Tuberculosis pulmonar

Gómez Santiago Carla

Suárez Antonio Ma. Guadalupe
Definición

 Principal causa de muerte en todo el

mundo.
 Causada por bacteria, del complejo
de Mycobacterium tuberculosis.
 Contagio por vía aérea, a través de
gotitas infectadas.

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
Agente causal
 Familia: Mycobacteriaceae.
 Orden: Acttinomycetales.
 Mycobaterium tuberculosis:
 Bacteria aerobia fina

 No esporógena, cilíndrica

 Mide .5 por 3µm

 Bacilo acidorresistente

 Debido a ácidos micólicos

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
Epidemiología

 OMS, en su último informe,

señala que existen en todo el
mundo alrededor de 8.8 millones
de casos nuevos de TB, se
registran 1.6 millones de
defunciones por esta causa, de
las cuales 195 mil infectadas
presentaban infección por el
VIH.

http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2008/sem13/pdf/edit1308.pdf
 México: de acuerdo con la información
disponible en el componente de
tuberculosis del Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica (SINAVE),
 disminución en la incidencia de la
enfermedad, aunque la tuberculosis
continúa presentándose con más de 17 mil
casos nuevos y cerca de dos mil
defunciones cada año.

http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2008/sem13/pdf/edit1308.pdf
Bases para el diagnóstico

 Fatiga
 Pérdida de peso
 Fiebre
 Sudación nocturna
 Tos

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
 Infiltrados pulmonares en Rx de
tórax (apicales)
 Reacción positiva a prueba cutánea
de la Tb
 Bacilos acidorresistentes en frotis
de esputo
 Cultivo positivo para
Mycobacterium tuberculosis

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
Consideraciones generales

 Infección inicia
cuando persona
susceptible inhala
gotitas aerosolizadas
con microorganismos
viables

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
 Llegan a pulmones y son:
ingeridos por macrófagos y
mueren o persisten y se
multiplican

 Inmunodeficientes /
inmunocomprometidos en
mayor riesgo

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
Tuberculosis Pulmonar

 Primaria

 Posprimaria (secundaria)

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
Tuberculosis primaria

 Antes de desarrollar respuesta inmunitaria eficaz se

produce una propagación linfática y por
diseminación hematógena
 Asintomática

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
 Micobacterias de todo el
cuerpo enceradas por
inflamación granulomatosa
 Complicaciones poco
frecuentes: derrame pleural
tuberculoso, ascitis
extrapulmonar

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.

Principios de medicina interna. Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-
1011
Tuberculosis Posprimaria
 “secundaria, de  Localización:
reactivación, de tipo segmentos apicales y
adulto” posteriores de lóbulos
 Se debe a la superiores, donde gran
reactivación endógena concentración de O2
de una infección de Tb favorece crecimiento
latente

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
 Roncus originados por obstrucción parcial de
bronquios y soplo anfórico en zonas de cavernas
grandes
 Hiponatremia debida al Sx de secreción
inapropiada de hormona antidiurética

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Síntomas y signos

 Tuberculosis reactiva:
 Síntomas pulmonares:
 Tos,seca →productiva de esputo purulento y sangre
 Ocasionalmente asintomático
 Examen de tórax normal o estertores apicales positivos

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Datos de laboratorio

 Aislamiento de M. tuberculosis
a partir de cultivos (6-8
semanas), sonda de DNA
 Tinción de fluorocromo
rodamina-auramina de muestras
de esputo: detección

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
 Tinción de Kinyoun o Ziehl-
Neelsen: confirmación
 Broncoscopia fibrótica en
frotis negativos
 Lavados bronquiales

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
 ELISA mide anticuerpos IgG
 Huella digital de DNA con uso de PCR para
identificar sepas

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Imágenes

 Infiltrados homogéneos
(lóbulo superior)
 Crecimiento de ganglios
linfáticos hiliares y
paratraqueales
 Atelectasia segmental
 Derrame pleural
 Minoría de pacientes

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
 Complejo de Ghon Complejo de Ranke
 Foco primario
 Foco primario calcificado y ganglio
calcificado linfático hiliar
calcificado
 Evidencia residual de
Tb primaria curada

