PATOLOGÍAS DEL

TORÁX
Presentado por:
▹ Suzzan Ortega García
▹ Dayana Romero Cely
▹ Marisol Suarez Correa
▹ Diana Sanabria Aguilar
▹ Leonardo Varon Murcia
▹ Jair Cañon Abril
▹ Presentado a: Dr Juan Manuel Álvarez
▹ Andres Moreno Ruiz Pediatría 2020-I
EMBRIOLOGÍ
A
 FORMACION YEMAS PULMONARES

CUARTA SEMANA

aparecerán en la pared ventral del El Ácido Retinoico (AR) se produce Produciendo una sobrerregulación
intestino anterior los diverticulos en el mesodermo adyacente del factor de transcripción TBX4
respiratorios (yemas pulmonares)
 Al principio la yema pulmonar se después estas crestas se fusionan en intestino anterior queda
comunica con el intestino anterior, para formar el tabique dividido en una poción dorsal el
cuando el diverticulo se expande se traqueoesofágico esófago y una porción ventral la
forman 2 crestas traqueoesofagicas traquea y las yemas pulmonares. 
ORIGEN EMBRIONARIO

MESODERMO
ENDODÉRMICO VISCERAL
Componentes de los tejidos
Epitelio de revestimiento interno de
cartilaginosos , muscular, y
la laringe
conjuntivo

La tráquea , los bronquios y

De la tráquea y pulmones
pulmones
 Al formarse las yemas
pulmonares y diferensiarse del
intestino anterior, se forman 2
bolsas laterales las yemas
bronquiales
Las yemas tendrán un
crecimiento en dirección
caudal y lateral y se
expandirán dentro del cuerpo,
las ramificaciones están
reguladas por interacciones
mepiteliomesenquimatosas
entre el endodermo de las
yemas, mesodermo visceral y
esplanico
durante la 5ta semana cada una
de estas yemas se agrandan
para formar los bronquios
principales derecho e
izquierdo
el proceso sigue hasta formar
10 bronquios terciarios
Derechos y 8 del lado
Izquierdo y así se crean los
segmentos broncopulmonares,
TRÁQUEA, BRONQUIOS Y
PULMONES
MADURACIÓN DE LOS PULMONES

Semana La ramificación ha
5 a 16 continuado y ha formado
los bronquiolos terminales.
Los bronquiolos
respiratorios o alveolos no
están presentes.
MADURACIÓN DE LOS PULMONES

Semana Cada bronquiolo

16 a 26 terminal se divide en
dos o más bronquiolos
respiratorios, que, a su
vez, se dividen entre
tres y seis conductos
alveolares.
 MADURACIÓN DE LOS PULMONES

De la Se forman los sacos

semana terminales (alvéolos
26 al primitivos) y los
nacimie capilares establecen
nto un contacto íntimo.
MADURACIÓN DE LOS PULMONES

De los Los alvéolos

8 meses maduros poseen
a la contactos
niñez endoteliales
epiteliales
(capilares) bien
desarrollados.
 Hacia el final del sexto mes se
desarrollan las células epiteliales
el numero de sacos alveolares el numero de sacos
alveolares de tipo II producen
maduros y capilares es suficiente terminales aumentan de
surfactante (disminuye la
para garantizar un intercambio de forma regular
tensión superficial en la
gases adecuado
interfase alveolo-aire)

SEXTO MES SEPTIMO MES OCTAVO Y NOVENO MES

FORMACIÓN DEL DIAFRAGMA

EL DIAFRAGMA
SE DESARROLLA
A PARTIR DE 4
COMPONENTES

Crecimiento
Septum Membranas Mesenterio dorsal muscular de las
transversum preuroperitoneales del esofago paredes corporales
laterales

Semana 5 Semana 6 En la semana 12 del desarrollo

Los canales los canales embrionario aparece el cuarto
pleuropericardioperitoneales son pleuropericardioperitoneales están componente del diafragma
permeables. oblitarados. (crecimiento muscular).
ANATOMÍA
 Este esqueleto aloja:
 Corazón
 Pulmones
 Grandes vasos

PARED TORACICA
24 COSTILLAS

12 VERTEBRAS

ESTERNON

Hueso impar,
plano
MUSCULOS DEL TORAX

Músculos de la respiración
 MÚSCULO
PECTORAL MAYOR PECTORAL
MENOR:
Más superficial Profundo al pectoral mayor
FUNCION: Aducción y rotación medial Descenso y tracción haca delante de
del brazo, ante versión del hombro, la cintura escapular
inspirador auxiliar
Función: Musculo inspirador al
Nervios pectorales medial y lateral (plexo elevar las costillas.
braquial)
Nervio pectoral menor
MÚSCULO REDONDO MAYOR
MÚSCULO REDONDO DORSAL ANCHO
MENOR Más grande , ancho y fuerte
Posterior del hombro
Rotación lateral y leve Aductor del brazo y rotador
Aductor y rotador medial del aducción del brazo medial
brazo.
 SERRATO ANTERIOR
FUNCION:
Fija la escápula contra el tórax
Accesorio de la inspiración
Elevador de las costillas
MUSCULOS INTERCOSTALES
Son músculos que se insertan en dos
costillas próximas entre si
Se ubican: parte anterior y lateral del
tórax
Músculos respiratorios.
TRAPECIO

