DESNUTRICIÓN:

Valoración nutricional, clasificación

y tratamiento
Dr. Miguel S. Gallardo Luna
Residente 4to año
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Definición

Patológica Inespecífica Manifestaciones clínicas

variadas

Potencialment
Sistémica e Grados de Intensidad
Reversible

Resultado de una deficiente utilización de los nutrimentos por las células del organismo.

Ramos Galván, R. Desnutrición en el Niño. 1969

 Fisiopatología: Aparatos y Sistemas
Boca: glositis, atrofia papilar, queilosis, queilitis.

Gastrointestinal
Esófago: hipotonía esfínter esofágico inferior

Estómago: HCL bajo, vaciamiento lento.

Intestino: atrofia vellosidades, hipoplasia criptas, deficiencia lactasa,

sacarasa, enteroquinasa.
Disfunción entérica ambiental, Menor motilidad, sobrecrecimiento
bacteriano, malabsorción de vitaminas liposolubles y Vit B12.
Páncreas: menor secreción de lipasa, tripsina, quimiotripsina, y
amilasa.

Hígado: hígado graso (depósito de triglicéridos, toxicidad), baja

producción ácidos biliares, hipoalbuminemia.
 Fisiopatología: Aparatos y Sistemas

Barrera mucocutanea e IgA secretora deficiente.

Inmunológico CD19 bajos 27%
Respuesta anormal a polisacáridos 24%
Linfoproliferación anormal 27%
Otros: atrofia tímica, ganglionar, Inmunoglobulinas disfuncionales.
Deficiencia: Hierro 53%, Zinc 17%, Cobre 7%, Selenio 13%
 Fisiopatología: Aparatos y Sistemas
Cardiovascular Bajo casto cardiaco: Bradicardia, Hipotensión

Baja reserva compensatoria

Pulmonar Expulsión deficiente de secreciones, IgA deficiente

Baja reserva pulmonar: volumen corriente y residual

Renal Tasa Filtrado Glomerular baja

Baja capacidad de concentración, acidificación, proteinuria

Metabólico Hipercortisolismo, hipotiroidismo, hormona crecimiento baja

Hipoglucemia, hipotermia, hiponatremia dilucional, hipofosfatemia

 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Bioquímicos Clínicos

Dietéticos
Antropometría
(Antecedentes)

A-B-C-D

Para determinar el estado

P. Ravasco1, H. Anderso. Métodos de valoración del estado nutricional. Nutr Hosp 2010;(Supl. 3)25:57-66
nutricional de un individuo
Abordaje Diagnóstico
• Peso, Longitud/Talla
Antropometría • Pliegue cutáneo tricipital
• Perímetro braquial, Perímetro Cefálico

• Albúmina, prelbúmina, Transferrina

Bioquímica • Proteína transportadora de retinol
• VitB12, Folatos, Gasometría, PFH

• Antecedentes perinatales, heredofamiliares,

Clínica patológicos, no patológicos
• Signos universales, circunstanciales,
complicaciones
• Lactancia Materna
Dietético • Alimentación Complementaria
• Recordatorio 24hr y Semanal
 ANTECEDENTES DIETÉTICOS

Lactantes Pediátricos Todos

• Lactancia materna: • Plato buen comer • Apetito, aversión.
exclusiva. • Jarra buen beber • Mecánica
• Fórmula láctea • Hábitos y patrones deglución
• Alimentación de alimentación • Suplementación
complementaria culturales micronutrientes
• Cantidad,
distribución,
frecuencia.

Gershwin ME. et.al. Handbook of Nutrition and Immunity. Springer Science & Business Media, 2004. pp. 21 – 23.
 INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS

Indicadores antropométricos
Antropometría
< 2 años > 2 años
Peso
P/E, P/T IMC
Longitud/Talla
T/E T/E + TBF
Pliegue cutáneo tricipital
PC/E (hasta 5ª)
Perímetro braquial (hasta 5ª)
PB y PCT/E
Perímetro Cefálico (hasta 5ª)
Edad biológica
Situaciones especiales Velocidad de crecimiento
Prematuros: Fenton 2013
Peso no valorable: Kanawati McLaren
Síndromes (Down, Turner), PCI
Mehta N, Corkins M, et al. Defining Pediatric Malnutrition: A Paradigm Shift Toward Etiology-RelatedDefinitions. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 37 Number 4. July 2013 460-481
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
 Clasificación

