CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO MOLECULAR POR

EL LABORATORIO
Análisis de caso clínico
 Caso Clínico PETEQUIAS EQUIMOSIS
Tamaño <2 mm
- Mujer de 67 años
- Hace dos meses tiene debilidad
y dificultad respiratoria
- Mal estado general.
-Petequias y equimosis en
extremidades superiores e
inferiores y en espalda.
- Hepatoesplenomegalia y Tamaño: >1 cm
adenopatías.
-La paciente tiene parálisis facial y
dolores fuertes de cabeza.
Hallazgos en Sangre Periférica:
- Recuento total de leucocitos: 120.900/ul
- Hemoglobina: 8 g/dl
- Hematocrito: 24%
- Recuento de plaquetas: 20000/ul
- Presencia de Blastos
- LDH: 600 UI/L IBR: 105-333UI/L
1. Cuántos blastos identifica en esta imagen? 20
2. Describa la morfología de los siguientes blastos encontrados en frotis de sangre
periférica:
 
IMAGEN 1
 
Citoplasma (grado de basofilia): moderada
 
Gránulos (presentes/ausentes): presentes
 
Nucléolos (presentes (cuántos)/ausentes): presentes 2
 
Relación núcleo/citoplasma: 2:1
 
Forma del núcleo: Regular
 IMAGEN 2
 
Citoplasma (grado de basofilia): leve
 
Gránulos (presentes/ausentes): presentes
 
Nucléolos (presentes (cuántos)/ausentes): presentes 3
 
Relación núcleo/citoplasma: 7:3
 
Forma del núcleo: irregular
 IMAGEN 3
 
Citoplasma (grado de basofilia): marcada
 
Gránulos (presentes/ausentes): ausentes
 
Nucléolos (presentes (cuántos)/ausentes): Presentes 4
 
Relación núcleo/citoplasma: 4:1
 
Forma del núcleo: Irregular
En la biopsia de Médula ósea se reporta:

infiltración del 97% de células blásticas

INMUNOFENOTIPO POR CITOMETRIA EN ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

Células tumorales
 INMUNOFENOTIPO POR CITOMETRIA

3-4. Teniendo en cuenta los marcadores analizados por citometría de flujo conteste:
¿Cuál es el diagnóstico más probable del paciente?:
 
a. Leucemia mieloide aguda monoblástica
b. Leucemia linfoide aguda T
c. Leucemia linfoide aguda B
d. Leucemia Mieloide Aguda con maduración
 
Explique su respuesta: Ya que los marcadores observados por la citometría de flujo que
resultaron positivos corresponden a estadios de células B y blastos.
Cuál marcador identifica células madre/blastos?: CD34 
Cuáles marcadores de los analizados se asocian a linaje T?: CD3,CD7
Cuáles marcadores de los analizados se asocian a linaje mieloide?: cyMPO
Debido a que la paciente presenta síntomas
neurológicos se realiza evaluación del líquido
cefalorraquídeo por citología (morfología) y
mediante citometría de flujo

LCR + solución
Salina 0,85% Análisis morfológico

EDTA Análisis por citometría

256 512 768 1024

R2

LCR + solución T-SSC

estabilizante 0

10 0 10 1 10 2 10 3 10 4
CD45-APCCy7
5. A. Describa la morfología de las células encontradas en líquido cefalorraquídeo
mediante citología convencional:

Citoplasma (grado de basofilia): Marcada  

Nucléolos (presentes/ausentes): Presentes
  
Forma del núcleo: Regular

Nombre de estas células: Blastos

B. De acuerdo al fenotipo reportado en las células de color negro, conteste si esta

muestra de LCR tiene o no tiene blastos (explique):

Si tiene blastos pues tanto las

células encontradas en el LCR
corresponden a la morfología
característica, como el marcador
de CD34+

CD34 POSITIVOS CD19 POSITIVOS

La muestra de aspirado de médula ósea se envía para estudio de
cariotipo e hibridación in situ fluorescente y ambas técnicas
reportan la presencia de la t(9;22)+ en las células tumorales.
Además se detectó deleción del gen IKZF1 (Ikaros)

t(9;22)+
t(9;22)+
6. ¿Cuál es la epidemiología de esta leucemia con t(9;22)+?

LLA-B 100.000 personas por año, 90% en niños menores de 6 años.

Frecuencia en niños: La leucemia linfoblástica aguda (LLA) comprende el 80% de
todas las leucemias agudas pediátricas. No pasa del 5%
5% cromosoma filadelfia
Frecuencia en adultos:  Translocación que incrementa en casos de LLA en pacientes
de edades avanzadas llegando a representar un 70% de los casos
20-30% en adultos cromosoma filadelfia.

