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Psicoanálisis y salud Pública

Siguiendo la lectura de Ricardo Aveggio.

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Igualdad y libertad en Salud Mental

 Cómo influyen las políticas públicas en la clínica psicoanalítica.

 Tensiones como consecuencia de la reforma de la salud y el GES en

función de la igualdad y libertad.

 Salud mental en Chile se basa sen 3 líneas:

1. PNSMP del año 2000

2. Procesos de psicopatologización bajo las políticas de protección

social

3. Reforma de salud con el ingreso del GES en 2005

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Plan Nacional de Salud Mental y
Psiquiatría
PNSMP: trabajo en red, base comunitaria, intento de
despsiquiatrización.
Promoción de salud mental
Énfasis en trastorno psiquiátrico severo, depresión, demencias
abuso de alcohol y drogas, VIF e hiperactividad.
Plan: trabajo en equipo y atención ambulatoria truncado por
aparición de GES
Sin carácter de ley, por lo que no se puede obligar a los equipos.
Ausencia de financiamiento sistemático y planificado: creación
de dispositivos necesarios termina recayendo en ONG`s y
privados.
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Políticas de Protección social
 Reformas legales, creación e implementación de programas sociales:
terminan por psicologizar reformas y situaciones

 Redefinición de prioridades en salud

 Nuevas estrategias de acción social, etc.

 Protección social se orienta a los grupos más pobres

 Luego se expande a otros sectores bajo el principio de equidad:

igualdad de derechos a todos los chilenos.

 Iniciativas que incluyen profesionales psicólogos en la cobertura y

servicios.

 Ej: tribunales de familia que llevan a a la psicoterapia como condena.

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 Políticas de protección de infancia que en sus dispositivos y
programas incluyen psicólogos en el lugar de reparadores,
evaluadores de habilidades parentales, de hechos delictuales, etc.

 Protección de infancia se ha psicologizado.

 Transformando las responsabilidades del estado en algo del orden

técnico.

 El delito ahora se rehabilita, suspendiendo la operación de la ley.

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Ges
 Es una revolución de salud.

 Tiene enormes beneficios en patologías médicas.

 Problema con S.M es su equivalencia con patología médica.

 Estandarización y burocratización de los tratamientos, no eficaz en

S.M.

 Ges asegura la atención y cobertura financiera en 80 patologías

definidas como prioridad del estado.

 Garantía lleva decreto de ley: garantiza acceso, oportunidad,

financiamiento y calidad.
+  Contradicción interna de la garantía:
 Restricción de la libertad de elección de quien ejerce su derecho.

 Ganar un derecho universal lleva a perder la libertad individual.

 Significa no poder tener liberta de elegir donde y con quien se atiende,

sino que que limitada por la institución isapre o fonasa

 Se pierde la libre elección.

 Garantía opera con las instituciones

 Contradicción entre igualdad (derecho soberano) y la igualdad como

derecho individual.
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Consecuencias
1.“Todismo” igualitario tiene su propia forma de exclusión, segregación
y marginación

 Contraste entre quienes acceden a la garantía y quienes no cumplen

con los requisitos para acceder a ella, para este derecho.

2. Posición del analista en contexto clínico-institucionales empujados a

radicalizar posición, que permita señalar mediante la interpretación
que hay goce reprimido, retornado, sintomatizado.
+  La posición analítica supone que en la política publica, en su
atención, se puede dar lugar a un goce particular y la elaboración de
un saber.

 Restituir en el acto la dimensión forzada que no tiene que ver con la

libre elección.

 Entender la igualdad de derecho para todos, como un “para todos los

que quieran” como manera de restituirse la condición de sujeto, que a
veces rechaza el ideal de igualdad y sus herramientas.
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La inversión de la Demanda
 Es producto de las políticas publicas u justicia social.

 Ocurre en los servicios, instituciones, programas o proyectos del

sector público.

 El clínico ya no debe responder solo a la demanda de ayuda de un

usuario, sino que debe instalar la demanda desde la institución hacia
las personas.

 Debe saber hacer con la demanda propia que la institución le dirige

para que intervenga con quien se cree requiere la ayuda.
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 Inversión de la demanda es pedir que pidan ayuda.

 Demanda ya no es resultado de la división subjetiva, sino respuesta a

la demanda de la institución y sus políticas.

