OSTEOPOROSIS

Hueso osteoporótico: predominio de la

resorción

Perforación del trabeculado: pp horizontal Formación de lagunas

Fractura vertebral
Fractura de cadera
 OSTEOPOROSIS

 ¿Qué es la osteoporosis?
 ¿A quién afecta?
 Clasificación
 ¿Cómo se trata?
 Un pequeño recordatorio…
Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años

BALANCE NEGATIVO:
 pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos
 pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas
(5-10 años post)
 Un pequeño recordatorio…

Tejido conjuntivo especializado integrado por matriz ósea

mineralizada:
• fibras de colágeno (95%) + osteocalcina
• cristales de hidroxiapatita (99%) + osteoide (1%)

3 tipos de células:
 osteoblastos: formadores de hueso
 osteocitos: osteoblastos enterrados
 osteoclastos: destructores de hueso
 Un pequeño recordatorio…

El hueso sufre contínuas transformaciones:

Modelación y Remodelación

“UNIDAD DE REMODELACION OSEA”

BALANCE
= V hueso formado – V hueso resorbido
OSEO
 Remodelamiento óseo

Mayor intensidad en vértebras y pelvis

 ACTIVACION: interacción entre osteoclastos y osteoblastos

 RESORCION:
RESORCION: osteoclastos activos
 FORMACION:
FORMACION: osteoblastos reemplazan el hueso removido
 Recambio óseo en una unidad de
remodelación en adultos
Osteoclastos Osteoblastos Osteocitos:
Células de revestimiento

Resorción Formación Pérdida ósea

Hueso trabecular 20% de la masa ósea 80% del recambio

Hueso cortical 80% de la masa esquelética 20% del recambio

 Remodelamiento óseo durante la vida

 Hasta 25-50a: equilibrio de formación y resorción . Pico de masa ósea.

 Después de 50a: predomina resorción, pérdida de masa ósea (1% anual).

 Mujeres postmenopausia:>>>resorción ósea, x  estrógenos (3-5% anual).

 Despues de 70 a: igual pérdida ósea Hombre/Mujer

 ¿Qué es la osteoporosis?

“Enfermedad esquelética caracterizada por una resistencia

ósea disminuida, que predispone un aumento del riesgo de
fractura.
La resistencia ósea refleja la integración de la densidad
(cantidad ) y la calidad ósea.”
National Institute of Health

Densidad ósea: valor máximo de masa ósea (70%)

Calidad ósea: arquitectura (trabecular y cortical) (30%)
 Osteoporosis: Etiopatogenia

 1. Osteoclastos (macrófagos): degradan el

colágeno y proteinas óseas, resorción del calcio
oseo. ( Ligando RANK vs Osteoprogerina)
 2. Osteoblastos: sintetizan componentes de matriz
ósea. Inician la cristalización del calcio
(mineralización ósea).
 3. Osteocitos( células de revestimiento endostal):
Osteoblastos secuestrados.
 Osteoporosis: Etiopatogenia

 Enfermedad multifactorial:
 Hueso cortical (compacto)80%. diáfisis de huesos
largos. Remodelamiento óseo (20%)
 Hueso esponjoso (trabecular): 20%. vértebras,
extremos de huesos largos, pélvis, calcáneo.
Remodelamiento óseo (80%)
 Recambio óseo: Factores que
estimulan osteoclastos-osteoblastos.
Osteoclastos Osteoblastos Células de revestimiento

Resorción Formación

PTH Calcitonina Vitamina D Corticoides

T3-T4 Estrógenos Hormona de crecimiento PTH
Corticoides Andrógenos Actividad física
Inmovilización
Citocinas
Vit. D
 HUESO

Calcio Colágeno
(DMO) (Bx hueso)

Genes de DMO Genes de colágeno Otros genes

Sedentarismo < exposicón solar Dieta pobre envejecimiento

Factores ambientales
 Osteoporosis: factores de riesgo

No prevenibles Prevenibles

 Raza  Nutrición: calcio y

 Fenotipo genético Vitamina D
 Historia familiar de
 Estilo de vida: ejercicios,
fracturas tabaco, alcohol
 Historia personal de
 Medicinas: corticoides
fracturas anticonvulsivos, horm.
Tiroideas
 Menarquia tardía
 Comorbilidades
 Menopausia precoz
 OSTEOPOROSIS

 ¿Qué es la osteoporosis?
 ¿A quién afecta? ¿Cómo?
 Clasificación
 ¿Cómo se trata?
 ¿A quién afecta?

FRACTURAS OSTEOPOROTICAS
> Edad avanzada
> Mujeres

“Un 40% de las mujeres caucásicas mayores de 50 años

sufrirán, al menos, una fractura osteoporótica.”
Documento 2003 sobre osteoporosis posmenopáusica

Sociedad Española de Reumatología

 ¿Cómo afecta?

