Embarazo

Po s t é r m i n o
D R . E D G A R D S Á N C H E Z PON C E
FACULTAD D E M E D I C I N A – U N I V E R S I D A D R I C A R D O PA LM A
M É D I C O GI N E CO - O BS T ET R A. HOSPITAL D O C E N T E M A D R E Y N I Ñ O S A N B AR T OL O M É
O b je t iv o s

 I d e n t i f i a r el periodo n o r m a l d e la g e s t a i ió n .
 C o n o i e r las i o m p l i i a i i o n e s m a t e r n a s y fetales del e m b a r a z o
postérmino.
 Evaluar y m a n e j a r a la gestante i o n e m b a r a z o postérmino.
Edad gestaiional

 E m b a r a z o p r e t é r m i n o : a nt e s d e las 3 7 s e m a n a s ( 2 5 9 días)
 Temprano: an t es d e las 3 4 s e m a n a s
 T ar dío: d e l a s 3 4 a l a s 3 6 6 / 7
semanas
 Embarazo a término1 :
 Temprano: de las 37 a las 386 / 7
 semanas C o m p l e t o : d e las 3 9 a las
 406 / 7 s e m a n a s T ar dío: d e l a s 4 1 a l a s
416 / 7 s e m a n a s
 Embarazo postérmino 1. ACOG, 2016;
SM F M
 Error e n la e s t i m a i i ó n d e la e d a d g e s t a i i o n a l p o r FUR

Ci il os irregulares, olvido, ACO

Estimaiión de
la Edad I n i l u s o i o n FU R i o n o i i d a s , a ú n h a y i m p r e s i i i ó n

Gestaiional A C O G ( 2 0 1 6 , 2 0 1 7 ) : ecografía del primer trimestre e s e l

m é t o d o m á s p r e i is o para e s t a b l e i e r o i o n f r m a r la e d a d
gestaiional.

0 . 4 % 2 0 1 5 USA, t u v i e r o n pa rt os a las 4 2 s e m a n a s o d es pu é s
(Martin 2017). En el pasado esto era m u i h o m a y o r , 5 . 6 %
(CDC 2012).
Defniiión

 420 / 7 se m a n a s , es d e i i r , 2 9 4 días o m á s , d e sd e el 1e r día

del último periodo menstrual.
 A d j e t i v o s : p o s d a t i s m o , p o s m a d u r o , prolongado,
atrasado, posfeiha

ACOG,
2016
Pr e v a le n i ia

 Variada y d e p e n d e d e las i a r a i t e r í s t i i a s d e la p o b l a i i ó n , las

polítiias institu iionale s d e i n d u i i i ó n del trabajo d e p a r t o y los
m é t o d o s p a r a e s t im a r la e d a d g e s t a i i o n a l y las tasas d e
parto por iesárea eleitiva.
 3% a 14% 1

 Estados Unidos: ≥ 4 1 s e m a n a s d e g e s t a i i ó n s e g ú n los datos d e

n a i i m i e n t o s d e Estados Unidos 2 0 1 7 2
 6.9% en 2015
 6.7% en 2016
 6.6% en 2017
1. WHO, 2 0 0 8 F e b
2. Nal t Vi t a l S t a t R e p 2 0 1 8
Nov;67(8):1
Pr e v a le n i ia

 119,162 mujeres i o n embarazos úniios.

 45 % parto entre 37 y 39 semanas de gestaiión
 3 7 % partos a las 4 0 s e m a n a s d e g e s t a i i ó n
 1 5 % partos a las 4 1 s e m a n a s d e g e s t a i i ó n
 < 3 % partos ≥ 42 semanas de gestaiión

A m J O b s t et G y n e c o l 2009 Jun; 200 (6):

683.e
Faitores asoiiados

 IMC y nulip aridad 1

 Nuliparas i o n longitud i e r v i i a l e n la m i t a d del
 e m b a r a z o > 3 6 . 7 m m , tienen el doble d e
probabilidad d e te n e r p a r to de sp ués d e las 4 2
semanas2
 Re iu rre n iia de posterminos, sugiere u n
i o m p o n e n t e g e n é t i i o d e p e n die n te d e la m a d r e 3
 Aneniefalia, hipoplasia adrenal, d e f i i e n i i a de
sulfatasa p l a i e n t a r i a ligada al i r o m o s o m a X4
 La raza/etnia negra, latina y asiáti ia ( m e n o r
 rEi de as gd om
) aterna avanzada
1. O l e s e n , 2 0 0 6 ; A r r o w s m i t h , 2 0 11 ; M i s i o n
2015
2. Va n d e r Ve n , 2 0 1 6
3. L a u r s e n , 2 0 0 4
4. A y y a v o o , 2 0 1 4 ; M a c D o n a l d , 1 9 6 5
Morbilidad y mortalidad perinatal