SEVERIDAD Cronicidad Etiología Mecanismo Resultado

Leve (en riesgo) Primaria Inanición

Zs -1 a -2
Aguda <3meses Desequilibrio
Zs >-2 Energético-Proteico
Moderada Secundaria Malabsorción
Zs -2 a-3
Crónica ≥3meses Metabolismo Deficiencia
Zs ≤ -2 elevado Micronutrientes
Severa Mixta
Zs ≤ -3 Pérdida nutrientes
Edema
Índice Antropométrico Clínica: Kwashiorkor, Marasmo, Mixta
< 2 años: P/T T/E
≥2 años: IMC/E JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:460-481
Clasificación: Severidad y Cronología

Menores 2 años

Mayores 2 años

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37:460-481

Clínica: Signos universales

• Hipoalbuminemia
Agua corporal total elevada
Dilución
•
• Hiponatremia dilucional paradójica
• K, Mg, Ca, Zn disminuidos

• Masa muscular
Panículo adiposo
Hipotrofia
•
• Osificación
• Peso y talla baja

Hipofunción • Sistémica (aparatos y sistemas)

Clínica: Signos circunstanciales

Micronutrient deficiencies associated with malnutrition in children. UpToDate, Waltham, MA, 2019.
Clínica: Complicaciones
 INDICADORES BIOQUÍMICOS
Albúmina plasmática Indicador de proteínas viscerales
Plazo de 10 a 15 días para alterarse
Prealbúmina Cambios agudos en el balance proteico
BUN, Linfocitos absolutos, proteína Síntesis y aporte proteico
transportadora de retinol, tiempo de
protrombina
BH, Transferrina, ferritina, vitamina b12,
folatos

Márquez Gonzalez H, et al. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. El residente. Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
Clínica: Complicaciones
Abordaje: Indicaciones Hospitalización (OMS, 2016)
 Desnutrición Aguda moderada

- Médicos: sepsis, diarrea con deshidratación, infección por VIH o Tuberculosis.

- Sociales: cuidador no confiable.
- Menores de 6 meses.
- Test apetito: vigilar tolerancia de 30gr de ATLC (Alimento Terapéutico listo para
su consumo).

 Desnutrición Aguda Severa

OMS. Directriz: actualizaciones sobre la atención de la desnutrición aguda severa en lactantes y niños. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud; 2016
Tratamiento sistemático “diez pasos”

ESTABILIZACIÓN
Tratar condiciones que ponen en
riesgo la vida.

REHABILITACIÓN
Incremento ponderoestatural
Seguimiento confiable

Organización Mundial de la Salud; 2016

 Tratamiento: estabilización

Definición: < 54mg/dL Definición: <35.5C

Hipoglicemia
Hipotermia
Vigilancia cada 2-4hr Vigilancia cada 2hr

Tratamiento Tratamiento
VO: 50 ml SG 10% Calentamiento físico
IV: 500 mgkgdosis* *Sepsis

Organización Mundial de la Salud; 2016

 Tratamiento: Estabilización

Deshidratación ReSoMal (VO)

Previene y trata hipernatremia e hipokalemia.
+1 sobre SRO (OMS 2002)
+2 Lts de agua
+50gr de sacarosa (4 cucharadas)
+50 mEq KCL (40ml minerales OMS)
2 Lt ReSoMal
*Signos similares a desnutrición e infección.

Solución Darrow potencia media (IV)

Meta: 70-100 ml/kg (12hr) vía oral.
Vía Oral idealmente.

50% Ringer Lactato/ NaCl 0.9%

Vía IV: choque hipovolémico.
10-15ml/kg en 1hr

Edema: diuréticos contraindicados, albúmina (indicaciones

específicas) 50% Glucosada 5%
20 mEq/L KCL
Tratamiento: Estabilización

ANTIBIOTICOTERAPIA
 Inicio empírico y posteriormente guiada por cultivos
(pobre manifestaciones).
Catch-up de vacunas
 Práctica controversial. Especialmente sarampión.

