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ERICK MÉNDEZ ALCÁNTARA

HISTORIA CLÍNICA – CAMA 20

1. ECTOSCOPÍA
Paciente mujer de edad aparente 80 años no grave, palida, sin facies ni
signos característicos.
2. ANAMNESIS
Tipo: directa
Calidad de la información: buena
Filiación

 Nombre: A. O. F.
 Edad: 82 años
 Sexo: femenino
 Raza: Mestiza
 Idioma: Castellano
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: Lima
 Domicilio actual: mochica 690 Zarate -55c San Juan de Lurigancho
 Fecha de nacimiento: 10/06/1936
 Grado de instrucción: superior
 Ocupación: ama de casa
 Estado Civil: casada
 Religión: católica
 Persona responsable: Hija
 Modo de ingreso: Emergencias
 Fecha de ingreso a Emergencias: 02 de octubre del 2018
 Fecha de ingreso al servicio: 05 de octubre del 2018
 Servicio: Medicina Interna
 Fecha de elaboración de historia clínica: 22/10/2018

Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad: 5 meses
 Episodio actual: 10 días.
 Forma de inicio: insidioso
 Curso de la enfermedad: progresivo
 Síntomas y signos principales:
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Nauseas
- Vómitos
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Relato cronológico:
5 meses antes de su ingreso, paciente presenta diarrea líquida, de
escasa cantidad, color marrón sin presencia de moco y sangre de forma
intermitente.
3 meses antes de su ingreso al hospital, se agrava su cuadro de diarrea,
presentándose hasta 8 episodios de diarrea líquida color marrón claro,
con ausencia de moco y sangre, asociado a dolor en hemiabdomen
inferior qué intensidad 4 de 10 por lo que acude a emergencia del
hospital Nacional de la Policía hasta en cuatro ocasiones donde se le
trata y refiere mejoría por lo que se le da de alta en cada una de estas.
5 días antes de su ingreso presentan náuseas y vómitos de contenido
alimentario además de un aumento de la frecuencia y cantidad de la
diarrea líquida, con las mismas características antes descritas, sin
presencia de moco y sangre, así mismo asociada a un incremento de
dolor del hemiabdomen inferior de 7 sobre 10 por lo que acude al
servicio de emergencia del hospital Nacional de la policía y es
posteriormente internada.

Funciones biológicas

o Apetito: conservado
o Deposiciones: liquidas abundantes (ultima vez 8 veces al
día, de predominio diurno)
o Sed: aumentada
o Orina: disminuida
o Sueño: disminuido
o Variación de peso: bajo de peso (manifiesta notarse mas
delgada)

3. ANTECEDENTES PERSONALES

Generales:
● Vivienda:
- Material de vivienda: noble
- Agua/luz/desagüe: Cuenta con los servicios básicos.
- Crianza de animales: no refiere
- Habitaciones: -
- Personas: -

● Alimentación:
- N° comidas: 3 veces al día
- Tipo de alimentación: balanceada, refiere consumo de
frutas.
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● Vestimentas: De acuerdo a la estación.

● Hábitos nocivos:
- Alcohol: niega
- Tabaco: niega.
- Drogas: niega.
- Café: niega
- Te: ocasionalmente

● Residencias anteriores: niega.

● Viajes en el último año: niega.

Fisiológicos:
● Nacimiento: no refiere
● Parto: no refiere
● Lactancia: no refiere
● Desarrollo psicomotor: normal

Gineco-obstetricos:
 Primera menstruación: no refiere
 Fecha de ultima regla: hace 30 años
 Régimen catamenial: -
 Duración:-
 G6P015

Patológicos:
● Enfermedades anteriores:
o hipotiroidismo (1998)
o osteoporosis (1998)
o insuficiencia suprarrenal (1998)
● Hospitalizaciones previas: post quirúrgico
● Cirugías previas: colecistectomía convencional, apendicetomía,
prolapso genital
● Accidentes: Niega

Especiales:
● Tipo de sangre: O+
● Alergias: Niega.
● Vacunas de la infancia: completas.
● Transfusiones: ninguna
● Medicamentos: prednisona 05mg/24h; levotiroxina 10ug c/24,
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tratamiento para la osteoporosis (no refiere nombre)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

● Madre: falleció, aparentemente sana


● Padre: falleció, aparentemente sano
● Hermano: falleció, aparentemente sano

5. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL

1. Signos vitales :
Frecuencia cardiaca: 82 pulsaciones por minuto
Frecuencia de pulso 82 pulsaciones por minuto
Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto
Sat%: 98%
Presión arterial: 110/70 mmHg
Temperatura (oral): 37 °C

2. Somatometría

Peso: 54 kilos
Talla: 1.45 mts
IMC: 25.6 Kg/mt2

3. Aspecto general
Paciente en buen estado general, despierta y sentada, regular
estado de nutrición, buena hidratación con turgencia disminuida,
orientado en tiempo, espacio y persona, tipo constitucional picnico
y en poción en decúbito dorsal activa. Buen grado de
colaboración al examen.