7. Cuáles son los genes implicados en la t(9;22) (q34;q11.2)

 Locus 22q11.2: BCR
Locus 9q34: ABL1

8. Cuál es el papel en el pronóstico para los pacientes con esta enfermedad y la

presencia de t(9;22)? Conteste según el documento de Logawi S et al. Am J Clin Pathol 2015; 144:393-
410. Apartado: ¿What Are the Features of Philadelphia Chromosome–Positive B-ALL? Páginas 393-394
 
Remisión de duración corta
Se asocia con mal pronóstico
Infiltración a distancia, supervivencia corta, recaídas, tto contra tirosina kinasa
(inhibidores) + QT, POSIBLE TRANSPLANTE

 
9. En este tipo de leucemia con t(9;22) se ha descrito asociada la deleción del gen
IKAROS (IKZF1). Teniedo en cuenta el documento: B-Acute Lymphoblastic
Leukemia/Lymphoblastic Lymphoma. Logawi S et al. Am J Clin Pathol 2015; 144:393-
410. Apartado: What Are the Features of Philadelphia Chromosome–Positive B-ALL?
Páginas 393-394).

 
¿Describa cuál es la implicación de la deleción del gen IKAROS en el pronóstico, cuáles
vías son reguladas por este gen y cuál es la posible estrategia terapéutica adicional si
este gen se deleciona?
 
Ikaros, una proteína involucrada en la diferenciación y proliferación de células B,
presumiblemente modulando el reordenamiento del gen de la cadena pesada de
inmunoglobulina (IGH) y la señalización celular en receptores de células B inmaduras.

Pronóstico adverso, incrementa el riesgo de recaída

Vías reguladas: vías activadas de tirosina quinasa Bruton (BTK) y JAK-STAT en B-ALL con
deleción de IKZF1
Estrategia terapéutica si el gen se deleciona: Inhibidores contra BTK y JAK.
10. Dentro de las estrategias terapéuticas de este tipo de leucemia con t(9;22), se encuentran los
inhibidores de tirosinas quinasas, conteste los siguiente:

MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCION

Actúa específicamente bloqueando el lugar de unión para el ATP en la
IMATINIB: quinasa ABL, lo que inhibe la capacidad de ésta para transferir grupos
fosfato desde el ATP y residuos de tirosina fosforilados de proteínas
Primera línea sustratos, lo que, a su vez, impide la transducción de las señales de
energía necesarias para la proliferación celular y la apoptosis inducida
por ABL. Bloquea ckit
Único inhibidor de Src/ABL. Inhibe las conformaciones activas e
DASATINIB inactivas del dominio ABL. Inhibe otras tirosina quinasas, como Src,
Lck, YES, EPH receptor A 2 (EPHA2) A2 y PDGFR-β e inhibe así la
autofosforilación y la fosforilación aguas abajo de objetivos
adicionales que pueden estar involucrados en mutaciones en la
activación de estas quinasas de las vías independientes de BCR-ABL
Se une a la conformación inactiva de la quinasa ABL, bloqueando así
NILOTINIB el sitio de unión al sustrato próximo al bucle de activación, lo que
resulta en la inhibición de la actividad catalítica de ATPasa al
interrumpir el sitio de unión a fosfato de ATP. Tiene mayor afinidad
que el Imatinib. Efectivo contra 32/33 mutaciones.
 
 Potente paninhibidor de BCR-ABL con elementos estructurales,
PONATINIB como un triple enlace de carbono-carbono, que proporcionan una
unión de gran afinidad a la BCR-ABL natural y a las formas mutantes
de la quinasa ABL. Ponatinib inhibe la actividad de tirosina quinasa
de ABL y ABL mutante T315I.

Teniedo en cuenta el documento: B-Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoblastic Lymphoma. Logawi S et al.

Am J Clin Pathol 2015; 144:393-410. Apartado: What Are the Features of Philadelphia Chromosome–Positive B-
ALL? Páginas 393-394). Por qué el dasatinib es más potente que el imatinib?

El dasatinib es inhibidor de kinasa ABL y Src (familia de kinasas asociadas a alta resistencia al tto, no
responden a imatinib) con remisión hematológica y citogenética, además tiene al parecer una
potencialidad mayor respecto a la habilidad de inhibir variantes mutante de BCR-ABL.
11. Rellene la siguiente tabla indicando con una equis (X) las variables clínicas asociadas
al pronóstico de las leucemias agudas :

Variable Clínica y Biológica Buen pronóstico Mal pronóstico

Pacientes diagnosticados con edad superior a 60   x 
años
Recuento total de leucocitos <30000 células/ul x 
Mutaciones en FLT3    x
Niveles de LDH elevados    x
Mutaciones en NPM1  x  
Recuento total de leucocitos >100000 células/ul   x
Enfermedad mínima residual del 0.001%  x  
evaluada por citometría de flujo
Pacientes diagnosticados con edad entre 1-9 x
años
t(8;21) con expresión de CD56 en los blastos y x
mutaciones en cKIT