ATENCIÓN PRENATAL

VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE
LA ATENCIÓN PRENATAL
Para medir la eficacia de la atención prenatal es el
índice de Kessner.
Incorpora tres elementos:
1. Duración de la gestación.
2. Momento de la primera consulta prenatal.
3. Número de consultas.
No mide la calidad de la atención ni tampoco
considera el riesgo relativo de complicaciones para la
madre.
Se orienta a disminuir los altísimos índices de
mortalidad materna.
 ORGANIZACIÓN DE LA
ATENCIÓN PRENATAL
Un programa de atención integral antes del parto que incluye
una estrategia coordinada para la atención médica y el apoyo
psicológico, que en condiciones óptimas comienza antes de la
concepción y se extiende durante todo el periodo prenatal.
Incluye:
atención previa a la concepción.
diagnóstico oportuno del embarazo.
valoración prenatal inicial.
consultas prenatales de seguimiento.
Tiene la posibilidad de ayudar a las mujeres a reducir riesgos,
promover estilos de vida saludables y mejorar la disposición
para el embarazo.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
casi siempre comienza cuando una mujer se
presenta con síntomas y tal vez con un resultado
positivo en una prueba urinaria doméstica de
embarazo.
Se le realiza una prueba que determine la hormona
gonadotropina coriónica humana en orina y sangre.
SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Cese de la menstruación
Interrupción súbita de la menstruación en una mujer sana en
edad reproductiva que antes tenía menstruación espontánea,
cíclica y predecible es muy sugestivo de embarazo.
Tiene que ser > 10 días después de esperado el día de la
menstruación.
La falta de un segundo periodo menstrual, aumenta la
probabilidad de embarazo
Hay que tener en cuenta que después de la fecundación se
puede producir un sangrado durante el primer mes de
gestación que se confunde con la menstruación.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Cambios en el moco cervicouterino
La cristalización mucosa indispensable para la generación
del patrón de helecho depende de una concentración alta de
cloruro de sodio.
Desde alrededor del día 7 al 18 del ciclo se observa un
patrón parecido a helechos
El moco cervicouterino es relativamente rico en cloruro de
sodio cuando se produce estrógeno, pero no progesterona
Después del día 21 del ciclo, se genera un patrón diferente
que tiene un aspecto de cuentas o celular
La presencia de moco copioso y diluido con desarrollo de un
patrón de helechos al secarse hace improbable el embarazo.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Mucosa vaginal
Durante el embarazo, la mucosa vaginal casi siempre adquiere
un color azulado oscuro o rojo púrpura congestionada, el signo
de Chadwick. Aporta datos de sospecha de embarazo, no es
concluyente
Cambios cutáneos
El aumento en la pigmentación y los cambios en el aspecto de
las estrías abdominales son frecuentes
No es diagnóstico de embarazo debido a que pueden observarse
en mujeres que toman anticonceptivos con estrógeno y
progestina
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cambios en el útero
Durante las primeras semanas del embarazo, el
útero crece sobre todo en su diámetro
anteroposterior
A la exploración bimanual se siente pastoso o
elástico, a veces se vuelve muy blando.
Se percibe el cuello uterino firme que contrasta
con el fondo más blando y el istmo reblandecido
compresible entre ambos, el signo de Hegar.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Puede escucharse el soplo uterino en los
últimos meses del embarazo. Se produce por el
paso de sangre por los vasos uterinos dilatados
y se escucha mejor cerca de la porción inferior
del útero
El soplo fúnico es el sonido silbante agudo
sincrónico con el pulso fetal. Se produce por el
paso de la sangre en las arterias umbilicales
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Percepción de movimientos fetales
Una mujer puede percibir los primeros
movimientos fetales entre las 16 y 18 semanas