4. PIEL
Color tez mestiza, tibia, elasticidad disminuida, deshidratada.
Palidez, no cianosis, no ictericia, no edemas. Cicatriz FII u HcD.
5. FANERAS:
Uñas de manos: Placa ungueal palida, de consistencia dura, superficie
rugosa y llenado capilar menor de 2 segundos.
Uñas de pies: Placa ungueal palida, de consistencia dura, superficie
opaco y llenado capilar menor de 2 segundos.

6. SISTEMA PILOSO
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Cabello gris, lisotrico corto, escasa cantidad, regular implantación,


distribución de acuerdo al sexo, opaco.
Cejas de color negro, simétricas, de buena implantación, de
regular cantidad, conservadas en cuerpo y cola.
Vello axilar: escasa cantidad
Vello púbico: escasa cantidad

7. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO


disminuido.
8. SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías en las diferentes regiones del cuerpo:
- Occipitales (-)
- Retroauriculares (-)
- Preauriculares (-)
- Submentonianos (-)
- Submaxilares (-)
- Cervicales anteriores (-)
- Cervicales posteriores (-)
- Supraclaviculares (-)
- Infraclaviculares (-)
- Epitrocleares (-)
- Inguinales (-)
- Poplíteos (-)

9. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
 Examen óseo:

Inspección: ausencia de deformaciones.


Palpación: Sin dolor a la palpación
 Examen muscular:

Masa muscular conservada. Tono muscular disminuido. Fuerza


muscular disminuifo en miembros superiores e inferiores.
 Examen articular:

 Columna cervical: No hay presencia de deformaciones ni dolor.


 Columna dorsal: No hay presencia de deformaciones ni dolor.
 Extremidades superiores:
- Hombros: movimientos conservados, ausencia de dolor
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- Codos: movimientos conservados, ausencia de dolor y


sinovitis, se palpa interlinea.
- Muñeca: movimientos conservados, ausencia de sinovitis, se
palpa interlinea.
- Dedos: movimientos conservados, ausencia de dolor.
 Extremidades inferiores (rodillas, piernas y tobillos):
- Cadera: movimientos conservados.
- Rodillas: no signo de la oleada, no signo del tempano,
ausencia de dolor y sinovitis, movimientos conservados.
- Tobillos: movimientos conservados, ausencia de sinovitis y
dolor.
- Pies: movimientos conservados.

B. EXAMEN REGIONAL

1. EXAMEN DE CABEZA:
o Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin tumoraciones ni
depresiones.
o Cabello: Color gris lisotrico, corto, regular implantación y
distribución.
o Cara :
 Frente: No prominente, líneas de expresión y arcos
supraciliares conservados.
 Cejas: Color gris, simétricas, cantidad conservada.
Conservadas en cuerpo y cola.
 Pestañas: Color negro, cortas de buena
implantación.
 Parpados: Móviles, simétricos, apertura y oclusión
palpebral normal. No edema. No ptosis.
o Ojos :
 Globos oculares: Céntricos y simétricos,
movimientos normales
 Glándulas y conductos lagrimales: Sin
alteraciones
 Conjuntivas: Palpebral húmeda y bulbar normales.
 Escleras: Sin alteraciones
 Cornea: Humedad corneal conservados
 Iris: Color marrón oscuro.
 Pupilas: Simétricas, centrales, isocoricas. Presencia
de reflejos fotomotor, consensual y de acomodación.
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o Región nasal: Pirámide nasal central. Tabique nasal


normal. Fosas nasales permeables, sin masas palpables,
ausencia de secreciones.

o Región oral:

 Labios: Color rosa, delgados simétricos.


 Comisura labial: Ausencia de lesiones.
 Encías: Rosadas, no sangrado.
 Arcada dentaria: piezas dentarias completas.
 Mucosa oral: Color rosa sin palidez. Sin lesiones.
 Lengua: normogloso, depapilada, seca, poca
higiene.
 Paladar: Duro y blando: Color rosado. Sin lesiones.
 Úvula: Central, móvil. Sin lesiones.
 Amígdalas palatinas. Normales, no
congestivas.

o Región auditiva
 Pabellón auricular simétrico, hélix, antihélix, trago y
antitrago simétricos.
 Conducto auditivo externo con presencia de
cerumen.