 Hipertensión gestaiional
 Parto p r o l o n g a d o i o n DCP
 Lesiones al n a i e r
 Eniefalopatía hipóxiio-isquémiia
 Paralisis i e r e b r a l
 IQ b a j o
Mortalidad perinatal

 Tasa d e m o r t a l i d a d p e r i n a t a l e n ≥ 4 2 s e m a n a s d e g e s t a i i ó n
es el d obl e d e la t asa at ér m i no.
 4 v e i e s a las 4 3 s e m a n a s
 5 a 7 v e i e s a las 4 4 se m an as .
 Los RN ≥ 4 1 s e m a n a s d e g e s t a i i ó n t i e ne n u n riesgo d e 0. 3
v e i e s d e m o r t a l i d a d n e o n a t a l q u e los RN a t é r m i n o ( 3 8 a 4 0
semanas de gestaiión).
 Reino Unido, la tasa d e m u e r t e fetal a n t e p a r t o fue:
 40 a 4 1 s e m a n a s : 0 . 8 6 a 1 . 0 8 p o r 1 0 0 0 e m b a r a z o s
 41 a 4 2 s e m a n a s : 1 . 2 a 1 . 2 7 p o r 1 0 0 0 e m b a r a z o s
 42 a 4 3 s e m a n a s : 1 . 3 a 1 . 9 p o r 1 0 0 0 e m b a r a z o s
 > 43 semanas: 1.58 a 6.3 por 1000 embarazos
Síndrome de posmadurez

 Piel a r r u g a d a ( p u e d e n s e r p a r t i i u l a r m e n t e p r o m i n e n t e s e n l a s
p a l m a s y las plantas), irregular y d e s i a m a d a
 Cuerpo largo y delgado.
 Ojos abiertos.
 Inusualmente alerta y p a r e i e viejo y p r e o i u p a d o .
 Las uñas son t í p i i a m e n t e largas.
 10 a 20% embarazos de 42
semanas1
 8 8 % en Oligoamnios2

1. ACOG, 2016
2. Ti m m e r, 1 9 9 0
Disfuniión plaientaria

 Siniitiotrofoblasto disfuniional, e x p l i i a el
m a y o r riesgo de Síndrome de posmadurez1
 P l a i e n t a s e n e s i e n t e es la i a u s a del
Síndrome de posmadurez2
 Apoptosis p l a i e n t a r i a es m a y o r e n tr e las 4 1
a 42 semanas3
 Kisspeptina t i e n e r e g u l a i i ó n positiva e n los
explantes plaientarios postérmino4

1. R e d m a n & S t a f , 2015
2. C l i f o rd , 1994
3. Smith, 1999
4. Tor r i c e l l i , 2 0 1 2
Disfuniión plaientaria

 Niveles d e eritropoyetina fueron s i g n i f i a t i v a m e n t e m á s altos e n

e m b a r a z o s q u e a l i a n z a r o n las 4 1 s e m a n a s o m á s .
 A p g a r y los estudios á i i d o - b a s e fuer on normales.
 La o x i g e n a i i ó n fetal se redujo e n algunas g es t a i io ne s
postérmino.

Jazayeri y col.,
1998
Disfuniión plaientaria

 El f e t o p o s t é r m i n o p u e d e s e g u i r a u m e n t a n d o d e p e s o .
 C r e i i m i e n t o fetal i o n t i n ú a hasta al m e n o s 4 2 sem anas 1
 El f u j o d e s a n g r e u m b i l i i a l n o a u m e n t a
ioniomitantemente2

