HEMORRAGIA EN L A P R I M E R A M I T A D

D E L EMBARAZO
El sangrado vaginal del primer
trimestre es una entidad
frecuente, ocurre en el 25% de
los embarazos.
Una metrorragia del primer
trimestre es una amenaza de
aborto mientras no se
demuestre lo contrario.
ESPECTRO CLÍNICO

Sangrado autolimitado
debido a implantació n Hemorragia con dolor
del embrió n en el intenso y cuello uterino
endometrio dilatado Aborto
Cuadro de abdomen
agudo
 E. Ectó pico
 ETIOLOGÍA
NO OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
• Cervicitis
• Aborto
• Cá ncer de cuello uterino
• Embarazo ectó pico
• Miomas
• Enfermedad trofoblá stica
Gestacional • Pó lipos

• Trauma genital
ABORTO
DEFINICIÓN

El 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación.

CAUSAS
Factores Ovulares:

Alteraciones patológicas Embrión

Alteraciones Cromosómicas (80%)

Trisomía Autosómica Monosomía X Triploidias,
(50%) Tetraploidias
 FACTORES MATERNOS
Infecciones (TORCH) Enfermedades crónicas graves
Endocrinopatías

Desnutrición grave

Tabaco, Alcohol

Toxinas ambientales
FACTORES INMUNOLÓGICOS

Relacionados con los Anticuerpos Antifosfolípidos

Anticuerpos Anticardiolipinas

Anticoagulante Lúpico
 FACTOR UTERINO
(15%)

Adherencias Malformaciones
Miomas
Uterinas Uterinas
 CLASIFICACION
SEGÚN SU ETIOLOGÍA: SEGUN SU RECURRENCIA:

-A. ESPONTÁNEOS: causa natural -A. RECURRENTE: 2 consecutivos

-A. PROVOCADOS: pueden ser -A. HABITUAL: 3 consecutivos o 5
a) Terapéuticos intermitentes
b) Criminales -A. PRIMARIOS: todas las gestas
terminan en aborto
SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL: -A. SECUNDARIOS: si antes tolero
embarazos
-A. OVULAR: 2 primeras semanas
-A. EMBRIONARIO: 3-8 semanas
-A. FETAL: 9-20 semanas
a) Fetal precoz: 9-12 semanas
b) Fetal tardía: 13-20 semanas
FORMAS CLINICAS
 TRATAMIENTO

Amenaza Aborto en Aborto Aborto Aborto Aborto Aborto Aborto séptico

de inevitable incomplet complet recurrent
aborto evolución o diferid o e
o
No hay MÉDICO No necesita tratamiento Doble esquema
tratamiento - Misoprostol intravaginal antimicrobiano IV:
corroborado clindamicina 900mg +
como exitoso QUIRÚRGICO gentamicina 5mg/kg
- Dilatación cervical y raspado + ampicilina 2g

Dilatación y raspado
E MBA RAZO ECTÓPICO
 EMBARAZO ECTÓPICO
Es la implantación y desarrollo de un óvulo fecundado en un
sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina.

Representa el 1 al 2%
del total de
gestaciones

Es causa importante de mortalidad materna por la

rapidez con la que ocurre la hemorragia ( shock)
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA

Riesgo elevado Riesgo moderado Riesgo bajo

• Cirugía tubárica • Infecciones • Cirugía pélvica o
esterilización genitales previas abdominal previa
Embarazo ectópico (EPI) • Tabaquismo
previo • Infertilidad • Fertilización in vitro,
• Uso de dispositivo • Múltiples parejas • Duchas vaginales
intrauterino sexuales • >35 años
• Patología tubárica
documentada
CLASIFICACION
1. Ectópico conservado o no roto

POR SU COMPORTAMIENTO CLÍNICO :