2. CUELLO

o Simetría: Conservada
o Glándula tiroides: No se palpan
o Tráquea: Central y móvil
o Vasos sanguíneos:
 Pulso arterial carotideo: No se observa ningún
signo anormal.
 Pulso venoso yugular: No se observa
ingurgitación yugular.

3. TÓRAX Y PULMONES

 Inspección estática: Predominio del diámetro transversal


sobre el antero-posterior, simétrico, cilíndrico. Sin
abovedamientos ni retracciones. Posición de las costillas
normales
 Inspección dinámica:
o Tipo de respiración: Predominante torácico
o FR: 20 resp/min
o Amplitud: Normal
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o Relación I/E: 1/2


o Tiraje: Ausente
o Intensidad: Regular

 Palpación
- Amplexación: disminuida.
- Vibraciones vocales: Conservadas en ambos campos
pulmonares

 Percusión:
o Sonoridad: Conservada en ambos hemitórax

 Auscultación
- Murmullo vesicular: Conservado, pasa bien en ambos
campos pulmonares
- Soplos: Ausentes en ambos hemitórax.
- Ruidos agregados: Ausentes en ambos campos
pulmonares.
- Auscultación de la voz:
o Pectoriloquia: Ausente
o Pectoriloquia áfona: Ausente
o Egofonía: Ausente

4. CARDIOVASCULAR
 Examen periférico:

o Características del pulso:


Frecuencia: 63 latidos por minuto
Ritmo: Regular
Amplitud: Conservada
Estado de la pared: Conservada
Simetría: Conservada
o Pulsos:
 Pulso carotideo: (++/+++)
 Pulso humeral: (++/+++)
 Pulso radial: (++/+++)
 Pulso femoral: (++/+++)
 Pulso poplíteo: (++/+++)
 Pulso tibial: (++/+++)
 Pulso pedio: (++/+++)

o Soplos carotideos, aórticos, renales, iliacos,


femoral: Ausentes para todos los casos.
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o Danza arterial: ausente.


o Ingurgitación yugular a 45 grados: ausente
o Reflujo hepatoyugular: ausente
o Palpación de venas: ausente
o Signos de insuficiencia venosa: ausente
o Signos de insuficiencia arterial periférica:
ausente

 Examen precordial:

o Inspección: No se observa choque de punta


o Palpación: No se palpa choque de punta.
No se palpa frémitos.
o Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, de buena
intensidad. No se auscultan soplos. No R3 ni R4
 Foco mitral: R1 y R2 normales.
 Foco tricúspide: R1 y R2 normales.
 Foco aórtico: R1 y R2 normales.
 Foco pulmonar: R1 normal y R2 normales.
 Foco accesorio aórtico: R1 y R2 normales.
 Intensidad del 1er y 2do ruido: Conservado
 Frote pericárdico: ausente.

5. Aparato Digestivo

o Inspección
 Estática:
Abdomen simétrico, blando, depresible. Cicatriz umbilical central sin
secreciones ni lesiones, Cicatrices en HcD y FII.
 Dinámica:
Se moviliza con la respiración.

o Auscultación
Ruidos hidroaéreos disminuidos, de intensidad conservada. No soplos
Menos de 5 RHA en un minuto.

o Percusión
Timpánico.

o Palpación
Palpación superficial no dolorosa, sin resistencia y sin
tumoraciones. Palpación profunda: Dolor en
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hemiabdomen inferior.
Puntos dolorosos: Ausentes a la palpación

o Hígado:
No se palpa, spam hepático 10 cm

o Vesícula:
No se palpa. Signo de Murphy negativo.
o Bazo:
No se palpa ni se percute. Espacio de Traube libre

6. Aparato Genitourinario:
o Inspección:
- Región Inguinal: Sin presencia de tumoraciones ni alteraciones.

o Palpación:
- Riñones: No palpables.
- Vejiga: No palpable
- Puntos retroureterales:
 Superiores: derecho e izquierdo negativo.
 Medios: derecho e izquierdo negativo.
 Inferiores: no evaluados.
- Puntos costovertebrales: derecho e izquierdo negativo.
- Puntos costolumbares: derecho e izquierdo negativo.
- Anillos Inguinales: No palpables.

o Percusión:
- Puño percusión lumbar: derecha e izquierda negativa.
- Vejiga: conservada

o Auscultación:
- No presencia de soplos

7. Sistema Nervioso

o Exploración de la función mental:


- Nivel de conciencia: despierto, orientado en tiempo, espacio y
persona.
- Memoria conservada, calculo menta conservado, atención
conservada.
- Glasglow: 15/15
- Test minimental de folstein: no deterioro cognitivo.

o Exploración de los nervios craneales:


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- I nervio:
 Reconoce los olores: positivo.