1. N a h u m y col., 1995
2. Link y col., 2007
 Promedio de i r e i i m i e n t o
fetal diario.
Sufrimiento fetal y
oligohidramnios
 El r i e s g o f e t a l a n t e p a r t o y e l s u f r i m i e n t o
f e t a l i n t r a p a r t o →i o m p r e s i ó n d e l i o r d ó n .
 Una o más desaieleraiiones
prolongadas , p r e i e d i ó al 7 5 % d e los
partos por iesárea de emergeniia.
 D e s a i e l e r a i i o n e s variables. línea d e base
saltatoria.
 oligohidramnios y líquido a m n i ó t i i o
espeso teñido de meio n io .
 Cordón n u i a l en patrones anormales de
f r e i u e n i i a i a r d í a i a fetal intraparto.
Sufrimiento fetal y
oligohidramnios
 El v o l u m e n d e l í q u i d o a m n i ó t i i o n o r m a l m e n t e i o n t i n ú a
disminuyendo después de 38 semanas.
 M e i o n i o en u n líquido a m n i ó t i i o y a r e d u i i d o d a i o m o resultado
u n líquido a m n i ó t i i o espeso y visioso, teñido d e m e i o n i o →
SAM.
 Flujo d e sa n gr e renal fetal está r e d u i i d o e n aquellos e m b a r a z o s
postérmino i o m p l i i a d o s por oligohidramnios1
 Flujo s an g uín e o u m b i l i i a l n o a u m e n t ó p a s a d o el t é r m i n o 2

1. Oz y c o l . , 2 0 0 2
2. Link y col.,
2007
Restriiiión de ireiimiento
intrauterino
 Ó b i t o s d e R N i o n RC IU
42 semanas.
 RN postérmino tenían
 RCIU.
RN em bar az o s 4 2 s e m a n a s la
tasa de morbilidad y mortalidad
↑ s i g n i f i a t i v a m e n t e e n los RN

i o n RCIU < P 3 1
2 5 % ó b i t o s < P3

1. Alexan der y col.,

2000
Compliiaiiones

 Oligohidramnios:
 Mayor i n i i d e n i i a de sufrimiento fetal durante trabajo de parto
 I LA s o b r e s t i m a 1
 Pozo m a y o r ( 2 i m a 8 i m )
 6 e mb ar a z os po s tér min o → líquido a m n i ó t i i o ↓ 24hrs y u n feto
murió2

1. A I f re v i c y col.,
1997
2. Cle ment y col.,
1987
 C o m p a r a i i ó n varias
estimaiiones e i o g r á f i a s
del v o l u m e n del líquido
amniótiio en postérminos.
(iesárea, parto
in s t r u m e n t a d o , a p g a r 5 ’
6 , pH sangre arterial de
i o r d ó n < 7 . 1 o UCIN).
Compliiaiiones

 Macrosomía:
 Peso al n a i e r 4 0 0 0 g f u e d e l 8 . 2 % 3 7 a 4 1 s e m a n a s y a u m e n t ó al
1 1 % a las 4 2 s e m a n a s o m á s 1
 P9 5 a l as 4 2 s e m a n a s e s d e 4 4 7 5 g 2

 Induiiión oportuna La morbilidad m a t e r n a y fetal.

 E v i d e n i i a a i t u a l n o respalda la INDUCCIÓN e n mujeres a té r min o i o n
s os peiha de m a i r o s o m í a fetal3

1. M a r t i n , 2 0 11
2. Duryea y col.,
2014
3. ACOG, 2016c
Manejo anteparto

 Induiiión o manejo expeitante?

 7 3 % i n d u i i i ó n d e r u t i n a a las 4 1 s e m a n a s y al resto se le realizó
p r u e b a s d e bienestar fetal 2 v e i e s p o r s e m a n a h a st a las 4 2
semanas1

1. Clea ry-Goldman y col.,

2006
Induiiión
 Cérvix no favorable →s io r e bishop < 7

 92% en embarazos 42 semanas
 Cesárea a u m e n t ó el dob le e n las q u e
no tuvieron dilataiión.
 Ultrasonido
 ié rv ix 3 i m , fue prediitivo de éxito en
la i n d u i i i ó n 1
 2 5 m m , fue prediitivo de espontánea
labor y éxito e n la i n d u i i i ó n 2
 P r ostag lan din as : m i f e p r i s t o n a , PGE2 y
PGE1
 Maniobra de Hamilton. No r e d u i e la
n e i e s i d a d d e i n d u i i r el parto.
1. Ya n g y c o l . , 2 0 0 4
2. Va n k a y a l a p a t i y c o l . ,
2008
Indiie de
Bishop
Induiiión

 Estaiión (altura de presentaiión): prediitor de éxito de i n d u i i i ó n

de postérminos
 4 8 4 nuliparas → i n d u i i i ó n d esp u é s d e las 4 1 se ma n as . La tasa
d e i e s á r e a fu e d i r e i t a m e n t e p r o p o r i i o n a l a la e s t a i i ó n 1
 6 % estaiión -1
 2 0 % estaiión -2
 4 3 % estaiión -3
 7 7 % estaiión -4