2. Ectópico roto
– Con estabilidad hemodinámica
– Con inestabilidad hemodinámica
 LOCALIZACIÓN
UBICACIÓN
1. TUBARICA :
– Intersticial o Intramural
– Ístmica
– Ampular
– Infundibular
2. TUBO-OVARVICA
3. CORNUAL
4. OVARICA
5. ABDOMINAL
6. CERVICAL
7. INTRALIGAMENTARIO
CUADRO CLÍNICO
Triada clásica (50%): dolor
síntomas y signos son sutiles o Síntomas propios del abdominal, amenorrea
incluso inexistentes. embarazo. (6-8 semanas ) y
sangrado vaginal

ROTURA DE LA TROMPA
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO •
•
Tubárico-Itsmico 6 a 8 sem
Ampular 8 a 12 sem
• Intersticial 16 sem

Hipersensibilidad a la
Dolor intenso en los
palpació n abdominal y
cuadrante inferiores del Alteraciones vasomotoras:
exploració n pélvica
abdomen: agudo, lancinante vértigo, síncope
bimanual, sobre todo al
o desgarrante.
mover el cérvix.

Fondo de saco vaginal

Síntomas de irritació n
posterior se abulta por la
diafragmática: dolor en
presencia de sangre en el
cuello u hombro.
fondo de saco de Douglas.
 DIAGNOSTICO
LABORATORIO β-HCG: aumenta má s

IMAGENOLOGIA
lentamente en comparació n ECOGRAFIA
con los embarazos normales. TRIADA CLASICA
1.Útero vacío
Progesterona sérica:
2.Masa anexial
<5ng/ml sugieren feto
muerto o embarazo ectó pico. 3. Liquido libre en el saco de Douglas
TRANSVAGINAL
BH: disminució n de la Puede dar diagnóstico de seguridad en caso
hemoglobina o hematocrito Y de demostrar la presencia de saco gestacional
en 50% leucocitosis. en la trompa, con embrión y latido cardiaco
(5% de los casos).

Ausencia
ecográfica Líquido en Tumoració n
β-HCG EMBARAZO
de un el fondo de anormal en
positiva ECTÓPICO
embarazo saco la pelvis
uterino
EVOLUCIÓN

10% Resolución
espontánea: Aborto
tubárico

90% Rotura tubárica

 TRATAMIENTO
Expectante Médico Quirúrgico
Se observan niveles estables o en Cumplir los mismos criterios Para pacientes
disminución de βhCG del tratamiento expectante hemodinámicamente inestables

CRITERIOS:
- Paciente estable Metrotexato (antagonista Laparoscopía
hemodinámicamente del ácido fólico) - Indicada al contraindicarse
- Valores de βhCG metrotexato, falla del tratamiento
>5000mUI médico, embarazo tubárico,
- Ausencia de FCF Seguimiento de βhCG los días observación de actividad cardiaca
- Masa ectópica <3-4cm 1,3,5,7 por US transvaginal
- Ausencia de hemorragia intraabdominal
o embarazo roto por US
 ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
 DEFINICION

Se aplica a un amplio grupo de condiciones benignas o malignas que

ocurren en las mujeres en edad reproductiva, en las cuales existe
degeneració n del tejido derivado del corion, con abundante producció n de
HCG, cuyo genoma es fundamentalmente paterno y que responden muy bien
a la quimioterapia.

Se divide en tumores molares y no molares.