Una primigrávida no percibe los movimientos
fetales hasta unas dos semanas después (18 a
20)
Semana 20, el examinador puede detectar los
movimientos fetales, según la constitución
física de la mujer.
 PRUEBAS DE EMBARAZO
La detección de hcg en sangre y orina maternas es la base para las
pruebas endocrinas de embarazo
La subunidad alfa es idéntica a la de la hormona luteinizante, la hormona
estimulante de los folículos y la hormona estimulante de la tiroide
Impide la involución del cuerpo amarillo, el principal sitio de formación
de progesterona durante las primeras seis semanas.
Lo producen las células trofoblásticas después de la implantación
Puede detectarse en el plasma u orina maternos ocho u nueve días
después de la ovulación
Las concentraciones séricas de hcg aumentan desde el día de la
implantación y alcanzan niveles máximos a los 60 a 70 días.
 IDENTIFICACIÓN
ECOGRÁFICA DEL EMBARAZO
Es posible demostrar un saco gestacional
mediante ecografía abdominal después de
sólo cuatro o cinco semanas de edad
menstrual.
A los 35 días, un saco normal sería visible
en todas las mujeres.
6ª semana debe verse el movimiento
cardiaco.
A las 12 semanas, la longitud coronilla-
rabadilla predice la edad gestacional con
un margen de cuatro días
VALORACIÓN PRENATAL
INICIAL
Atención prenatal debe iniciarse en cuanto existe
una probabilidad razonable de embarazo
Objetivos:
Definir el estado de salud de la madre y el feto
Calcular la edad gestacional
Iniciar un plan de atención obstétrica continua
Va de consultas de rutina relativamente infrecuentes
hasta la hospitalización pronta por enfermedad
materna o fetal grave.
REGISTRO PRENATAL
Se usa información que pueda ser comprendida por otro miembros de la
salud y entender, si lo hay, el plan de seguimiento.
Definiciones:
Nuligesta (nuligrávida)
Grávida
Nulípara
Primípara
Multípara
REGISTRO PRENATAL
Duración normal del embarazo.
La duración media del embarazo calculada desde el primer día del último periodo menstrual
normal es muy cercana a los 280 días o 40 semanas.
Se acostumbra calcular la fecha esperada de parto mediante la regla de neagle
La unidad apropiada en la clínica es semanas completas de gestación.
Se designa la edad gestacional con semanas completas y días
El embarazo se divide en trimestres
1. Se extiende hasta que se completan 14 semanas
2. El segundo hasta la semana 28
3. El tercero incluye de la semana 29 a la 42 de la gestación
INTERROGATORIO.
La información detallada sobre los antecedentes
obstétricos es crucial porque muchas complicaciones en
embarazos previos tienden a recurrir en los posteriores.
Los antecedentes menstruales tienen importancia extrema.
Sin un antecedente de menstruaciones regulares,
predecibles, cíclicas y espontáneas que sugieran ciclos
ovulatorios, es difícil establecer con exactitud la edad del
embarazo con base en el interrogatorio y la exploración
física
El uso de ecografía al comienzo del embarazo aclara la
edad gestacional en estas situaciones.
CRITERIOS A EVALUAR EN LA
ATENCIÓN PRENATAL
Detección psicosocial.
Tabaquismo
Consumo de alcohol durante el embarazo
Consumo de drogas ilícitas
Detección de violencia intrafamiliar
EXPLORACIÓN FÍSICA.
El cuello uterino se visualiza con un espéculo
lubricado con agua tibia o un gel lubricante de
base agua
Es probable que las glándulas cervicouterinas
estén dilatadas y ocluidas debajo de la
mucosa ectocervical, los quistes de Naboth
Se practica una palpación bimanual, con
atención especial en la consistencia, longitud
y dilatación del cuello uterino, tamaño
uterino.
PRUEBAS DE LABORATORIO
EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
VIGILANCIA PRENATAL
Se toman las medidas para determinar el
bienestar de la madre y el feto.
La valoración típica incluye lo siguiente:
Fetal
• frecuencia cardiaca.
• Tamaño, actual y ritmo de cambio.
• Cantidad de líquido amniótico.
• Presentación y estación (en el embarazo
avanzado).
• Actividad
 Valoración de la edad gestacional