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Complejo de Ghon
Nódulo de Ranke
Manifestaciones radiográficas

 Enfermedad apical fibrocavitaria

 Nódulos e infiltrados neumónicos
 Localización:
 Segmentos apical o posterior de lóbulos superiores
 Segmentos superiores de lóbulos inferiores

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
30% de pacientes con evidencia
radiográfica de enfermedad en otro lugar

 Pacientes de edad avanzada

 Se encuentran infiltrados del lóbulo inferior con o
sin derrame pleural
 TbP más baja puede presentarse con Tb
endobronquial y enmascararse como neumonía o
Ca Pulmonar

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Pacientes con HIV

Infección temprana Infección tardía

 Manifestaciones  Infiltrados difusos o
radiográficas de TB semeja miliares en zonas
a da de pacientes sin pulmonares inferiores,
infección de HIV. derrames pleurales y
afección de los ganglios
linfático hiliares y
mediastínicos.

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Exámenes especiales

 Prueba cutánea de tuberculina:

no distingue infección actual o
pasada
 Prueba de Mantoux estándar:
determina exposición a la TB en
individuos
 Prueba de punción múltiple: para
detección a nivel de población

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
 Prueba de Mantoux

 0.1mL de derivado de proteína

purificado estándar (PPD-S) =
5unidades de tuberculina (UT)
Prueba  Superficie anterior antebrazo
de
tubercul
 Aguja calibre 27 en una jeringa de
ina tuberculina
 Anchura (mm) debe registrarse
después de 48-72 hrs

Lawrence M; Stephen J; Maxine P; Diagnóstico clínico y tratamiento. Manual Moderno 35ª Ed p.288-291
Equivalentes tuberculínicos
aproximados

Unidades de “Potencia” DPP Dilución TA

tuberculina (mg/dosis)
UT
1 Primera 0.00002 1:10000 Hipersensibilidad
extrema
5 Intermedia 0.0001 1:2000
250 Segunda 0.005 1:100

Krupp M; Tierney L.; Manual de diagnóstico clínico y de laboratorio. Manual Moderno 8ª Ed

p.390
Prueba cutánea positiva
 Si el diámetro transversal del área indurada
alcanza:
 10 mm o más después de 5 UT = Positiva
 Eritema no tiene significado específico
 Puede existir necrosis central en reacciones
fuertemente positivas
 Falsas negativas: sarampión, exantemas, sarcoidosis,
enfermedad de Hodgkin

Krupp M; Tierney L.; Manual de diagnóstico clínico y de laboratorio. Manual Moderno 8ª Ed

p.390
  Reacción negativa no descarta dx de Tb
 Mientras más grande sea la reacción > posibilidad
de infección
 Reacciones positivas falsas = infección con
micobacterias no tuberculosas

Lawrence M; Stephen J; Maxine P; Diagnóstico clínico y tratamiento. Manual Moderno 35ª Ed p.288-291
Clasificación de las pruebas de reacción cutánea
positiva a la tuberculina

Tamñaño de la reacción Grupo

≥ 5 mm 1. Infección por VIH
2. Contacto cercano con TB
3. Rx tórax consistentes con Tb antigua
curada
≥ 10 mm 1. Persona de países con alta incidencia
2. Usuarios de drogas IV
3. Servicios médicos insuficientes, bajo
ingresos
4. Residentes de instituciones
5. Px con Gastrectomía, ≥ 10% ↓ peso
ideal,, derivación yeyunoileal, DM,
silicosis, IRC, terapia
corticosteroide/inmunosupresora,
leucemia, linfoma, malignidades

≥ 15 mm Población en general
Prueba de tuberculina por punción
múltiple
 instrumento diminuto con agujas
 inyecta pequeña cantidad del antígeno de la
tuberculosis justo bajo la piel (antebrazo)
 el área se marca con pluma de tinta, para verificar
enrojecimiento o hinchazón
 2 a 3 días

http://www.umm.edu/esp_ency/article/003384.htm
 No es necesaria una preparación especial
 esta prueba se emplea muy pocas veces poco
precisa

http://www.umm.edu/esp_ency/article/003384.htm
Resultado positivo
 el área se tornará roja e hinchada como la picadura
de un mosquito
 en 48 a 72 horas.
 significa que el sistema inmunitario del cuerpo
detectó la sustancia inyectada bajo la piel.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003384.htm
Resultado negativo
 Área puede presentar algo de enrojecimiento, pero
no estará hinchada ni firme como picadura de un
mosquito