- II nervio:
 Agudeza visual:
-. Visión cercana: conservada.
-. Visión Lejana: conservada.
 Campos visuales: conservado
 Visión de colores: conservado, no ceguera para roja ni
para verde.
 Fondo de ojo: no evaluado

- III, IV, IV Nervio:


 Pupilas: conservada
 Reflejo fotomotor: positivo.
 Reflejo consensual: positivo
 Reflejo de acomodación y convergencia: positivo
 Movimientos oculares: presente

- V nervio:
 Parte sensitiva:
-. Rama oftálmica: conservada
-. Rama maxilar superior: conservada
-.rama maxilar inferior: conservada
 Parte motora: conservada.

- VII Nervio:
 Parte motora: conservada
-.signo de Bell: negativo
 Parte sensitiva: conservada

- VIII Nervio:
 Componte vestibular
-. Nistagmo: negativo
-. Prueba de Romberg: no evaluada
 Componente coclear
-. Agudeza auditiva: conservada
-. Prueba de Rinne: no evaluada
-. Prueba de Weber: no evaluada

- IX, X Nervio:
 Fonación: conservado.
 Deglución: conservada.
 Reflejo nauseoso: positivo
Úvula central y velo del paladar simétrico
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- XII Nervio:
 Motilidad de la lengua conservada.

o Exploración de la motilidad voluntaria:

- Miembros superiores:
 Inspección: no se evidencia alteraciones
 Valoración de la fuerza:
-.Maniobra de mingazzini:
4+/5+ en miembro superior derecho y 4+/5+ en miembro
superior izquierdo.
-. Fuerza muscular:
Conservada.

- Miembros inferiores:
 Inspección: no se evidencia alteraciones
 Valoración de la fuerza:
-.Maniobra de mingazzini:
4+/5+ en miembro inferior derecho y 4+/5+ en miembro
inferior izquierdo.
-. Fuerza muscular:
Fuerza muscular conservada.

- Exploración del tono muscular: tono conservado, trofismo normal

- Exploración de reflejos:

 Reflejos osteotendinosos: conservados (mentoniano,


bicipital, tricipital estridioradial, cubitopronaor, patelar
disminuido en miembro inferior derecho por tensión,
aquiliano)
 Reflejos cutáneo-mucosos: conservados (reflejo plantar,
reflejos cremasteriano, reflejos abdominales, reflejo
corneal)
 Reflejos patológicos: Ausentes (glavelar,
palmomentoniano, babinski, Hoffman, oppenheim,
chaddock)

- Exploración de coordinación:

 Coordinación estática
-. Prueba de Romberg: no evaluada
 Coordinación dinámica:
-. Metria: normal (índice-nariz)
-. Diadococinésia: normal
-. Sinergia: normal
-. Prueba de los índices: conservada
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-. Nistagmo: normal
- Exploración de sensibilidad

 Sensibilidad superficial: disminuida en hemicuerpo


izquierdo
 Sensibilidad profunda: conservada.
 Sensibilidad estereognosica: conservada.

- Signos meníngeos:
 Signos de la nuca: ausente
 Kerning: ausente
 Brudzinski: ausente
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PLAN DE TRABAJO

- Hemograma

- Orina completa, urea y creatinina

- Glucosa

- Perfil hepático

- Perfil lipídico

- Vsg y pcr

- Vit –b12, folatos, calcio y hierro

- Pruebas de función tiroidea

- Serología para enfermedad celiaca (anticuerpos anti endomicio y anti

trans glutaminasa)

- Electrolitos

- Examen coprológico funcional

- Test de tevenon

- Tomografia

- Tránsito intestinal para hallar anormalidades de la superficie mucosa y

de la luz intestinal.

- Colonoscopia
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DISCUSIÓN

Paciente mujer de 82 años con antecedentes de insuficiencia suprarrenal e


hipotiroidismo; que presenta historia de diarrea de inicio insidioso y curso
progresivo hace 5 meses habiendo tenido el último episodio hace 10 días
asociados a dolor abdominal, náuseas y vómitos.

Podríamos sospechar que se tratase de una diarrea orgánica o funcional.

