibieron suplemento

D vitamin:
• mantener nivel > 30ng/mL 25OH(D). Por debajo de dicho nivel aumenta Rx de elevación de PTH
• > 800 UI /d para tratamiento y probable efecto en reducción
• Si < 30ng/mL : D2 (Ergocalciferol) o D3 (colecalciferol) 50,000UI /semana o 5,000 UI/dia por 8-12 sem.
Alternativa: ≥ 300,000 UI D3 en bolo. Dosis de mantenimiento de 1,000-2,000 IU/d.

Exercise
Falls prevention
Gain weight
Stop smoking
Calcio: riesgos

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 RESPUESTA AL TRATAMIENTO
CMS = Error de precisión x 2.8

Error de precisón tecnólogo Cambio mínimo significativo

(máximo aceptable)
Columna 1.9 5.3

Cadera total 1.8 5.0

Cuello femora l 2.5 6.9

 CONCLUSIONES

1. La resistencia ósea es medida con la DMO la cual no evalua la calidad del

hueso
2. Es importante identificar a los pacientes de mayor riesgo: identificar
fracturas, edad, valor de score T
3. El densitòmetro no hace Dx Diferencial. Es necesario tener en cuenta
signos de alerta de OP secundaria.
4. Existen varias alternativas de manejo de OP y la elección debe ajustarse
a las necesidades del pacientes, es importante considerar la exposición a
largo plazo.