 Ej:

jueces condenan a tratamiento psicológico

Enfermeras envían a psicólogo.

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 La justicia social aparece en el anhelo de reducir inequidad en las
democracias.

 Democracias nacen en falta, en desigualdad con el imperativo de

crear un “para todos”

 Políticas de protección social aparecen como medida compensatoria

del estado: leyes, instituciones, programas, iniciativas profesionales
que se inspiran en mejorar las condiciones de igualdad.
+  Inversión de la demanda se inspira en este ideal democrático de
igualdad.

 Es un efecto contradictorio del modelo político

 Contradictorio pues niega la libertad de elección.

 La inversión de la demanda presenta dos circunstancias en la clínica:

1. sujetos sin demanda y sin efecto de división subjetiva que supone el

sufrimiento psíquico.

2. otro institucional que nos demanda y demanda a las personas

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 ¿Que posición para el analista? Para el psicoanalista :

 Hablar con sus pares, hacer discurso de la experiencia con la

institución y su demanda con el fin de construir un saber.

 ¿cómo hacer si no hay división subjetiva?

 Sabemos: no responder a la demanda, pero no hay demanda.

 Lacan: con la oferta se crea demanda.

 Analista enfrentado a un sujeto sin demanda y una institución que lo

demanda puede operar desde la oferta.

 Oferta como semblante de valor, una interpretación que no apunta a la

causa de la división subjetiva, sino a la producción de la división
subjetiva
+  Es una interpretación que señala “hay algo en ud. Distinto a los
demás”
 Apunta a aislar la singularidad y a la responsabilidad propia del
sujeto.
 División subjetiva es la incertidumbre del sujeto asociada a un
malestar y se le presenta como desconocido.
 Ofrecer interpretación es: Ud. Qué piensa como mamá del
diagnóstico de su hijo?
 Parece que no cumples con lo que esperan de ti? No debe ser
fácil?
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 Es separar al sujeto de la identificación a un significante ideal, no es
lo mismo que ofrecer ayuda.

 Es hacer una interpretación que interpele al sujeto por la

responsabilidad que le compete en el sufrimiento que tiene, esto le
devuelve al menos la posibilidad de elegir el modo de satisfacción
con el que se articula a sus contingencias psicosociales.
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¿Hacemos psicoanálisis en las
instituciones?
 Desde psicoanálisis hasta psicoterapia breve como intento de
acomodar el encuadre a los contextos institucionales.

 La pregunta es si ese acomodo es o no psicoanálisis.

 La distinción del encuadre: tiempo de sesión, espacio, cantidad de

sesiones a la semana, tiempo de duración de tratamiento, uso o no de
diván, etc.

 Se justifica una diferencia en cuanto a encuadre y técnica propia de la

consulta como Freud la concibió.

 se puede enfrentar el psicoanálisis como algo mas allá del encuadre.

+  Es el analista quien instala lo analítico, sin que ello dependa de la consulta y
del paciente.

 Analista aparece como una instalación nómade, susceptible de desplazarse a

diferentes contextos (Miller en Aveggio, 2013)

 Para sostener el psicoanálisis en el psicoanalista es importante su formación.

 Para trabajar en la institución es necesario un saber hacer con ella.

 El saber hacer apunta al encuentro con la institución, con sus fantasías, su

discurso, ideales y restos sintomáticos del propio analista.

 Sin análisis personal no hay saber hacer, sin este, el cruce con la institución
queda liberado a las posibilidades de la trama edípica.
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 Para analizar hay que estar desidentificado, con distancia de los
propios fantasmas, la formación analítica supone reconocer y
desprenderse de las raíces del deseo del analista que están en la
neurosis de cada uno (Tarrab en Aveggio, 2013)

 No hay posición de analista sin posición de analizante: en que lugar se

insertará en la institución?
+  El Otro institucional propone siempre contingencia, que
puede llegar a acercarse con el fantasma.
 Analista tendrá que inventar su saber hacer con su neurosis y
su análisis en la institución
 Algunas contingencias son:

1. El discurso del amo: carácter reflexivo de toda

institucionalidad por sostenerse en el discurso del amo. La
imagen del jefe que busca que las cosas funcionen con
cierta distancia al ideal. Apunta al súper yo del analista.

