Trastorno de Déficit Atencional

e Hiperactividad (TDAH)
Interno 6° Pediatría:
Christian Garrido Meneses.
Rotación: Periférico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.
Caso Clínico
 M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre porque
escribe los números al revés y su escritura es casi ininteligible. Dice
aburrirse en el Colegio y presenta múltiples quejas somáticas en las
mañanas, al momento de ir a clases. Constantemente conversa en
la sala, se para a sacar punta al lápiz o a botar papeles.
 La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que no
alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene prueba o
tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la libreta
(cuando se acuerda de llevarla).
 Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros o
cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la parka
o estuche que dejó olvidados.
 Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la mamá
de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal de no pensar
la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berríos
Quiroz Temuco - 2011
 “Es el trastorno neuroconductual más común
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros académicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
niños.”
Definición TDAH
 Es un trastorno del desarrollo
 Caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el punto de
vista evolutivo.
 Síntomas se inician a menudo en la primera infancia.
 Naturaleza relativamente crónica.
 No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales,
del lenguaje graves, retraso mental o a trastornos emocionales
importantes.
 Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en las
conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrón
de rendimiento.
Barckley,1990.
Definición TDAH
 Trastorno conductual que surge en la infancia.
 Característica fundamental: un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
 De acuerdo al predominio de síntomas, se
clasifica en tres subtipos:
◦ Con predominio de déficit de atención.
◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo.
◦ Subtipo combinado.

American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención

con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Editorial Masson S.A. España. 2005.
Epidemiología
 Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar.

 Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la
adolescencia y adultez.

 La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual

corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de 8%
entre los 6 y 9 años.

 50 a 80% persiste en la adolescencia

 40 a 60% persiste en la edad adulta

 Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación hombres

mujeres de 4:1.
Implicancias frecuentes de niños con
TDAH
 Desorden específico del
aprendizaje.
 Bajas calificaciones escolares.
 Desertar de la escuela
 Repetir curso.
 Baja autoestima.
 Sufrir ansiedad.
 Ser rechazados por sus pares.
 Problemas interacción social.
 Abuso de drogas, sustancia .
 Tomar contacto con grupos

delictuales.
Implicancias frecuentes en
adolescentes con TDAH
 Lo anterior
 Además:

◦ Conducción descuidada
de vehículos.
◦ Accidentes.
◦ Intentos de suicidio.
◦ Abuso de drogas.
◦ Acceso a trabajos mal
remunerados.
Áreas potenciales de discapacidad

NIÑ
S LIMITACIONES OS
U LT O ACADEMICAS
AD
PROB.OCUPACION/ RELACIONES
VOCACION

BAJA AUTO-

TDAH
PROBLEMAS
ESTIMA
LEGALES

ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS

Adolescentes
Comorbilidad asociada
 Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
 Trastorno de la conducta: 25%.
 Trastorno depresivo: 15%.
 Trastorno de ansiedad: 25%.
 Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%.
 Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.

◦ Más del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones

comórbidas.
Etiopatogenia
 Desconocida.

 Multifactorial.

 TDAH: Vía final común

de factores biológicos,
sicológicos y sociales.
◦ Actúan: individualmente
o en conjunto.
Etiopatogenia: Función Ejecutiva
 Alteración de la función
ejecutiva.
 Función Ejecutiva:
DÉFICIT INHIBICIÓN
Capacidad necesaria
CONDUCTUAL para
atender a un estímulo,
FUNCIÓN RECEPTIVA
planificar
MEMORIAy organizar una
APRENDIZAJE
acción; reflexionar sobre las
PENSAMIENTO
ORGANIZACIÓN
posibles consecuencias de
EXPRESIÓN
las acciones e inhibir la
primera respuesta
automática cambiándola por
CONDUCTA: CONTEXTO
otra más apropiada. INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS
Etiopatogenia: Función Ejecutiva
 Anormalidades en estructura y
función de la Cortez Prefrontal.

◦ Conexiones con otras regiones: CUERPO

ESTRIADO (VÍAS FRONTO-ESTRATIALES)

◦ Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

◦ Incapacidad de inhibir estímulos

distractivos.

◦ Neuroimágenes: Corteza prefrontal y

ganglios basales son más pequeños y
asimétricos. “Sin daño cerebral”.
Etiopatogenia: Vía DA
 Hipótesis dopaminérgica:

• La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha

revelado la presencia posterior de hiperactividad motora y
déficit de aprendizaje que mejoran con psicoestimulantes.

• El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo el

psicoestimulante.