VIGILANCIA PRENATAL
Materna.
Presión arterial, actual y magnitud de cambio.
• Peso, actual y magnitud del cambio.
• Síntomas, como cefalea, cambios visuales, dolor abdominal, náusea y vómito, hemorragia,
fuga de líquido amniótico y disuria.
• Altura en centímetros del fondo uterino desde la sínfisis.
El examen vaginal en el embarazo avanzado a menudo aporta información valiosa, que incluye
1. Confirmación de la presentación y su estación
2. Estimación clínica de la capacidad pélvica y su configuración general
3. Consistencia, borramiento y dilatación del cuello uterino.
VALORACIÓN DE LA EDAD
GESTACIONAL
Altura del fondo.
Entre las 20 y las 34 semanas, la altura
del fondo uterino medida en centímetros
guarda una relación cercana con la edad
gestacional en semanas.
Para medir el fondo uterino la vejiga
debe vaciarse antes de hacer la
medición. Se mide desde la sinfisis del
pubis hasta la distancia sobre la pared
abdominal.
VALORACIÓN DE LA EDAD
GESTACIONAL
Ruidos cardiacos fetales
El corazón fetal puede escucharse por
primera vez en la mayoría de las mujeres
entre las 16 y 19 semanas
Las 20 semanas en 80% de las mujeres
Las 21 semanas, se escuchaban en el 95%
22 semanas se oían en todas las mujeres
La frecuencia cardiaca fetal varía entre 110 y
160 latidos por minuto
PRUEBAS DE LABORATORIO
SUBSIGUIENTES
Detección de aneuploidía fetal puede hacerse
entre las 11 y 14 semanas o entre las 15 y 20
semanas
La detección sérica para los defectos del tubo
neural se ofrece entre las 15 y 20 semanas
La medición de hematócrito o hemoglobina
debe repetirse a las 28 a 32 semanas
En las mujeres D (rh) negativas y que no están
sensibilizadas se debe repetir la prueba para
detección de anticuerpos a las 28 o 29 semanas
PRUEBAS DE LABORATORIO
SUBSIGUIENTES
Diabetes gestacional
Infección gonocócica.
Detección especial para
enfermedades genéticas
Infección por estreptococo del
grupo B (GBS).
NUTRICIÓN
Recomendaciones sobre  Calcio  Acido fólico
el aumento de peso  Zinc  Vitamina A
 Magnesio  Vitamina B12
Desnutrición grave  Oligoelementos  Vitamina B6
Retención de peso  Potasio  Vitamina C
después del embarazo  Flúor  Vitamina D