2. El pago: hay dos modalidades de pago: por hora de

trabajo, asista o no el paciente, y por hora de atención, es
decir solo si el paciente asiste. La posición subjetiva será
diferente a uno y otro.
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3. La demanda: hay clínica de la demanda y clínica sin demanda en
los primeros encuentros con el paciente. La inversión de la
demanda alienada al ideal de protección social, se trata de un
discurso “tapón” en la división subjetiva. Posición del analista
resulta clave para extraer el tapón ya no sintomático, sino
institucional. Esto implica a veces no responder a la demanda
institucional.

4. administración: convive el quehacer clínico con el administrativo.

Es un tercero en la experiencia clínica, pero no es clínica ni debe
darse ese lugar.
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Los desafíos para el psicoanálisis con
respecto a las garantías de calidad.
 Transformación cultural con la vuelta a la democracia.
 Contextosociohistórico: asegurar productos y servicios en
sector privado y publico entregan a los ciudadanos-
consumidores.
 Deben cumplir con estándares mínimos de calidad.
 Esto se logra bajo normas: norma iso9000
 Superintendencias, etc. como instancias de control.
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 La transformación cultural se materializa en:
 Nuevos marcos legales:
 Ley ges
 Estandarización de la atención mediante protocolos y
guías clínicas
 Creación de registro nacional de profesionales
 Implementación de acreditación y certificación de
instituciones y profesionales.
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 Nuevas instituciones:
 Superintendencias: se encargan de fiscalizar las
instituciones que desarrollan actividades de cierto
ámbito. Se interrelaciona con otras instituciones para
llevar a cabo su labor.
 Superintendencia de salud se relaciona con
comisiones de acreditación, que acreditan prestadores
como hospitales, clínicas, etc. Esto para brindar
seguridad.
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 Nuevos procesos:
 De acreditación y certificación.
 En educación las universidades privadas deben
certificar autonomía y calidad.
 En salud, debe certificar tanto la institución como
acreditar que tiene especialidades profesionales. Para
ello debe capacitar, enseñanza e instrucción.
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 Nuevos dispositivos:
 Comisiones: de acreditación de especialidades
médicas, de psicólogos, etc.
 Son grupos de expertos que construyen las nuevas
reglas de comportamiento que certificarán la calidad.
Debe tener base científica.
 Paralas guías clínicas asiste la sociedad chilena de
psicología clínica como una sociedad científica.
+
 Nuevas políticas:
 Orientadas a la calidad.
 Semanifiestan en el financiamiento del sector privado y
publico.
 Elfinanciamiento se amarra a la certificación con el fin de
asegurar la calidad del servicio.
 Trae consigo la política de contrato: profesionales
acreditados.
+
 Nuevas reglas:
 Guías,protocolos que definen el actuar del psicólogo,
estandarizando según el criterio científico los tiempos de
duración de las sesiones y de las terapias.
 Nuevos personajes:
 Fiscalizadores de fonasa e Isapres
 Profesionalescertificados, que serán los prestadores
privilegiados y autorizados de la nueva forma de
funcionamiento del sistema.
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La contracara del sistema:
 La desconfianza generalizada.
 Necesidad de acreditar deja ver la desconfianza en los
procedimientos que existían.
 Si hay que certificar especialidades es porque existe una
desconfianza propia de cultura y el sistema neoliberal.
 Si tenemos que certificar a un hospital es porque creemos que el
hospital puede no cumplir con lo que debe hacer profesional y
moralmente.
 Es una desconfianza propia de la incertidumbre del modelo
económico, de la sociedades de riesgo.
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 Cómo afecta a los psicoanalistas esta transformación?

 1. la salud: se tensiona la práctica clínica desde la preocupación por

la calidad en la salud

 2. la educación: problema de la formación del analista y la relación

con la certificación y acreditación, tensiona la condición de
experticia.
+ Tensiones y desafíos que surgen del encuentro de
psicoanálisis con la cultura de la garantía y calidad

 Contexto legal: psicoanalistas se verán constreñidos a responder a las

nuevas leyes.

 Al conocer un delito, se trasforma en denunciante. Sino, en cómplices.

 Neutralidad y abstinencia transferencial se interrumpe con los mandatos

legales.

