ANESTESIA EN

CIRUGIA
NEUROVASCULAR
IMSS UMAE 25
R3A CONCEPCIÓN ALEJANDRA SOLÍS RAMÍREZ
ANESTESIA EN
ANEURISMA
CEREBRAL
.
GENERALIDADE
S
 3er causa de muerte en adultos.
 1er registro: obliteración de aneurisma cerebral descrito por Walter Dandy 1937.
 Edad de mayor incidencia 40-60años, predominio mujeres 3:2.
 La incidencia mundial global de HSA estaría en el 10.5% por 100.000 personas y
año.
Protuberancias adquiridas en las arterias en el espacio subaracnoideo. Con frecuencia se desarrollan en las
bifurcaciones vasculares, luego de estrés hemodinámico y flujo turbulento.

La prevalencia mayor en mujeres y en pacientes con enfermedad poliquística renal o una historia familiar de
aneurismas intracraneales o de hemorragia subaracnoidea.

20-30% múltiples.

La mayoría se encuentra circulación anterior, riesgo ruptura 7mm.

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
 CLASIFICACIO
N

 Según su forma en:

Saculares (los más comunes).
Fusiformes.
Multilobulados
 Según su tamaño:
Pequeños (diámetro menor a 10 milímetros). Grandes
(diámetro desde 10 a 25 milímetros). Gigantes
(diámetro de 25 milímetros o mayor).

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
ANEURISMAS NO
ROTOS

 Asintomáticos y por lo tanto solo se detectan de modo incidental, generalmente

por investigación en dolor de cabeza.
 Neuropatía craneana, pérdida visual, dolor facial, debilidad motora, cefalea,
convulsiones o eventos isquémicos relacionados con émbolos.

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 218-240.
RUPTURA DEL
ANEURISMA
 La presión intracraneal llega a valores iguales a los de la presión arterial.
 Dolor de cabeza súbito e intenso característico, que suele describirse como ¨el
peor dolor de cabeza ¨.
 Incluyen la pérdida de conciencia, convulsiones, rigidez del cuello, fotofobia,
náusea y vómito, déficit neurológico focal o parálisis de los pares craneales

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
COMPLICACIONES DE LA
HSA
Repetición del sangrado
 Incidencia de una nueva hemorragia es de aproximadamente el 8% y es más alta en
las primeras 72h.
 Mantener la presión arterial sistólica < 160mmHg,

Vasoespasmo
 Después de la hemorragia subaracnoidea, alcanza su pico a los 7-10 días y termina
el día 21.
 El vasoepasmo puede llevar a isquemia cerebral retardada, que se presenta como un
cambio en el nivel de conciencia o nuevos déficits neurológicos focales.
Nimodipino.
Hidrocefalia
 Puede presentarse hidrocefalia obstructiva por coágulos en el sistema ventricular.

Disfunción cardiaca
 Incremento abrupto de la catecolamina que resulta en necrosis sub-endomiocárdica.
Depresión del segmento ST, inversión de la onda T, prolongación del intervalo QT, ondas U,
en el 25 al
de las hemorragias subaracnoidea

Hiponatremia
 Síndrome de pérdida de sal cerebral y síndrome de secreción inadecuada de ADH. El primero
se caracteriza por hipovolemia. El segundo se asocia a euvolemia o ligera hipervolemia.
 MANEJO
ANESTÉSICO

 Evaluación Preoperatoria
Número y ubicación de aneurismas, deben documentarse signos vitales, déficit neurológico.
 Monitoreo
Estándar, es obligatorio colocar una sonda urinaria y una sonda de temperatura. Deben colocarse al
menos 2 líneas periféricas endovenosas confiables de calibre grande (14 a 18) junto con una línea arterial.
Valorar CVC.
OBJETIVOS
GENERALES

Minimizar cualquier Mantener una adecuada Permitir el despertar de

cambio en el gradiente presión de perfusión Dar relajación cerebral. la anestesia en forma
transmural del aneurisma. cerebral. rápida y tranquila.
 Debe evitarse el aumento agudo de la presión arterial y tratarlo con prontitud con agentes de acción
rápida.
 Preservar la presión de perfusión cerebral en el cerebro recientemente lesionado porque puede
perderse la autorregulación cerebral.
 La relajación cerebral facilita la exposición y minimiza la retracción cerebral.
 Retorno venoso cerebral no obstruido, con adecuada presión de perfusión cerebral y con oxigenación,
además de una ventilación normal
 DISMINUCIÓN
DE
VOLUMEN
CEREBRAL
concentración
Hiperventilación
. alveolar
mínima

Evitar
Furosemida oxido
.
nitroso.

