SHOCK EN EL PACIENTE

PEDIATRICO
DR. PAULO DELGADO SEIMANRIO
OBJETIVOS
• Describir la fisiopatología básica del shock.
• Caracterizar las diversas causas del shock y reconocer sus
presentaciones clínicas.
• Discutir la importancia del tratamiento temprano y dirigido del
objetivo del shock.
• Conocer las pautas para el tipo y volumen de líquido que se infundirá
inicialmente en shock hipovolémico o séptico.
 DEFINICION

Oxigeno y nutrientes
insuficientes para
demanda metabólica
Evento potencialmente
Shock
fatal Relacionado a
enfermedades que
compromete
transporte de O2 y
nutrientes.
 ↓↓
Oxigeno y Acumulación
Estado Adenosina
nutrientes de acido
anaeróbico trifosfato
insuficientes láctico
intracelular

A (↑) acido láctico  ↑ hipo perfusión

Indicador objetivo del
estado funcional del
sistema circulatorio

Disfunción de
Edema y
bombas
acidosis Muerte
dependientes
intracelular
de energía
 DETERMINANTES FISIOLOGICOS

V.Del ventrículo al final

Precarga de diastole

FC
Gasto RVP (fuerza que ejerce
Post carga ventrículo para vencer
Cardiaco presión en vasos)

VS
Fuerza generada por
Determinantes Contractilidad ventrículo en sístole
Dureza de
Resistencia vasos
Relajación miocárdica
Vascular Lusitropismo en diástole
Sistémica Viscosidad
de sangre

Gasto cardiaco: GC
Volumen sistólico: VS
Frecuencia cardiaca: FC
Resistencia vascular
sistémica: RVS
 Aunque los niños tienen mayor agua
corporal total …..
Mayor tasa
metabólica
basal

Mayores
pérdidas
↑ Susceptibilidad
insensibles a hipoperfusión

Menor
capacidad de
concentración
renal
Fisiopatología

• Pacientes pediátricos : GC depende más de la FC que

del V.S.

• Taquicardia es el principal mecanismo compensatorio

cuando ↓ precarga, se altera contractilidad o en
cardiopatía congénita.
 RVS principal regulador de presión arterial.
Niños maximizan RVS

↑RVS
Sistema nervioso simpático y
Vasoconstricción periférica (α1)
angiotensina

Flujo sanguíneo se redistribuye

Órganos no esenciales (piel, musculo, Órganos esenciales (cerebro, corazón,
riñones) pulmón, glándulas suprarrenales)
o En un niño ver la presión arterial no es tan FIDEDIGNA como
en un adulto ya que los niños aumentan su resistencia vascular
periférica de una manera más efectiva , “intentando ” así
mantener la presión arterial.
oPor lo tanto es mejor utilizar signos de perfusión de órgano
blanco (diuresis, estado de conciencia , estado ácido base,
llenado capilar ) o frecuencia cardiaca.
 PATOGENIA DEL SHOCK
Hipovolémico Obstructivo Cardiogénico Distributivo

Disfunción Disfunción RVS

sistólica miocárdica
Precarga Llene ventricular

BAJO GASTO CARDIACO

DESCENSO PAM

SHOCK

FRACASO MULTIORGÁNICO
CUADRO CLINICO

Cianosis y Palidez y falta Colapso de

frialdad de venas
cutánea recirculación subcutáneas

Trastornos del
Taquicardia Oliguria
sensorio

Hipotensión
arterial
 DIAGNOSTICO

• Criterios Clínicos o Hemodinámicos

Criterios hemodinámicos:
• PAM igual o menor de 60 mm Hg. o una PAS menor de 90 mm Hg.
• En pacientes hipertensos una disminución de la PAS de 40 mm Hg.
respecto a su basal.
 EXAMENES AUXILIARES

 
• Laboratorio : Hematología, bioquímica (glucosa, creatinina, urea, enzimas hepáticas,
proteínas, otros.), perfil de coagulación, análisis de gases arteriales, electrolitos,
examen de orina, ácido láctico sérico.
• Cultivos de fluidos corporales.

• Imágenes: Radiografía de tórax y abdomen.

• Ecografía.
• Tomografía axial computarizada.
•  Complementarios: Electrocardiograma.
•  Otros: Según sea el tipo de shock.
Shock hipovolémico
• Es la forma más común de shock en niños
• Importante causa de mortalidad
• Etiología: diarrea, hemorragias, quemaduras, uso
inadecuado de diuréticos
• ↓Volemia→↓Retorno venoso, precarga y volumen
sistólico.
Diagnóstico
• Sencillo cuando la pérdida de volumen es conocida.
• Hto y Hb normales no descartan una pérdida importante (hemorragia
aguda)
• Pérdida de plasma: hemoconcentración
• Pérdida de agua libre: hipernatremia
• Diferenciar de cardiogénico por el colapso de yugulares
Shock séptico
• SIRS: hipo/hipertermia, taquicardia, taquipnea, leucocitosis/penia
• SIRS + infección: sepsis
• Sepsis + disfunción orgánica: Sepsis severa
• Shock séptico= Sepsis + taquicardia e hipoperfusión.
 Activación
Endotoxina Cascada
citoquinas
/ antígeno inflamatoria
(TNF, IL1, IL6)

Activación
citoquinas
SIRS y shock
proinflamatorias y
séptico
mediadores de
sepsis
Signos y síntomas (Shock séptico)
• Shock “frío” (60%): ↓ GC,↑ RVS
• Taquicardia, piel moteada, extremidades frías, llenado capilar >2”, pulsos
periféricos bajos. PA puede estar normal
• Shock “caliente” (20%): ↑ GC,↓RVS
• Taquicardia, pletora, extremidades tibias, llenado capilar rápido, pulsos
saltones. Hipotensión
• Estos patrones pueden presentarse alternadamente.
TRATAMIENTO
• Administración de oxígeno: a todos
• Estabilización de la vía aérea: Intubación (alteraciones
del estado de conciencia)
• Colocación de un acceso vascular: 2 vías periféricas de
gran calibre o una vía intraósea.
• Expansión con líquidos
• Bolos de 20 ml/kg de ss, repitiendo hasta mejorar la
perfusión. (3)
• Si no existe patología renal intrínseca, mejor indicador de
adecuada perfusión: diuresis de 1-2 ml/kg/h
• Medir calcemia y glicemia. Corregir si están bajas
• Limitar fluidos si disfunción cardíaca primaria es la causa
• Uso de hemoderivados: shock hemorrágico o shock séptico con signos
de CID.
• Vasoactivos: sepsis e hipotensión que no responde a expansores de
volumen y en caso de signos de edema pulmonar
Shock Tratamiento
Hipovolémico Bolos reiterados de 20 ml/kg de suero fisiológico
según necesidad
Hemoderivados según la pérdida de sangre
Séptico
↓ GC,↑ RVS Bolos reiterados de 20 ml/kg de suero fisiológico
según necesidad (3)
Sostén medicamentoso de la PA con dopamina o
adrenalina

↑ GC,↓RVS Bolos reiterados de 20 ml/kg de suero fisiológico

según necesidad (3)
Sostén medicamentoso del GC con dopamina o
noradrenalina

Cardiogénico Sostén medicamentoso del GC con dobutamina,

milrinona, dopamina
Hidratación cuidadosa según la clínica
GRACIAS