• La lesión traumática o infecciosa de las vías

dopaminérgicas asocia una sintomatología similar al
TDAH.
Etiopatogenia: Vía NA
 Hipótesis noradrenérgica:

◦ Los psicoestimulantes activan también vías

noradrenérgicas.

◦ Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o los

inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenérgicos constatados, han sido útiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.

Mediación de la
Mantenimiento y
energía, la fatiga, la
concentración de la
motivación y el
atención
interés.
Etiología: Genética
 Hermanos de niños con TDAH: 2-3 veces más riesgo.

 Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en

dizigotos (32%).

 Padres biológicos: mayor prevalencia que padres adoptivos

(riesgo de 2-8 veces más). También otros trastornos.

 Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)

◦ Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
◦ Menor recaptación DA (neurona pre-sináptica).

 Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)

◦ Receptor neurona postsináptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.
Etiopatogenia: Factores Psicosociales

 Inestabilidad familiar.

 Conflicto de pareja.

 Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

 Carencia de educación parental competente.

 Relación padre/madre – niño negativa.

 Cuidados institucionales tempranos.

 Nivel socioeconómico bajo.

Etiopatogenia: Factores Biológicos
Adquiridos

 Exposición intrauterina al alcohol o nicotina.

 Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.
 Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia).

 El único factor claramente demostrado es el

tabaquismo materno durante la gestación.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
ElEldiagnóstico
diagnósticode
deeste
este
trastorno
trastornoesesclínico.
clínico.

 La mejor forma de diagnosticar TDAH sería la observación

prolongada por un médico capacitado, en diversos ambientes.
Como no es posible:
◦ Información obtenida de los padres, profesores y el propio paciente
(según edad).

 Observación del niño y sus padres en la consulta tiene cierto

valor, pero puede no reflejar sus comportamientos habituales.
Diagnóstico
 Criterios diagnósticos
estandarizados:
Pensados para ser Menor es el niño,
◦ Los propuestos por la aplicado entre 6 y menor
12-14 años. especificidad
Academia de Psiquiatría
Americana (APA),
actualmente la IVª edición
revisada (DSM-IV-TR). CIE 10: Trastorno
Criterios CIE 10
Hiperquinético no
más estrictos
TDAH

◦ Los propuestos por la

OMS, actualmente la 10ª
edición (CIE 10).
Diagnóstico: Manifestaciones Clínicas
 Período de atención breve y dificultad en el control
inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.

Impulsividad Hiperactividad Cuando se presentan en

Cuando
grado se presentan
extremo de en
grado para
gravedad extremo de
la edad
gravedad
(nivel para la edad
de desarrollo):
(nivel de desarrollo):
TRASTORNO
Falta de TRASTORNO
atención
Diagnóstico
 Presencia de síntomas cardinales de presentación frecuente durante
los últimos 6 meses, de forma desadaptativa e incoherente para su
nivel de desarrollo.

 Aparecen antes de los 7 años de vida.

 Al menos en dos ámbitos.

 Produciendo algún grado de discapacidad social, académico o laboral

(adolescentes/adultos).

 Síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno
mental.
Desatención

 No presta atención suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades.


 Dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.


 Parece no escuchar cuando se le habla directamente.


 No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.


 Dificultades para organizar tareas y actividades.
Desatención
 Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

 Extravía objetos necesarios para tareas o

actividades.

 Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

 Es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad

 Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su asiento, o
hace “ruiditos” con el lápiz.


 Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.


 Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.


 Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio


 «Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. “Mover por
moverse”.


 Habla en exceso.
Impulsividad

 Precipita
respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas

 Tiene dificultades para guardar turno.

 Interrumpe o se inmiscuye en las

actividades de otros.
Diagnóstico: Subtipos DSM IV
Subtipo déficit atención

• Niñas y escolares mayores.

• Problemas de aprendizaje.
• Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).

Subtipo Hiperactivo/Impulsivo

• Niños preescolares.
• Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
• 15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.

Subtipo Combinado

• Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución

psiquiátrica.
• Más frecuente en varones.
• Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (“Externalizados”).
Diagnóstico Diferencial
 Temperamento difícil.
 Déficit sensoriales: audición, visión.
 Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.
 Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela
TEC.
 Trastornos Psiquiátricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Prevención Primaria

Sospecha Diagnóstica

Confirmación Diagnóstica

Tratamiento Integrado

Seguimiento del tratamiento

Recomendaciones: Prevención Primaria

 Prevención Primaria:

 1998: JUNAEB con apoyo

técnico del MINSAL:  2004: Se amplía a pre-
Programa “Habilidades básica.
para la Vida” (HpV)
◦ Disminuir los daños en salud.
 Instrumentos, validados en
◦ Prevenir conductas violentas.
Chile, y adaptados por
◦ Elevar el bienestar.
JUNAEB para su uso en el
◦ Competencias personales.
HpV:
Diagnóstico

 Pesquisa:
 Enfoque integral sistémico:

◦ Detección en el sistema escolar: aplicación

aplicación de
de cuestionario
cuestionario TOCA-RR
TOCA-RR y
y test
test de
de
Conners.
Conners.