Recomendaciones Vigilancia nutricional

alimentarias pragmática
Calorías Vitaminas

Proteína
Minerales
 Hierro
 Yodo
 RECOMENDACIONES SOBRE
EL AUMENTO DE PESO
El interés actual está en el menor aumento de peso durante el
embarazo (obesidad).
La obesidad se relaciona con un aumento significativo de riesgos:
hipertensión gestacional, preeclamsia, diabetes gestacional,
macrosomía, parto por cesárea y otras complicaciones.
Estudios:
Grupo de 120 000 embarazadas obesas: las que aumentaron
menos de 6.8 kg tuvieron menores índices de complicaciones.
Grupo de 100 000 embarazadas con IMC normal: las que
aumentaron menos de 11.3 kg tuvieron menores índices de
complicaciones.
RECOMENDACIONES DE GANANCIA
PONDERAL TOTAL SEGÚN EL IMC
PREVIO AL EMBARAZO
Categoría (IMC) Intervalo de aumento ponderal total (kg)

Peso bajo (<18.5) 12.7-18.1

Peso normal (18.5-24.9) 11.3-15.9
Sobrepeso (25-29.9) 6.8-11.3
Obesa (>30) 5-9

Williams Obstetricia. 24ed. Página 177

DESNUTRICIÓN GRAVE
Estudio sobre la privación alimentaria durante el embarazo
Descendencia expuesta en la etapa media y avanzada del embarazo
Fue más: ligera, baja y delgada al nacer.
Incidencia más alta de: menor tolerancia a la glucosa, hipertensión, enfermedad
reactiva de las vías respiratorias, dislipidemia, coronariopatía.
Privación al comienzo del embarazo.
Aumento de las anomalías en el sistema nervioso central, esquizofrenia y trastornos
de la personalidad del espectro de la esquizofrenia.
RETENCIÓN DE PESO
DESPUÉS DEL EMBARAZO
Promedio de aumento de peso:
12.98 kg
Parto: 5.5 kg
2.5
2 semanas: 4 kg 4