 Pacientes tendrán derecho a reclamar la eficacia de nuestros servicios

 Se hace necesario sostener un análisis didáctico y personal, imposible de ser

cubierto por la formación universitaria

 Debe construir desde una diferencia lugares posibles y comunes de la

práctica.
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 Acreditación: psicoanalista no puede quedar fuera de esta, pues no
debe salirse ni del territorio ni de la cultura.

 Hay parte de la formación que es acreditable y certificable. Pero no

toda lo es.

 Con respecto a los nuevos protocolos y guías clínicas, la adecuación

del tiempo nos exigirá no renunciar ni excluir, si no intentar
participar en la construcción de estos.

 No podemos alejarnos de la cultura de garantía y calidad.

 Se requiere una reflexión interna entre los grupos psicoanalistas, sus

instituciones, etc., para unificar criterios mínimos.

 Se requiere la participación de psicoanalistas en los debates públicos

que permita el diálogo con otros actores públicos.
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Nuevos requerimientos para el
psicoterapeuta
 Nuevo marco de derechos sociales y calidad implica nuevos
requerimientos formativos en pre y post grado.

 Esto se basa en la preocupación por la calidad del servicio.

 El tratamiento debe ser de calidad, esta se determina por lo que

propone la guía clínica o protocolo que buscan la universalidad de la
calidad en el tratamiento.

 Esto lleva a generar tensión entre la formación, lo que se nos exige y

las condiciones para el ejercicio de la profesión
+  El nuevo contexto legal y financiero tiende a diseñar tres áreas para
el desempeño de psicoterapeutas:

 1. La práctica privada: la menos afectada con los cambios,

quedando regulada a lo que el paciente pueda ejercer. La calidad se
reflejara en el aumento o disminución de pacientes.

 2. Ejercicio en instituciones privadas: atención cada media hora,

estadística de asistencia, ausencias de pacientes y cantidad de
sesiones. Se basan en la nacionalización económica de la
psicoterapia, donde lo clínico queda excluido. Esto se deja ver en la
falta de reuniones clínicas, de espacio de reflexión como institución.
El encuadre es determinado por los requerimientos de los planes de
Isapre y la institución misma.
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 3. La práctica en el sector público: Atiende el 77% de la población:

 A) desde el punto de vista laboral administrativo hay una dependencia

de los programas de intervención que delimitan la inserción y
problemáticas a las que se enfrenta los psicoterapeutas. Lo primero, la
exigencia de especificidad y complejidad.

 ¿hay centro de formación que dicten programas con profesionales

expertos en los temas?

 B) problema de la indicación psicoterapéutica: derivación desde otros

profesionales. ¿hemos traspasado nuestros conocimientos clínicos
para capacitar a otros en este rol de derivador?

 C) efecto de la subjetividad de los terapeutas derivado del empuje

administrativo. Tiempo, dinero.
+  D) tensión entre problemas clínicos y los de salud mental. Se reciben
pacientes que requieren atención, pero que el problema va mas allá
de lo clínico terapéutico, pues incluye determinantes sociales.

 Para ser eficientes en nuestro trabajo debemos estar seguros que no

esperamos que mejore una situación mas compleja

 E) escasa existencia de programas de formación que responden a las

necesidades del ejercicio clínico en el sector publico.

 Debemos problematizar la relación entre nuestras teorías psicológicas

y las condiciones sociales de los pacientes que atendemos.

 F) en cuanto a la calidad, hoy el sistema está mas preocupado de

otorgar la oportunidad que asegurar la calidad.
+  Desafíos:
 A) necesidad de contemplar problemáticas clínicas a las que se
enfrentan los psicoterapeutas en lo no social.
 B) necesidad de que existan plataformas de difusión, producción y
discusión de las experiencias clínicas.
 C) complementar el modelo médico con el de determinantes
sociales en salud. Por ejemplo, la obesidad tratada desde una mirada
de crianza, hábitos, condición socioeconómica, biología.
 D) superar brechas entre profesionales con experiencia y con menos
experiencia. Mas inserción de psicólogos con competencias
académicas en el área pública.
 E) generación de conciencia gremial. Plataformas de comunicación
entre profesionales que permitan sostener requerimientos y
reflexiones. Ya no el ejercicio en soledad.