◦ Consulta médica: para

para confirmación
confirmación diagnóstica
diagnóstica utiliza
utiliza diversas
diversas fuentes
fuentes de
de
información:
información: examen
examen físico,
físico, informes
informes de
de los
los padres,
padres, informes
informes escolares.
escolares.

◦ Diagnóstico psicosocial: complementario

complementario al al anterior,
anterior, por
por profesionales
profesionales del
del
equipo
equipo de
de salud mediante entrevistas
salud mediante entrevistas en
en terreno
terreno oo en
en box,
box, dirigida
dirigida a
a explorar
explorar
condiciones
condiciones del
del entorno
entorno familiar,
familiar, escolar
escolar y
y social.
social.
Recomendaciones: Sospecha
Diagnóstica
 Detección en el Sistema Escolar:
◦ Escuelas con programa “HpV”: Usar cuestionarios:
 TOCA-RR: Profesores.
 PSC: Padres.
◦ Escuelas sin programa “HpV:
 Además de lo anterior: Test de Conners abreviado.

 Detección por cualquier profesional del equipo de salud

que evalúe la naturaleza del problema:

◦ ¿Están presentes los problemas descritos del cuadro?

◦ ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?

Recomendaciones: Confirmación
Diagnóstica

Consulta Médica

Diagnóstico
Psicosicial Confirmación
Diagnóstica

Estudios de Laboratorio
o test psicológicos
TRATAMIENTO
Tratamiento
 Objetivos:

◦ Reducción de los síntomas nucleares.

◦ Detección y tratamiento de la comorbilidad.

◦ Prevención o reducción del Deterioro de

Conducta.

◦ Promoción del aprendizaje académico y social.

◦ Mejoría del ajuste emocional y de la autoestima.

◦ Alivio del sufrimiento familiar.

Tratamiento: INTEGRAL

Intervenciones
Tratamiento Psicosociales
Farmacológico (individuales –
grupales)

Seguimiento del
Tratamiento
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:
◦ Acción central:
 Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace
más prominente una tarea, haciendo los estímulos más
atractivos, facilitando el interés.

 Aumenta los procesos de control ejecutivo en la corteza

prefrontal.

 Disminuyendo los déficit en el control inhibitorio y la

memoria de trabajo.
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Metilfenidato:
 1ª línea.
 De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones.
 Cada adolescente tiene una curva única de dosis
respuesta.
 Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
 Máximo: 60 mg
 Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Anfetaminas

 Psicoestimulante, uso a partir de los 3 años.

 Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
 Tratamiento según edad:

• Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2,5

mg/día.
• Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10
mg/día.
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Atomoxetina

 Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la

región prefrontal.

 Uso: 0,5 mg/kg/día (iniciar paulatinamente).

 Dosis de mantención: 40-80 mg/día.
Tratamiento
 Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

◦ Psicoeducación: Información relevante a padres/cuidadores

y adolescentes consultantes.

◦ Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de

antecedentes y consecuencias de las conductas
problemáticas.

◦ Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:

asertividad, resolución de conflictos, autocontrol, entre
otros.
Tratamiento
 Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

◦ Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno

escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde esté disponible.

◦ Actividades deportivas y recreativas: Incorporación de

experiencias de colaboración positivas con grupo de pares.

◦ Grupos de autoayuda: de padres, familiares y adolescentes.

Tratamiento
 Seguimiento de tratamiento:

◦ Consulta de control:

 Niños/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin efectos no

deseados:
 Controles cada tres meses y control por médico al término del año escolar.

 2º año de tratamiento:
 Asegurar un control médico al inicio y término del período escolar:
Suspensión y/o mantención del tratamiento farmacológico .

 Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.

Tratamiento
 Seguimiento de tratamiento:

◦ Visita Domiciliaria:

 Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno, problemas de

adherencia, respuesta insuficiente.

 Hogar, Establecimiento Educativo.

◦ Rescate:

 Primer año tratamiento: inasistencia de 1 mes.

 Segundo año tratamiento: inasistencia de 3 meses.

Recomendaciones: 1

 El médico de atención primaria debe iniciar la evaluación de
TDAH para cualquier niño (o adolescente) entre 4 a 18 años
que presente problemas académicos o de conducta y
síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad
(Evidencia: B).