Trabecular: aplastamiento
vertebral
Trabecular + cortical: fractura
de cadera

Umbral de fractura: valor masa ósea por debajo del cual las
probabilidades de fractura son altas (puntuación T < -2,5)
 OSTEOPOROSIS

 ¿Qué es la osteoporosis?
 ¿A quién afecta?
 Clasificación
 ¿Cómo se trata?
 Clasificación

Osteoporosis primarias:
Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1)
Senil (Tipo 2)
Idiopática: juvenil y del adulto joven

Osteoporosis secundarias:
Endocrino-metabólica, Hematológicas, Genéticas,
Fármacos o drogas, Inmovilización,…
 Clasificación

Osteoporosis Postmenopáusica (Tipo 1)

Causa: falta de estrógenos que regulan el aporte de calcio a

los huesos
Síntomas: aparecen entre los 50 y los 75 años
Factores de riesgo: antecedentes familiares, déficit calcio en
la dieta, sedentarismo, etnia blanca u oriental,
nuliparidad, menopausia precoz,…
Fractura vertebral y de muñeca
 Clasificación

Osteoporosis Senil (Tipo 2)

Causa: deficiencia de calcio relacionada con la edad y

desequilibrio entre degradación y regeneración
Síntomas: aparecen sobre los 75 años, doble frecuencia en
mujeres

Fractura de cadera

.
 2.- DENSITOMETRIA OSEA
DMO: gr/cm2 VALOR T RF
>1 Mayor (-1) Normal
1 - 0.880 Entre-1 y -2.5 2 RF
(Osteopenia)
< 0.880 Entre -2.5y-3.5 4 RF
(Osteoporosis)
Entre -3.5y4.5
- 8 RF
 OSTEOPOROSIS

 ¿Qué es la osteoporosis?
 ¿A quién afecta?
 Clasificación
 ¿Cómo se trata?
 Consejos generales

► Ejercicio físico moderado, evitar sedentarismo

► Eliminación de tóxicos: tabaco y alcohol

► Dieta adecuada: calcio y vitamina D, ingesta de

proteínas

► Exposición solar moderada

► Ancianos y discapacitados: evitar caídas

 Agentes terapéuticos usados en osteoporosis

Inhibidores de la resorción ósea Estimuladores de la formación ósea

 Estrógenos +/- progestágenos
 SERM: raloxifeno,fitohormonas (anabólicos)
(isoflavonas:soya)
 Calcitonina
 Fluor
 Bifosfonatos  Hormona paratiroidea
 Calcio
 Denosumab

Acción incierta
 Vitamina D y sus derivados
 Ipriflavona

Adaptado de Kanis JA et al. In Osteoposis 1990 (Smith R, ed.), Royal College of Physicians of London, London, 1990
pp 45 - 56.
 Tratamiento farmacológico

 Calcio
 Vitamina D
 Bifosfonatos:
 Raloxifeno
Alendronato
 THS
Ibandronato
 Calcitonina
Risedronato
 Teriparatida
Zoledronato
 Denosumab

+ tratamiento del dolor en caso fractura

 El rol del estrógeno en la prevención de la
osteoporosis

“Los estrógenos son los agentes de elección

en la prevención de la pérdida ósea post-
menopáusica ...También son efectivos para
reducir la pérdida ósea en las mujeres
mucho después de la menopausia.”

Consensus Development Conference Am J Med 94: 646 - 650,1993

 Ventajas/desventajas de la terapia
estrogénica
Ventajas Desventajas

Pérdida ósea Fractura Riesgo de Flujo

cáncer menstrual

? ?
Costo
Enfermedad Síntomas Favorecen la coagulación
coronaria menopáusicos y tromboembolismo
 THS
• Estrógenos+progestágenos (no histerectomizadas) reemplaza la
deprivación hormonal.

• La THS oral incrementa la densidad ósea en cadera, columna

lumbar y huesos periféricos.

• Aumenta el riesgo de Ca. de mama THS combinado. Endometrio

estrógenos solos

• Contraindicado en Ca. de mama o endometrio, ant. CV o

tromboembolismo
 Calcio

• Forma parte del hueso e inhibe la liberación de la PTH (protege hueso

acción resortiva)

• Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/día

• Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/día

• Suplementos de 500-1000 mg/día

• Administrar después de las comidas (pH ácido).

 Calcio

• Combinado con Vitamina D:

Suprimen el recambio óseo

Mejoran la densidad mineral ósea

Disminuyen la incidencia de fracturas

 Vitamina D (Colecalciferol)

• Aumenta los niveles plasmáticos de calcio y fosfato (absorción y

reabsorción tubular) y la mineralización del hueso.

• Se biotransforma en riñón a calcitriol.

• Ingesta recomendada: 400-800 UI/día.

• Existe evidencia de su efectividad sólo si hay deficiencia, ej.-

ancianos.
Vitamina D y análogos en el tratamiento de
osteoporosis

 Necesaria para corregir la deficiencia.