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003384.htm
Tratamiento

 Hospitalización

Terapéutica
medicamentosa

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Hospitalización

 Para tx inicial no es necesaria

 Debe considerarse cuando px es incapaz de practicar
sus propios cuidados o es susceptible
 Cuarto privado con ventilación apropiada, cubrirse
boca mientras se tose

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Terapéutica medicamentosa

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Terapéutica preventiva (quimioprofilaxis)

 Isoniacida (300mg/día adultos, 10-14mg/kg/día

hasta 300 mg/día niños) durante 12 meses
 Personas en contacto

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
  Infectados por HIV
 DM
 Terapéutica prolongada con corticosteroides
(>15mg de prednisona/equivalente por día)
Inmuno  Terapéutica inmunosupresora
compro  Ualignidades hematológicas y reticuloendoteliales
metidos  Usuarios de drogas intravenosas
 Enfermedad renal terminal
 Desnutrición crónica

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Si <35 años y prueba cutánea
de tuberculina positiva (>10mm)

 Nacida en: Asia, África y América latina

 Grupos de bajo ingresos
 Residentes en servicios de cuidados a largo plazo:
 asilos, instituciones mentales y prisiones
 Menores de 35 años sin factores de riesgo y prueba cutánea de
tuberculina ≥ 15mm

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Tratamiento primario
acortado estrictamente supervisado

FASE Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis.

INTENSIVA Administración en una toma

FARMACOS SEPARADOS COMBINACION FIJA

(DOSIS) 4 GRAGEAS DE
RIMFAMPICINA 600 mg 150 mg
ISOACIDINA 300 mg 75 mg
PIRAZINAMIDA 1,500 a 2,000 mg 400 mg

3 Tab. De:
ETAMBUTOL 1,200 mg 400 mg
 Intermitente, 3 veces por semana, lunes, miércoles y viernes, por 15
FASE DE semanas hasta completar 45 dosis.
SOSTEN
Administración en una toma

COMBINACION
FARMACOS SEPARADOS
FIJA
(DOSIS) 4 CAPSULAS DE
ISOACIDINA 300 mg 75 mg
RIMFAMPICINA 600 mg 150 mg
Seguimiento y control del
tratamiento

 Si el /la paciente no acude

a recibir su tratamiento en
3 ocasiones consecutivas,
inicie las actividades de
localización en el
domicilio para continuar
con el tratamiento
Pronóstico

 Tratados de manera apropiada curan

 Tasa de recaídas <5%
 Principal causa de fracaso del tratamiento es falta
de adherencia a terapéutica

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Vacuna
BCG Esquema Nacional Salud
 BCG ( Bacilo Calmette  BCG
Guerin) se recomienda en  Dosis única
personas negativas a la
tuberculina
 Subcutánea
 Al nacer

Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico clínico y tratamiento

Manual moderno. 38ª ed. 288-294
Bibliografía
 Lawrence M., Stephen J., Maxine A. Diagnóstico
clínico y tratamiento Manual moderno. 38ª ed.
288-294
 Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, Loscalzo. Principios de medicina interna.
Harrison McGrawHill. 17ª ed. 1008-1011
Adjunctive micronutrient supplementation
for pulmonary tuberculosis

Suplementación con micronutrientes como

tratamiento adjunto para tuberculosis pulmonar.