No contraindicación, pero puede

haber pobre respuesta.*
Esquemas antibiótico: mínimo de 7 días.
Complicada: Ampicilina + Gentamicina (IV).
No Complicada: Amoxicilina 40mgkgdia o
TMP/SMX vía oral.
Diarrea Crónica: Metronidazol 30mgkgdia.

Organización Mundial de la Salud; 2016

Tratamiento: Estabilización

MICRONUTRIENTES
Dosis carga: síntomas oculares o
 Vitamina A: 5000 UI por día. falta de suplementación previa.
 Acido fólico: 5mg primer día luego 1 mg/día. >12 meses: 200 000 UI
6-12 meses: 100 000 UI
 Zinc: 2 mg/kg/día desde 1er día <6 meses: 50 000 UI

 Cobre: 0,3 mg/kg/día desde 1er día

 Hierro: 3 mg/kg/día sólo cuando empiece a Requerimento Diário (Vit D3)
aumentar de peso y no esté infectado.
 RN-1 año: 400 UI/día
 Otros: Selenio: 3ug/kg/día.
 1-18 años: 600 UI/día
 Vitamina D: no guías OMS (ATLC 600 UI/sobre)  Adultos: 800-1000 UIU/día

Organización Mundial de la Salud; 2016

 Tratamiento
ALIMENTACIÓN
Iniciar

Progresar
1-3 días
Vigilar síndrome
Opciones realimentación
60-80% Cada 24-48hr
requerimientos ATLC
basales ↑ 20% calorías
80-100 kcalkgdía F-100, F-75
*Prueba de apetito Meta: 150-200
kcalkgdía
Lactancia materna
suplementada

Organización Mundial de la Salud; 2016

Criterios de egreso

 Resolución del mismo indicador antropométrico que se utilizó para su ingreso.

P/T ≥ -2 DE
IMC/E ≥ -2 DE
Perímetro Braquial ≥ 125mm
No edema por 2 semanas
 No se debe utilizar el aumento porcentual de peso como criterio para el alta (OMS,
2016).
 Programa de seguimiento.
 Cuidador primario confiable.

Organización Mundial de la Salud; 2016

 Alimentación

Requerimiento Energético Basal

REB: edad biológica
(Edad correspondiente a p50 Talla)
Alimentación
Requerimiento Energéticos Total
RET = REB + Factor de estrés
Alimentación: Intervenciones (Lactante)

Volumen Concentración Módulos

Holliday-Segar /
13% = 13 gr/100ml HC: Maltodextrinas
SC / Kg

Mantiene Mantiene Lípidos: Aceite vegetal,

proporciones proporciones TCM.

X Cardiopatía, X Mayor Osmolaridad

Proteinas
Hepatopatía, Nefropatía. y carga renal solutos.

**ALIMENTACIÓN COMPLENTARIA**
Alimentación: Intervenciones (Lactante)

Volumen

Fórmula de Inicio 13% (13gr/100ml)

Holliday-Segar / SC /
Kg
Mantiene proporciones
• 100 mlkgdía – 67 kcalkgdía
• 150 mlkgdía – 100 kcalkgdía
• 200 mlkgdia – 133 kcalkgdia
• 250 mlkgdía – 167 kcalkgdia

X Cardiopatía,
Hepatopatía, Nefropatía.
Alimentación: Intervenciones (Lactante)

Concentración

Fórmula de Inicio
% = gr/100ml • 13% = 67 kcal/dL = 1 U polvo/ 30 ml
• 15% = 77 kcal/dL = 1 U polvo/ 25 ml
• 17% = 87 kcal/dL = 1 U polvo/ 22 ml
Mantiene proporciones
• 19% = 97 kcal/dL = 1 U polvo/ 20 ml

X Mayor Osmolaridad y
carga renal solutos.
Alimentación: Intervenciones (Lactante)

Módulos

HC: miel maíz,

Maltodextrinas

Lípidos: Aceite vegetal,

TCM.

Proteínas

TCM: Malabsorción, colestasis,

linfangiectasia
Alimentación: Intervenciones (Lactante)

Módulos

• Relación (HC : Lípidos) 2:1

HC: miel maíz, • HC: 4 kcalgr (Max 5%)

Maltodextrinas • Lípidos: 8 kcalgr
• TCM: 7.3 kcalgr
Lípidos: Aceite vegetal,
TCM.

Proteínas
Gracias por su atención