Manitol con BHE

intacta, sino Uso de
efecto rebote. Propofol.
OCLUSIÓN DE LA ARTERIA
TEMPORAL
 Periodo de oclusión debe minimizarse en manos de un cirujano experto. Una
oclusión de 10 min pareciera segura, mientras que la de más de 20 min de
oclusión Se asocia con desenlaces pobres.
 Presión arterial debe mantenerse en el rango normal alto con presores (fenilefrina
o norepinefrina) para maximizar el flujo colateral

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
MALFORMACIONE
ARTERIOVENOSA
S
S
 Son alteraciones del desarrollo de algunos de los vasos sanguíneos del sistema
nervioso central, incluyen una serie de lesiones vasculares con diferentes
características patológicas, manifestaciones clínicas, tratamientos y pronóstico,
entre las que están las malformaciones arteriovenosas, angiomas venosos,
telangiectasias capilares y fistulas arteriovenosas.

 Son las lesiones congénitas vasculares más comunes a nivel del sistema nervioso
central (SNC), se definen como anomalías complejas compuestas por arterias y
venas anómalas, aumentadas de tamaño, dispuestas en forma desordenada e
interconectadas

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
Angiomas venosos son un conjunto de vénulas que convergen y drenan a una vena central.

Telangiectasias capilares son dilataciones capilares anómalas, se caracterizan por ser un conglomerado de pocos
milímetros de diámetro de vasos pequeños usualmente protuberanciales, que en raras ocasiones producen síntomas
por ser de bajo flujo.

Los angiomas cavernosos consisten en un conglomerado de vasos similares a un “nido de abeja” de paredes
delgadas
con espacios vasculares sin presencia de parénquima cerebral.

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
Las fístulas arteriovenosas durales son
lesiones, en donde hay comunicación
indirecta de una rama de la arteria
carótida externa o interna a la
circulación venosa intracraneal
(comúnmente a un seno venoso).
Las fístulas carótido cavernosas se
caracterizan por flujo arterial desde la
arteria carótida interna hacia el seno
cavernoso en forma directa.
Malformación arteriovenosa de la vena
de Galeno, engloba un grupo diverso
de anomalías vasculares con dilatación
de la vena magna. Son lesiones
vasculares poco frecuentes que afectan
casi exclusivamente a niños.

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
MANIFESTACIONES

 > 15% asintomáticos o 20%: epilepsia, por isquemia regional o irritación

porefecto masa de la malformación.
 80% hemorragias (intraparenquimatosas)
 4-20%: déficits neurológicos focales (un transitorios y repetidos) o Cefalea pulsátil
y acúfenos, ￪ regional de FSC en grandes MAVs.

RSDV = 105 –
e.

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
LOCALIZACIÓN

 Supratentoriales (70-97%)
 Infratentoriales (3-30%)
 Estructuras cerebrales profundas (5-18%)

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
 MAV rotas deben ser tratadas y hasta hace poco existían muchas dudas acerca de
si el planteamiento actual de tratamiento para pacientes con MAV no rotas y
asintomáticas es correcto o si simplemente se debería tener una actitud
expectante, tratar factores de riesgo y solo intervenir la MAV si el paciente se
torna sintomático.

 Las opciones de tratamiento incluyen tomar una actitud expectante, llevar a

cirugía, terapia endovascular para embolización, radiocirugía o la combinación de
procedimientos.