EPIDEMIOLOGÍA
• La ETG se presenta en 1/1,500 embarazos

• 15% evoluciona a Enfermedad

Trofoblástica Persistente no Metastásica y
el 5 % a Metastásica

• La mola invasora se presenta en

1/15,000
VARIEDADES

Tumor
Mola Mola
trofoblástic
hidatiforme hidatiforme Coriocarcinoma
o del lecho
completa parcial
placentario
MOLA HIDATIFORME
Anomalías de las vellosidades
corió nicas consistentes en
proliferació n trofoblastica y
edema del estroma velloso.
Casi siempre ocupan la cavidad
uterina aunque a veces se
desarrollan como embarazos
ectó picos.
 MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Vellosidades corió nicas como vesículas claras: degeneració n hidró pica y edema velloso.
Ausencia de vasos sanguíneos vellosos
Grados variables de proliferació n del epitelio trofoblá stico
Ausencia de elementos embrionarios (feto, amnios).
Diploides de origen paterno: 46XX
15-20% datos de enfermedad trofoblá stica persistente
25-60% quistes de la teca luteínica en ovario: resultado de la estimulació n excesiva de
elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG secretada por las células
trofoblá sticas en proliferació n.
 MOLA HIDATIFORME COMPLETA
Vellosidades corió nicas como vesículas claras: degeneració n hidró pica y edema velloso.
Ausencia de vasos sanguíneos vellosos
Grados variables de proliferació n del epitelio trofoblá stico
Ausencia de elementos embrionarios (feto, amnios).
Diploides de origen paterno: 46XX
15-20% datos de enfermedad trofoblá stica persistente
25-60% quistes de la teca luteínica en ovario: resultado de la estimulació n excesiva de
elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG secretada por las células
trofoblá sticas en proliferació n.
 MOLA HIDATIFORME PARCIAL
Hay elementos de tejido fetal
Cambios hidatiformes focales o menos avanzados
Hay hinchazó n de progresió n lenta dentro del estroma de vellosidades corió nicas
caracterizadas por ser siempre avasculares, mientras se respetan las vellosidades vasculares
que tienen una circulació n fetoplacentaria funcional.
Cariotipo triploide: 69XXX, 69XXY, 69XYY.
Conjunto haploide materno y dos paternos.
Feto no viable con mú ltiples malformaciones.
Restricció n simétrica del crecimiento.
Enfermedad trofoblá stica persistente: 1-5%
 EMBARAZO MOLAR GEMELAR
Embarazo molar diploide completo + embarazo normal
5% de las molas diploides
Supervivencia del feto variable
◦ Aparició n de problemas por el componente molar
(preeclampsia, HTA).
◦ 48% Progresa hasta las 28 semanas y 70%
sobrevive.

Mayor riesgo de neoplasia trofoblá stica

gestacional.
MOLA HIDATIFORME
FACTORES DE RIESGO
Edad materna en los
extremos del espectro Embarazo molar previo Anticonceptivos orales
reproductivo.

Antecedente de aborto Tabaquismo Deficiencias vitamínicas

Edad paterna avanzada

 CUADRO CLÍNICO
 Amenorrea (1-2 meses)
 Ná usea y vó mito considerables
 Hemorragia uterina: manchado  hemorragia profusa
 Anemia
 Crecimiento uterino mayor a lo esperado
 Quistes de la teca luteínica en ovario
 Ú tero de consistencia blanda
 En general no se detecta frecuencia cardiaca fetal
 Preeclampsia (25%)
 Hipertiroidismo: tiroxina alta y TSH baja.
DIAGNÓSTICO
Evacuación espontánea de tejido molar

Amenorrea seguida de hemorragia

Ecografía: masa moderadamente ecogénica que llena la cavidad uterina, con numerosos
espacios quísticos pequeños que contienen líquido, que asemeja la imagen de un “panal de
abejas” o una “tormenta de nieve”.

Determinación de HCG
TRATAMIENTO

Seguimiento regular para

Evacuación de la mola detectar enfermedad
trofoblástica persistente
LABORATORIO

Tipo
Biometría sanguíneo y
Rh
hemática

Niveles
Panel de séricos de
anticuerpos transaminasa
hepática
 QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
Se ha demostrado que el pronó stico a largo plazo para las mujeres con mola
hidatiforme no mejora con la quimioterapia profilá ctica.
Toxicidad significativa.
Pacientes de alto riesgo, como terapia concomitante al tratamiento
◦ Niveles basales de HCG antes del vaciamiento >100 000 mUi/ml
HISTERECTOMÍA

Se recomienda en pacientes con paridad satisfecha

Como auxiliar en tumores resistentes a la

quimioteapia.
 SEGUIMIENTO
Una vez realizado el vaciamiento, la paciente debe ser evaluada semanalmente con la
finalidad de descartar enfermedad trofoblá stica residual
HCG
◦ Se realiza hasta que se encuentren valores normales por un período de tres semanas.
◦ Luego se hace una determinació n mensual por seis meses
◦ Finalmente una vez al añ o.