◦ Trastorno neuroconductual más común en niños: +/- 8% de niños y

adolescentes.

◦ La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental limitados

requieren que los médicos generales/pediatras de atención primaria
desempeñen un papel importante en el diagnóstico, cuidado y
tratamiento adecuado de sus pacientes con TDAH
Recomendaciones: 2

 Para hacer el diagnóstico de TDAH el médico de atención
primaria debe corroborar que los criterios diagnóstico de DSM
IV TR deben estar presentes, y la información debería ser
obtenida principalmente de padres (cuidadores), profesores, y
profesionales de salud involucrados con el niño. El clínico
también debería excluir cualquier otra causa. (Evidencia: B).

◦ DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric

Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

◦ DSM V: Será publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio previsto

es aumentar el límite de edad para el comienzo de los síntomas de
TDAH de 7 a 12 años.
Recomendaciones: 3


 En la evaluación de estos niños, el médico de atención
primaria debería incluir una evaluación para otras
condiciones que podrían coexistir con TDAH, incluyendo
(Evidencia: B):

◦ Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresión, trastorno

oposicionista desafiante).

◦ Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u otros

trastornos del desarrollo neurológico).

◦ Físico (ej.: tics, apnea del sueño).

Recomendaciones: 3


 En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterará el tratamiento del TDAH.


 El médico de atención primaria debería identificar dichas
condiciones coexistentes, y aquellas de difícil manejo
(graves trastornos del ánimo o ansiedad) derivarlas a un
especialista (psiquiatra infantil) para su manejo.


 En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se
diagnostican síntomas y signos de abuso de sustancia, la
evaluación y tratamiento para esta afección debe preceder
al de TDAH.
Recomendaciones: 4

 El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como una condición
crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y adolescentes con necesidades
de asistencia médica especiales. (Evidencia: B).

◦◦ Evidencia
Evidencia que
que el
el TDAH
TDAH es
es motivo
motivo de
de disfunción
disfunción en
en muchos
muchos niños
niños durante
durante largos
largos períodos
períodos de
de
tiempo,
tiempo, incluso
incluso en
en la
la edad
edad adulta.
adulta.

◦◦ Tratamientos
Tratamientos generalmente
generalmente no
no son
son curativos.
curativos.

◦◦ Estudios
Estudios longitudinales:
longitudinales: mayor
mayor riesgo
riesgo de
de recaídas
recaídas sintomáticas
sintomáticas se
se presentan
presentan en
en aquellos
aquellos que
que
cuyo tratamiento no es sostenido.
cuyo tratamiento no es sostenido.

◦◦ Muchos
Muchos niños
niños con
con TDAH
TDAH tienen
tienen padres
padres con
con el
el mismo
mismo trastorno,
trastorno, se
se recomienda
recomienda un
un apoyo
apoyo
constante en cuanto a la medicación del niño.
constante en cuanto a la medicación del niño.

◦◦ Buena
Buena comunicación
comunicación entre:
entre: médico
médico (atención
(atención primaria/especialista),
primaria/especialista), profesionales
profesionales salud
salud
mental, profesores, padres y paciente.
mental, profesores, padres y paciente.
Recomendaciones: 5A

 Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes con TDAH
varían dependiendo de la edad del paciente:


 Edad preescolar (4-5 años):

◦ El médico de atención primaria en primera instancia debería prescribir terapia

enfocada en el comportamiento del niño, en la cual participen padres y
profesores. (Evidencia: A).

◦ Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de comportamiento no

proporcionan una mejora significativa y/o hay perturbación de la función del
niño moderada a severa.

◦ En aquellos lugares donde la terapia conductual no estén disponibles, el médico

tiene que evaluar los riesgos de comenzar la medicación a una temprana edad
versus el daño de retrasar el diagnóstico y el tratamiento (Evidencia: B).
Recomendaciones: 5B

 Edad escolar (6-11 años):

◦ El médico de atención primaria debería prescribir

medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.

◦ Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el

funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).

◦ El ambiente escolar y familiar es parte importante de

cualquier plan tratamiento.
Recomendaciones: 5C

 Adolescentes (12-18 años de edad):

◦ El médico de atención primaria debe prescribir

medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).

◦ De preferencia ambos.
Recomendaciones: 6

 El médico de atención primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con un
mínimo de efectos adversos (Evidencia: B).

◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima
dosis.

◦ Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos adversos.

◦ Titulación de dosis máximas: sin síntomas y sin efectos adversos se

recomienda, en lugar de la titulación estrictamente en un miligramo por kilo.

◦ Educación de los padres: Importante componente para asegurar su

cooperación en los esfuerzos para alcanzar la titulación adecuada.