2-6 semanas: 2.5 kg

Total perdido: 12 kg
Retención promedio: 1.4 kg
Se considera que el principal 5.5
factor de aumento de peso con el
transcurso del tiempo es la
acumulación de peso con la edad,
y no el número de partos.
CALORÍAS
Calorías requeridas durante el
embarazo: 80 000.
Debe aumentarse de 100 a 300
kcal. Por día.
PROTEÍNA
Hay demanda para el crecimiento y remodelación del feto, placenta, útero y mamas,
así como el aumento del volumen sanguíneo materno.
2ª mitad del embarazo: 1000g proteína (5-6g diarios)
De preferencia la proteína debe provenir:
Carnes, leche, huevos, queso, aves y pescado.
 MINERALES - HIERRO
300 mg se transfieren al feto y placenta
500mg se incorporan en la masa creciente de hemoglobina
materna.
Las necesidades de hierro debido al embarazo y la excreción
materna suman un total de 7mg/día.
Recomendación de administrar al menos 27mg de hierro
ferroso complementario al día a las embarazadas.
De 60-100mg si la paciente tiene 2 fetos, comienza la
complementación en el embarazo avanzado, toma hierro en
forma irregular, o tiene un nivel bajo de hemoglobina.
MINERALES - YODO
Recomendación: 220 μg.
Las deficiencias predisponen a los hijos al cretinismo endémico, caracterizado por
múltiples defectos neurológicos.
MINERALES - CALCIO
Recomendación: 1000mg.
La mayor parte se deposita en el feto en
etapas avanzadas del embarazo.
Se ha demostrado que a menos que la
paciente tenga deficiencia de calcio, la
complementación no tiene efectos
provechosos.
MINERALES - ZINC
Recomendación: 12 mg.
La deficiencia puede causar:
 Falta de apetito, crecimiento menor al
óptimo y deficiencia de cicatrización de
las heridas.
VITAMINAS – ÁCIDO FÓLICO
Recomendación: 0.4 mg = 400 μg.
Previene los defectos del tubo neural
(anencefalia, espina bífida,cefalocele)
Se recomienda que todas las mujeres con
riesgo bajo tomen 400 μg de ácido fólico
oral al día antes de la concepción y
durante el primer trimestre para reducir el
riesgo de defectos del tubo neural hasta en
un 80%.
 VITAMINAS – A
Recomendación: 0.77 mg = 770 μg.
Se relaciona con malformaciones congénitas cuando se toma
en dosis altas (>10 000 UI al día).
Teratógeno: Isotreonina. Al inhibir la migración de las
células de la cresta neural durante la embriogénesis,
producen un patrón de defectos en la cresta neural
craneal, llamada embriopatía por ácido retinoico, que
afecta el SNC, cara, corazón y timo.
Anomalías: ventriculomegalia, desarrollo anormal de
los huesos faciales, paladar hendido, defectos cardiacos
conotroncales, aplasia, hipoplasia del timo.
VITAMINAS – B12
Recomendación: 2.6 μg.
Su concentración disminuye en el embarazo normal.
Se encuentra de manera natural sólo en
alimentos de origen animal.
Las vegetarianas dan a luz lactantes con
reservas bajas de vitamina B12, su leche
materna igualmente contiene reservas bajas.
Los niveles bajos antes de la concepción
aumentan el riesgo de defectos del tubo neural.
VITAMINAS – B6
Para las mujeres con riesgo alto de nutrición
inadecuada, como las drogadictas,
adolescentes, y las que tienen embarazos
múltiples, se recomienda un suplemento diario
de 2 mg.
VITAMINAS – C
Recomendada: 80-85 mg diarios.
Aproximadamente 20% más que en la no
embarazada.
La concentración plasmática materna
disminuye con el embarazo, mientras que el
nivel de sangre del cordón es más alto.
 VITAMINAS – D
Recomendada: 15 μg diarios.
Vitamina liposoluble que después de
metabolizarse a su forma activa, aumenta la
eficiencia de la absorción intestinal de calcio y
estimula la mineralización y crecimiento óseos.
También se sintetiza en el organismo mediante la
exposición a la luz solar.
La deficiencia materna puede alterar la
homeostasis esquelética, causar raquitismo
congénito y fracturas en el recién nacido.
VIGILANCIA NUTRICIONAL
PRAGMÁTICA
Recomendar a la embarazada
que coma lo que desee en
cantidades que quiera con sal al
gusto.
Vigilar el aumento de peso.
Meta: 11.3-15.8kg en las
mujeres con IMC Normal.
Administrar comprimidos de
sales simples de hierro con al
menos 27 mg al día.
Administrar ácido fólico (0.4
mg) antes y durante el primer
trimestre.
Asegurar que haya alimento
abundante disponible en caso de
mujeres con privaciones
socioeconómicas.
Examinar el consumo de
alimentos mediante el diario
dietético para descubrir dietas
irregulares en términos
nutricionales.
Revisar el hematocrito o la
concentración de hemoglobina a
las 28 a 32 semanas para
detectar cualquier descenso
significativo.
PREOCUPACIONES
FRECUENTES
Empleo Cafeína
Ejercicio Náusea y vómito
Consumo de mariscos Dolor de espalda
Detección de plomo Várices y hemorroides
Viaje en automóvil o viaje aéreo Pirosis
Coito Pica y sialorrea
Atención dental Sueño y fatiga
Inmunización Leucorrea
EMPLEO
Con el trabajo que demanda esfuerzo físico, las
mujeres tuvieron un aumento del 20 al 60% en los
índices de parto prematuro, restricción del
crecimiento fetal o hipertensión gestacional.
Debe evitarse cualquier ocupación que someta a la
embarazada a esfuerzo físico intenso. Deben
brindarse periodos adecuados de descanso.
Es prudente recomendar a las mujeres que tuvieron
complicaciones en embarazos previos y están en
riesgo de recurrir, que reduzcan al mínimo el trabajo
físico.
EJERCICIO
No es necesario que las
embarazadas limiten el ejercicio,
siempre que no se fatiguen
demasiado o que tengan riesgo de
lesionarse.
Debe animarse a las embarazadas
para que realicen una actividad
física regular, de intensidad
moderada, 30 min o más al día.
 CONSUMO DE MARISCOS
El pescado es una excelente fuente de
proteína, bajo en grasa saturada y ácidos
grasos omega-3.
Se recomienda que eviten diferentes tipos
de pescado que pudieran tener
concentraciones altas de mercurio:
tiburón, pez espada, caballa rey y
lofolátilo.
Se recomienda que no coman mas de
360g o dos porciones de atún enlatado
por semana.
DETECCIÓN DE PLOMO
Efectos a la exposición: hipertensión gestacional,
aborto espontáneo, peso bajo al nacer y
alteraciones en el desarrollo neurológico de los
fetos expuestos.
Se recomienda prueba sanguínea solo si se
identifica un factor de riesgo.
> 5 μg/100ml se busca y elimina la fuente de
plomo.
>45 μg/100ml es consistente a intoxicación por
plomo, son prospectos a terapia de quelación.
 VIAJE EN AUTOMÓVIL O
VIAJE AÉREO
Uso de cinturón de seguridad correctamente.
 La parte del cinturón que va en el regazo debe
colocarse bajo el abdomen y sobre la parte superior
de los muslos. La porción del hombro debe ajustarse
entre las mamas.