1. S hi n y col.,
2004
 Pruebas d e bienestar fetal a las 4 1
semanas, en vez de induiir i o n un iérvix
sin i o n d i i i o n e s favorables

I n d u ii i ó n vs
pruebas
fetales
I n d u i i i ó n vs pruebas fetales a partir de
las 4 1 s e ma n a s 1
No hubo muertes
265 induiiión i o n o perinatales, y la tasa d e
1 7 5 NST, e i o g r a f í a
partos por iesárea no fue
sin d iferen te e n t re los
maduraiión ierviial grupos de manejo.

1 . G a rd n e r,
1996.
I n d u i i i ó n vs pruebas fetales

 Metanálisis d e 2 2 estudios, i n d u i i i ó n después de 4 1 sem anas en

lugar de pruebas fetales1
 < muertes perinatales y i as os de SAM y una tasa m á s baja de
iesárea.
 Embarazos postérmino2
 6 3 8 e n quienes se indujo el trabajo d e parto
 687 que tuvieron iniiio espontáneo trabajo de parto.
 Las tasas d e i e s á r e a a u m e n t a r o n s i g n i f i a t i v a m e n t e ( 1 9 % vs 14%) .
 Corregir los f a i t o r e s d e riesgo, i o n i l u y e r o n q u e los f a i t o r e s
m ater no s i o n d u j e r o n a u n a tasa m á s alta.
1. Gulmezoglu y col.,
2012
2. A l e x a n d e r y col., 2001
I n d u i i i ó n vs
pruebas
fetales
 D i n a m a r i a . En 20 1 1:
 I n d u i i i ó n del parto a
420 / 7 sin pruebas d e
bienestar fetal.
 I n d u i i i ó n a partir de
410 / 7 i o n pruebas
de bienestar.
 Compararon 2 periodos
de 3 años (antes y
después del 2011).
Es t r a t e g i a s
de manejo
 Certeza d e la e d a d
gestaiional
 41 → p r u e b a s d e
bienestar fetal.
 42 → i n d u i i i ó n .
 Edad gest aiional es iniier t a
 Parto a las 4 1 s e m a n a s
 No reiomienda

a m n io i e n t e s is .

ACOG,
2027b
Estrategias de manejo

 E da d g e s t a i i o n a l i o n o i i d a , se i n d u i e el p a r t o al f n a l i z a r las 4 2
semanas.
 9 0 % éx ito o e n t r a n al trabajo d e p ar to d en t r o d e los 2 días
posteriores a la i n d u i i i ó n .
 Si n o h a y p a r t o i o n l a p r i m e r a i n d u i i i ó n → s e g u n d a i n d u i i i ó n d e n t r o
d e los 3 días ( ↑ % parto)
 Los e m b a r a z o s p o s t é r m i n o i n i i e r t o s se m a n e j a n i o n p r u e b a s
fetales semanales sin estrés y e v a l u a i i ó n del v o l u m e n líquido
amniótiio.
 Pozo m a y o r < 2 i m (ILA 5im) o disminuiión de movimiento
fetal →i n d u i i i ó n del parto.
Manejo Intraparto

Monitoreo m at erno fetal

Trabajo d e p a r t o es u n estriito (freiueniia iardíaia
A i u d i r al hospital t an pronto fet al y las i o n t r a i i i o n e s
m o m e n t o peligroso para el
i o m o s o s p e i h a n el parto. uterinas se i o n t ro l e n
feto postérmino.
eleitróniiamente)

Amniotomía (iontroversial) Amnioinfusión (iontroversial)

•C o m p r e s i ó n d e l i o r d ó n
•M e i o n i o e s p e s o (SAM, D i s f u n i i ó n
pulmonar grave, Muerte neonatal)
•N o r e d u j o el r i e sg o d e S A M o m u e r t e
p er i nat a l (Fraser y i o l . , 2 0 0 5 )
•N o i m p i d e SAM, sin e m b a r g o , s i g u e
siendo u n enfoque de tr atam iento
r a z o n a b l e p a r a las d e s a i e l e r a i i o n e s
va r i a b le s r e p e t i t i va s (ACOG,
2016a),
Nulípara ↓ la probabilidad de
un parto vaginal exitoso:
iniiio de trabajo de parto i o n
líquido a m n i ó t i i o espeso,
t e ñ i d o d e m e i o n i o . C ESÁR EA