Rodrigo X Armijos, MD, ScD, M Margaret Weigel,

PhD, Rocio Chacon, MD,
Luis Flores, RN, DPH, Armando Campos, MD.
Salud Pública Mex 2010;52:185-189.
Objetivo
 Determinar el efecto de la Suplementación con
zinc y vitamina A o placebo en pacientes tratados
por tuberculosis (TB) pulmonar.
 Durante agosto 2005-Julio 2006.
Material y métodos
 Ensayo aleatorio en pacientes tuberculosos
 Iniciaron tratamiento acortado estrictamente
supervisado/ directly observed treatment short
course (TAES/DOTS) en clínicas del IMSS, Cd.
Juárez, Chihuahua, Mex
 A cada paciente en forma aleatoria se le designo un
código para recibir:
 micronutrientes
 placebo
 por cuatro meses, bajo diseño doble ciego.
 Se evaluó la ingesta dietética, niveles de zinc y
vitamina A en sangre, respuesta inmune (IFN-γ,
TNF-α, IL-10 mRNA en sangre) y bacilo acido
alcohol resistente (BAAR) en esputo
Resultados
 Al tercer mes de la suplementación, la proporción
de sujetos con BAAR negativo en el grupo de
micronutrientes aumentó significativamente en
relación con el grupo placebo que va asociado al
previo incremento de los niveles de TNF-α, e IFN-
γ y disminución de los niveles de IL-10.
Conclusiones
 Suplementación con micronutrientes aparentemente
aceleran el efecto terapéutico de la quimioterapia.
 La negativización temprana del BAAR en esputo
se asoció con la recuperación del estatus de zinc y
la respuesta Th1.
 El efecto terapéutico de vitamina A es menos
evidente.
A case of pulmonary tuberculosis presenting as
diffuse alveolar hemorrhage: is there a role for
anticardiolipin antibodies?
Caso de tuberculosis pulmonar presentado como
hemorragia alveolar difusa: ¿hay un papel para
anticuerpos contra cardiolipina?

Marruchella et al. BMC Infectious Diseases

2010, 10:33
http://www.biomedcentral.com/1471-2334/10/33
Antecedentes
 La hemorragia alveolar difusa es raramente
asociada con infecciones pulmonares.
 Puede ser encontrada especialmente en
enfermedades autoinmunes.
 El diagnóstico recae en manifestaciones clínicas,
imagen de tórax y lavado bronquial.
 Se presenta el caso de un cultivo positivo para TBP
con hemorragia alveolar difusa en un masculino no
inmunodeficiente sin otros factores de riesgo.
Presentación del caso
 Se reporta el caso de un hombre de 43 años,
inmunocompetente, presentando disnea, fiebre y
hemoptisis.
 La radiografía de tórax muestra opacidades
bilaterales.
 Los examenes microbiológicos y moleculares
fueron positivos para Mycobacterium tuberculosis.
 Al interrogatorio el paciente refirió dentro de los
AHF 3 familiares con TBP.
 Negó exposición a gases, humos o polvos.
 Padece HAS bien controlada con amlodipina.
 A la admisión el paciente presentó:
 Disnea (F.R. 30 x’)
 Taquicardia (100 x’)
 Ruidos cardiacos normales
 Presión arterial: 135/90 mmHg
 Fiebre
 Hemoptisis
 La imagen de tórax por TC mostró opacidades
bilaterales, correspondientes a cavitaciones.
 Examenes microbiológicos y moleculares fueron
positivos para Mycobacterium tuberculosis.
 Tx con isoniacida, rifampicina, etambutol y
piracinamida fue exitoso.
Figure 1 Chest CT scan at the level of main carina, showing bilateral areas of increased attenuation
with a prevalent pattern of ground glass opacities. Scattered micronodules can be observed.
  En este caso, el diagnóstico de hemorragia alveolar
difusa recae en hallazgos clínicos, radiológicos y
endoscópicos.
 Exámenes de sangre, los de rutina, revelaron la
presencia de anticuerpos contra cardiolipina1.

1 Cardiolipina: Fosfolípidos compuestos de dos moléculas de ácido fosfatídico enlazadas

covalentemente a una molécula de glicerol. Presentes principalmente en las membranas
mitocondriales y en las membranas plasmáticas bacterianas.
Conclusiones
 La presencia de anticuerpos para cardiolipina en
asociación con una presentación clínica inusual
para TBP está intrigando a la comunidad médica.
 Este es el primer caso reportado de TBP asociado a
hemorragia alveolar difusa en un paciente sin
inmunosupresión.