Debido a la edad de la paciente y patologías agregadas nos orientaría hacia


una diarrea orgánica pero quedaría descartado sobretodo porque la diarrea no
era continua, sino más bien era intermitente.

Entonces debido al el curso intermitente, evolución de largo tiempo, ausencia


de pérdida importante de peso nos guiaría más hacia una diarrea funcional.

Ahora en el dx diferencial de la posible patología causante de esta diarrea en la


paciente entrarían:

A. Sd intestino irritable
B. Enfermedad Addison
C. Hipertiroidismo secundario levotiroxina
D. Diarrea infecciosa
E. Neoplasia colon

A. Se podría plantear un síndrome de intestino irritable en la paciente


debido a sus características funcionales y que se presenta mas a
menudo en mujeres que en hombres, sin embargo lo que nos alejaría de
esta posible causa seria la edad de la paciente (82 años) que no es
sugerente a esta patología, ya que se acostumbra a manifestar sus
síntomas aproximadamente alrededor de los 20 año.

Estudios refieren que aproximadamente un 25% de los ancianos hacen


síntomas compatibles con síndrome de intestino irritable y es frecuente
que los médicos se orienten a causas orgánicas y consumo de muchos
medicamentos como causa de sus síntomas. Un signo importante que
puede sugerir la presencia de síndrome de intestino irritable y no de
patología orgánica, es la duración de los síntomas por más de 5 años y
la evaluación previa por un médico por los mismos síntomas. Hay que
tener en cuenta frecuente que se recomiende el consumo de fibras para
los pacientes ancianos, sim embargo esto solo podría empeorar si el
paciente padece de SII.

B. Otra posibilidad dx sería pensar en la enfermedad de Addison como


causa de fondo para sus síntomas, investigue la relación sobre la
enfermedad y diarrea pero no se encontraba mucha información.
Podríamos sospechar de alguna manera debido a que también en esta
patología se presentan problemas gastrointestinales intensos como
náuseas y vómitos que causaran deshidratación pero esperaríamos
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encontrar aparte otros síntomas como fatiga extrema, pérdida de peso,


disminución de apetito, hiperpigmentación, hipoglucemia, etc; que no se
presentan en la paciente.

C. También se puede pensar en que el causante sería la medicación para


el hipotiroidismo que presenta la paciente, ya que ella toma Levotiroxina.
Podríamos pensar que podría ser una RAMS del propio fármaco o un
hipertirodismo secundario a la medicación (que si fue comprobado
debido al perfil tiroideo de la paciente, habiéndole disminuido la dosis
por endocrinología). La levotiroxina es un medicamento con raras
reacciones adversas, excepto de reacciones alérgicas como urticaria o
erupciones en la piel. Si es que llegan a presentarse reacciones
adversas, estas suelen indicar una dosificación inadecuada de la
hormona, es ahí cuando podría presentarse diarrea, náuseas, vómitos,
anorexia, pérdida de peso, entre otros.

D. Otra posible causa sería debido a una diarrea infecciosa, que representa
en el 90% de las diarreas en personas mayores, ya sea por la ingesta de
microorganismos que generen toxinas en el organismo o bien por la
ingesta de alimentos que ya tienen alguna toxina en sí. Debido a que las
personas mayores suelen tener el sistema inmunológico más débil, son
más sensibles a este tipo de infecciones. Pero en el caso de nuestra
paciente lo descartaría por la cronicidad, ya que su duración suele ser
no mayor a tres semanas. la ausencia de moco y sangre, la abundancia
de las deposiciones, eosinofilos normales, además que las diarreas
infecciosas suelen ser agudas.

E. Tomando en cuenta la duración de la diarrea de la paciente, se planteó


también el síndrome de malabsorción como causa de la diarrea crónica,
que está definida como deposiciones líquidas por más de 3 semanas y
cuyas causas no son infecciosas, debido a la abundante cantidad de
deposiciones liquidas, sin embargo se descartó porque en los exámenes
auxiliares no se evidencia déficit de absorción de grasas, vitaminas entre
otros.

F. Por último, la posibilidad diagnostica final que planteo es la neoplasia de


colon derecho por la característica de abundante cantidad, la edad y la
cronicidad de los síntomas. Este cáncer se presenta más comúnmente
en el sexo femenino y es la segunda causa de muerte por neoplasia
superado únicamente por el cáncer de mama, en sentido general,
numerosas investigaciones señalan que el principal factor de riesgo es la
edad superior a los 50 años, ya que más del 90% se diagnostica en
mayores de esa edad y tiene un pico a los 75 años, ya que este factor
puede estar relacionada con la pérdida de la motilidad intestinal con el
paso de los años.