 Moviliza hueso, pero no es osteógena
 Dosis elevadas son tóxicas
 BIFOSFONATOS

 Agentes no hormonales que reducen las fracturas

vertebrales y periféricas. Suprimen el recambio óseo ,
disminuyendo el remodelamiento activo donde exista
resorción excesiva (fármacos antiremodelación); por lo
tanto previenen la pérdida ósea y preservan o mejoran la
masa ósea y su calidad
 ACCION PRINCIPAL: Inhiben la resorción ósea mediada
por osteoclastos
 BIFOSFONATOS

 Bifosfonatos antiguos: Alteran la función de los

osteoclastos al convertirse en análogos tóxicos de ATP

 Bifosfonatos nitrogenados: inhiben la sintetasa del farnesilo

y otros pasos de la vía intracelular del mevalonato, lo que
impide la función de proteínas intracelulares reguladoras,
alterando el reclutamiento o diferenciación de los
precursores de osteoclastos, disminuyendo el número de
unidades remodeladoras (inducen la apoptosis de los
osteoclastos)
 BIFOSFONATOS

 FARMACOCINETICA:
Biodisponibilidad 1-2% .
50% de las dosis absorbidas se depositan en el hueso con
actividad residual que puede durar años.
Administración de 30 minutos a 2 horas antes del desayuno.
No se recomienda en pacientes con depuración de creatinina
menos de 30 ml por minuto
 Alendronato
• Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en
mujeres posmenopausicas.

• Dosis: 10 mg/día o 70 mg/semanal.

 Eficaz para prevenir osteoporosis inducida por corticoides

 10 a 100 veces mas potentes que los fármacos de 1ra

generación (Etidronato)
 IBANDRONATO

• Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en

mujeres posmenopausicas.

• Dosis: 2.5mg por día o 150mg al mes

 100 a 5000 veces más potente que los fármacos de 1ra

generación (Etidronato)
 Risedronato

• Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en

mujeres posmenopausicas con osteoporosis.

• Indicado en osteoporosis inducida por corticoides.

• 5 mil veces mas potente que Etidronato.

• Dosis: 5 mg/día o 35 mg/semanales.

 Zoledronato

• Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en

mujeres posmenopausicas con osteoporosis.

• 10 mil veces mas potente que Etidronato.

• Dosis: 5 mg EV al año.
 Reacciones Adversas

 Pirosis, esofagitis
 Dolor abdominal y diarrea
 Contraindicados en enfermedad ácido péptica
 Solución parenteral, rubor cutáneo y molestias
gástricas
 Hipocalcemia y toxicidad renal
 Osteonecrosis mandibular
 Receptores estrogénicos

Receptores estrogénicos
Receptor alfa Beta
Utero 3+ -
Mama 3+ +-
Cerebro - 2+
Huesos - 2+
Vasos - 2+
Próstata - 2+
 Receptores estrogénicos

Estrógenos-SERM: receptores
Utero Estrógenos raloxifeno isoflavonas ideal

Utero + - - -

Mama + - - -

Cerebro + + - +

Hueso + + + +

Vasos + + + +

Lipoprotei + + + +
na
 Raloxifeno
• Modulador selectivo del receptor estrogénico. Es agonista de
estrógenos en huesos e hígado.

• Inactivo en el útero y antagonista en la mama.

• Vía oral: 60 mg/día.

• En posmenopáusicas: aumenta la densidad ósea y ha demostrado

eficacia en reducción de la tasa de fracturas vertebrales
 Raloxifeno

 El principal efecto adverso:

- Empeoramiento de síntomas vasomotores

-Aumento de la incidencia de Trombosis Venosas
 Calcitonina

• Inhibe resorción ósea, reduce la actividad y el número de osteoclastos.

• Previene nuevas fracturas vertebrales en mujeres PM con fracturas

vertebrales previas, NO las periféricas.

• Calcitonina salmón 20 veces más potente que la humana.

• Vía parenteral o nasal: 100-200 UI/día.

• Reduce el dolor vertebral

• Aparecen Ac-anticalcitonina de 2-18m, pero sólo disminuye la eficacia

de un 5-15%.
 Teriparatida

• Fragmento recombinante de PTH. Aumenta la formación de

hueso nuevo. ( Aprobada en osteoporosis grave)

• Aumenta la DMO, disminuye riesgo fractura vertebral y no

vertebral en la mujer posmenopáusica con fracturas previas.

• Efecto anabólico: Administración intermitente a bajas dosis

• Dosis: 20 mcg/día por vía subcutánea.

 Teriparatida

• Efectos adversos:
- En ratas incremento de tumores de hueso (osteoasarcoma)

- No usar: Enf . de Paget , incremento de fosfatasa alcalina

- Terapia máximo 2 años

 Denosumab

• Es un anticuerpo monoclonal humano con afinidad a RANKL

• Simula el efecto de la Osteoprotegerina (OPG)

• Bloquea la formación y activación de osteoclastos

• Aumenta la DMO

• Reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales

• Dosis: 60mg vía SC cada 6 meses

Eficacia Terapeútica en la Osteoporosis

PTH más Bifosfonatos

Teriparatida
PTH más Estradiol
Bifosfonatos
Estradiol
Raloxifeno
Calcitonina