No deben desactivarse las bolsas de aire.

El viaje aéreo no tiene efectos nocivos sobre
el embarazo. Es seguro que las embarazadas
vuelen hasta las 36 semanas.
Un riesgo considerable de los viajes, es la
adquisición de enfermedades infecciosas o el
desarrollo de una complicación en un sitio
alejado de las instalaciones adecuadas.
COITO
Se acepta que en las embarazadas sanas las
relaciones sexuales no son dañinas.
Debe evitarse siempre que haya amenaza de aborto
placenta previa o trabajo de parto prematuro.
Descenso en el deseo (58%)
Temor de dañar al feto (48%)
 INMUNIZACIÓN
A todas las mujeres que estarán embarazadas durante el
periodo de influenza se les debe de ofrecer la vacuna, sin
importar la etapa de su embarazo.
Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubeola,
poliomielitis, varicela, viruela) por lo general están
contraindicadas y no se recomiendan.
Las vacunas de bacterias desactivadas (neumococo,
meningococo, tifoidea, carbunco) no tienen cambio en sus
indicaciones por el embarazo.
La toxoide como la tétanos-difteria-tos ferina se recomienda
en cada embarazo, de preferencia entre la semana 27-36.
CAFEÍNA
El consumo abundante de café, alrededor de 5
tasas (500mg de cafeína) al día aumenta un poco
el riesgo de aborto.
Consumos de menos de 200 mg no señalan
aumento alguno en el riesgo.
La American Dietetic Association recomienda
limitar el consumo de cafeína durante el embarazo
a menos de 300 mg al día.
NÁUSEAS Y VÓMITO
Siempre comienzan entre el primer y segundo
periodos menstruales ausentes y continúan
hasta las 14 y 16 semanas.
Una medida para aliviar los síntomas es el
consumo frecuente de pequeñas comidas, con
suspensión antes de la saciedad.
Los síntomas casi siempre responden a la
vitamina B6 administrada junto con
doxilamina.
DOLOR DE ESPALDA
Casi 70% informa cierto dolor en la parte baja de la
espalda.
Puede aliviarse al flexionar las rodillas en lugar de
inclinarse para alcanzar objetos. El uso de una
almohada con soporte para la espalda. Eliminación
de zapatos de tacón alto.
El dolor lumbar responde bien a analgésicos, calor y
reposo.
Puede usarse paracetamol.
Es provechoso un cinturón de soporte para
estabilizar la articulación sacroiliaca.
VÁRICES Y HEMORROIDES
Existe una predisposición congénita a las várices
venosas de las piernas y se incrementan con la edad.
La presión venosa femoral aumenta de 8 mmHg a 24
mmHg cerca del término del embarazo.
Las mujeres susceptibles desarrollan várices en las
piernas que casi siempre se agravan conforme avanza
el embarazo.
El tratamiento se limita al reposo periódico con
elevación de las piernas, medias elásticas o ambos.
VÁRICES Y HEMORROIDES
Las hemorroides son várices de las venas
rectales y pueden aparecer por primera vez
durante el embarazo por el aumento de la
presión venosa.
Por lo general el dolor y la inflamación se
alivian con anestésicos tópicos, baños tibios y
fármacos ablandadores fecales.
PICA Y SIALORREA
Es el deseo intenso por alimentos extraños.
A veces predomina el consumo de productos no
alimentarios como hielo (pacofagia), almidón
(amilofagia), arcilla (geofagia).
Se considera que se desencadena por una deficiencia
de hierro.
Durante el embarazo las mujeres se sienten
preocupadas por la sialorrea. En ocasiones la causa
parece ser la estimulación de las glándulas salivales
por el consumo de almidón.
 PIROSIS
Es de las quejas más frecuentes de las embarazadas y se debe
al reflujo del contenido gástrico hacia el inferior del esófago.
Es probable que se deba al desplazamiento superior y la
compresión del estómago por el útero, combinados con la
relajación del esfínter esofágico inferior.
En la mayoría de las embarazadas los síntomas se alivian con
un régimen de comidas más frecuentes y más pequeñas.
Los antiácidos pueden causar alivio. Se administra hidróxido
de aluminio, trisilicato de magnesio o hidróxido de magnesio.
SUEÑO Y FATIGA
Muchas mujeres experimentan fatiga y la
necesidad de dormir más tiempo.
Es probable que se deba al efecto
soporífero de la progesterona.
Puede complicarse por la náusea y
vómito del primer trimestre, en el
embarazo avanzado por las molestias
generales, polaquiuria y disnea.
Las siestas diurnas y los sedantes leves
como la difenhidramina, pueden ser
útiles.
LEUCORREA
Las embarazadas presentan a menudo
aumento de la secreción vaginal, que en
muchos casos no es patológica.
La leucorrea es problemática cuando es
resultado de una infección vulvovaginal.
La mayor parte se debe a vaginosis
bacteriana, candidosis y tricomonosis.