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
 Conseguir la obliteración completa
 Mínimo riesgo neurológico
 Mínimas complicaciones
 Decisión debe basarse
 Edad del paciente
 Estado neurológico
 Características de la malformación

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
FACTORES PRONÓSTICOS DE
COMPLICACIONE
S

 Volumen de la MAV > 20 cm3

 Presencia de vasos nutricios o de drenaje venoso profundos
 Flujo del shunt > 120 cm/sg
 Localización en áreas elocuentes
 Historia de sangrado previo
 Índice de pulsatilidad > 0.5 (DTC)

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
VALORACION PREANESTESICA

 Neurológico: evaluar la presencia de convulsiones intratables, secuelas de

hemorragia cerebral o sintomatología de isquemia cerebral. o Neuroimagen:
angiografía que indica el tamaño y localización, y el grado de flujo del
shunt.
 Condición física previa, historia de medicación, alergias, tratamientos
anticoagulantes o trastornos de la coagulación, tratamiento corticoideo,.

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
TRANSANESTÉSIC
O

PVC por vía yugular,

Monitoreo Monitorización básica Presión arterial invasiva
subclavia o antecubital

Bloqueo neuromuscular
Gasometrías arteriales
Temperatura cerebral por
intermitentes, glucosa,
End-tidal CO2 termómetro timpánico o
electrolitos, osmolaridad,
nasofaríngeo.
hematocrito.

Diuresis mediante sondaje

Potenciales evocados
vesical

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
 Anestesia general balanceada o endovenosa.
 Dosis altas de opioide, beta bloqueadores.
 Mantener ligeramente disminuida la PPC
 Objetivos
 Disminución del volumen intracraneal (sanguíneo y tisular)
 Disminuir el consumo metabólico regional de O2 (CMRO2)

James E. Cottrell, MD, FRCA; COTTRELL AND YOUNG’S NEUROANESTHESIA; Fifth edition ElSevier; 2010; 184-2175.
 Principales
complicaciones:
 Déficits neurológicos
 Convulsiones
 Complicaciones hiperemicas

 Cuidados postoperatorios: profilaxis del sx. De

hiperperfusión cerebral y medidas antiedema
cerebral-

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología –
CLASA; 2015; 98-128.
ANESTESIA
EN
ENDARTERECTOMÍA
CAROTIDEA
 La estenosis de la arteria carótida es la causa del 20- 25% de los ACV isquémicos cerebrales, sobre
todo mediante el mecanismo embolígeno.
 Indicación (sintomatología):
 > 70%, la cirugía supone una disminución del 16% del riesgo de muerte y de ACV en 5 años.
 50-69% la cirugía proporciona una reducción del 4,6% del riesgo de muerte y de ACV en 5 años.
 30-49% no se recomienda la cirugía.
 < 30% la cirugía resultaría perjudicial.

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
 En el caso de la enfermedad ateroesclerótica de la arteria carótida la lesión se localiza habitualmente
en la bifurcación de la arteria carótida primitiva. Ésta tiene una localización extracraneal, lo que
permite un fácil acceso quirúrgico.
 En algunos casos tras el pinzamiento de la arteria carótida, el aporte sanguíneo arterial cerebral no es
el adecuado, lo cual puede condicionar un daño neurológico irreversible.

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
ANESTESI
A

 Locorregional
 Bloqueo epidural cervical.
 Bloqueo combinado del plexo superficial cervical y profundo.
 Bloqueo del plexo superficial y suplementación con anestesia local por el cirujano.
 Anestesia local por planos.

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.
 Anestesia
General
 Confort del paciente, abordaje quirúrgico, neuroprotección

 Mantener CAM <1 autorregulación.

 Propofol.

 Anestesia General con Cooperación del paciente

 Anestesia intravenosa, remifentanilo y Propofol.

 Pinzamiento carotídeo reducción de profundidad

anestésica.
 Evaluación estado neurológico

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología –
CLASA; 2015; 98-128.
 Establecer shunt vascular ?
¿

María Claudia Niño de Mejía; Neuroanestesia, Liro en línea; Confederacion Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología – CLASA; 2015;
98-128.