Durante este período la paciente debe usar algú n método anticonceptivo, al menos por un
añ o.
◦ Anticonceptivos orales.
 ENFERMEDAD TOFOBLÁSTICA
PERSISTENTE
Puede ser metastá sica o puede ocurrir en el lecho molar.
Retenció n de tejido molar o niveles de HCG pasadas 8 semanas desde la evacuació n.
Descartar afecció n extrauterina.
Cerca del 40% al 50% de las pacientes con criterios de alto riesgo desarrollan ETP por lo
que está indicada la quimioterapia con agentes como el MTX, má s terapia de rescate con
leucovorina.

Metotrexato Legrado Histerectomía

 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
METASTÁSICA
Es aquella situació n en que la enfermedad rebasa los límites del ú tero.
Metá stasis frecuentes en:
◦ Pulmó n (75%)
◦ Vagina (50%)
◦ Cerebro
◦ Hígado

Toda mujer que con hemorragia o tumor en cualquier órgano que tenga
una historia reciente o remota de embarazo molar, aborto o parto, debe
someterse a un análisis de HCG para descartar una enfermedad
trofoblástica gestacional.
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
METASTÁSICA
MAL PRONÓ STICO: 1 FACTOR DE RIESGO BUEN PRONÓ STICO
HCG >100 000 mUI/ml No presenta ningú n factor de riesgo.
Duració n mayor de 4 meses
Metá stasis cerebrales o hepá ticas
Fracaso de quimioterapia previa
Edad materna superior a 40 añ os.
 TRATAMIENTO
MAL PRONÓ STICO: quimioterapia combinada
Etopó xido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida, vincristina.
Consigue tasas de supervivencia de 80-100%

BUEN PRONÓ STICO: Monoterapia con metotrexato.

Curaciones del 100%
Es menos tó xico que la combinada.
 DIAGNÓSTICO

Niveles de βhGC Ultrasonido

Valores mayores esperados MOLA COMPLETA: ausencia de

feto y líquido amniótico, imagen de
conforme a edad gestacional
“copos de nieve” o “panal de abejas”

MOLA PARCIAL: presencia de feto,

>100000 mUI líquido amniótico, imagen de “patrón
de queso suizo”
 Características ABORTO EMBARAZO EMBARAZO MOLAR
ECTÒPICO

R
SANGRADO Escaso – abundante Escaso – intermitente Salida de vesículas;
TRANSVAGINAL escaso – intermitente

DOLOR Contracciones Dolor anexial Leve

E ABDOMINAL

CÉRVIX
uterinas

Cerrado, con dolor a la Cerrado – abierto Cerrado

S
movilización

FONDO UTERINO Normal Menor a lo esperado Mayor a lo esperado

U
OTROS DATOS Fiebre, traquicardia, Irritación peritoneal, masa Hiperemesis,
CLÍNICOS CID anexial, taquicardia, preeclampsia, eclampsia,
hipotensión anemia, toxemia,

M
hipertiroidismo, trombosis

E βhCG Disminuída Normal o disminuída Aumentada

N ULTRASONIDO Ausencia de FCF, restos

óvulo- placentarios
Útero vacío, masa
anexial
“Copos de nieve”, “panal
de abejas”, “patrón de
queso suizo”

DATOS DE Séptico: CH, Niveles de progesterona, Radiografía de tórax,

LABORATORIO hemocultivo LAPE histopatología
 BIBLIOGRAFIA
Benjamín, I., & Tineo, R. (2014). Obstetricia moderna. Madrid: McGraw-Hill.
Marcos, M. G., & Soto, D. M. (2010). Hemorragia del primer trimestre del embarazo.
(Spanish). AMF: Actualización En Medicina De Familia, 6(5), 269-278.
Mar, M. M. (2016). Ginecología y Obstetricia. Madrid: CTO Editorial.
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., & Spong, C. Y.
(2011).
Williams Obstetricia. México D.F.: McGraw-Hill.