• Superficie del hueso occipital- apófisis espinales de

las vertebras cervicales fascia de revestimiento-
DESCENDENTE tercio lateral de la escapula
• Rota y aduce la escapula

• Apófisis espinosas de C7 a T3 . Borde posterior del

acromion y borde posterior de la espina de la
TRANSVERSA escapula
• Escapula hacia columna vertebral

• Apófisis espinosas T3 a T12 – terminación medial de

ASCENDENTE la espina de la escapula
• Rota la escapula y la lleva hacia la columna vertebral
 Separa cavidad torácica Se inserta en la
de la abdominal. abertura inferior del
Es el principal musculo
Tiene forma de cúpula tórax y esta escotado
inspirador
con convexidad atrás por la saliente de
DIAFRAGMA superior la columna vertebral

HIATOS Y FORAMENES
DEL DIAFRAGMA
Tiene dos cúpulas
derecha mas elevada Foramen de la vena cava
que izquierda. Hiato aórtico
Hiato esofágico
CAVIDAD TORACICA
Espacio limitado por la

TORÁCICA
pared costal, el esternón y

CAVIDAD
el diafragma

Espacio situado en las

cavidades plurales:
Mediastino

Cavidades pleurales
ARTERIAS DE LA PARED TORACICA
VENAS DE LA CAVIDAD
TORACICA
 Músculos del dorso y a la piel
adyacente (aproximadamente a
RAMOS DORSALES
nivel de los ángulos costales.)

1º al 6º: Los dos primeros nervios

Proviene de los nervios intercostales participan en la inervación
espinales torácicos del miembro superior. Hasta el sexto
nervio transcurren entre la pleura y la
membrana intercostal interna (posterior) y
en su mayor parte entre los m.
RAMOS VENTRALES intercostales.

7º al 12º: Participan además en la

inervación de la pared abdominal por
lo que son de distribución
INERVACION toracoabdominales.
25

Línea mamaria pezón

26
RAMOS Músculos del dorso y a la piel adyacente
(aproximadamente a nivel de los ángulos
DORSALE costales.)
INERVACIÓN

1º al 6º: Los dos primeros nervios

Proviene de los nervios intercostales participan en la inervación del
espinales torácicos miembro superior. Hasta el sexto nervio
transcurren entre la pleura y la membrana
intercostal interna (posterior) y en su mayor
parte entre los m. intercostales.
RAMOS
VENTRAL
ES 7º al 12º: Participan además en la
inervación de la pared abdominal por lo
que son de distribución
toracoabdominales.
TRAQUEA
PULMONE
S
 HERNIAS DIAFRAGMÁTICA
CONGENITAS
Se atribuye a una formación defectuosa de la membrana pleuroperitoneal.

Otras teorías o pruebas sugieren que es por un desarrollo defectuoso de la placa mesenquimatosa pos hepática que tiene
un papel relevante en el cierre del canal pleuroperitoneal.

Si el cierre del canal pleuroperitoneal es incompleto se genera un defecto diafragmático posterolateral.

La herniación visceral al tórax a través del defecto puede ocurrir cuando el intestino regresa a la cavidad peritoneal a
partir de la decima semana de embarazo.

Mortalidad del 30-60%.

DESARROLLO DE HIPOPLASIA
PULMONAR
ETAPA PSEUDOGLANDULAR
Semana 5 a 17
Herniación visceral

ETAPA CANALICULAR
Semana 16 a 25 Impide y limita el crecimiento y
ramificación de los bronquios y
vasos pulmonares

ETAPA DEL SACO TERMINAL

Semana 24 hasta el nacimiento Hipoplasia
pulmonar

ETAPA ALVEOLAR
Vida fetal tardía hasta la niñez
 HIPOPLASIA PULMONAR

Se distingue por una disminución de la masa y el peso del pulmón, reducción de las reducciones bronquiales y menor
número de alveolos y bronquios respiratorios

• Se genera por el efecto de masa impuesto

Hipoplasia pulmonar por la víscera herniada dentro del tórax.
ipsolateral

Afectación del pulmón • Debido a la desviación del mediastino

opuesto al defecto generada por la masa visceral
diafragmático

• No solo se debe al efecto compresor sino

Hipoplasia pulmonar también pro alteraciones de factores de
vinculada a HDC crecimiento pulmonar.
 INCIDENCIA Y
EPIMEOLOGÍA

Incidencia entre 1/2000 y 1/5000

Afecta con doble frecuencia:
nacidos vivos

Factores familiares: patrón de herencia Cerca del 30% de los fetos con HDC
autosómico recesivo nacen muertos.

Prematurez y bajo peso al nacer:

Aumentan el riesgo de mortalidad perinatal por HDC
 FISIOPATOLOGÍA
Recién nacido con HDC que tiene pulmones hipoplásicos, la gravedad de esto va a depender
de:

1. La duración

2. La época en la que
se llevó a cabo la
herniación visceral

3. La cantidad de
intestino que esté en el
tórax
 Es más grave
ipsilaterlamnete pero
también compromete
el lado contralateral

Limitan el intercambio
Lo que hace es
de gases en interfaz
DISMINUYA
aire-capilar

Número de divisiones
Anormalidades en su
bronquiales, Número
formación:
de alveolos maduros

Cuentan con tabiques

intraalveolares
Alveolos maduros al
engrosados y mayor
nacimiento
cantidad de
glucógeno
 ANOMALÍAS PULMONARES
VASCULARES

Incremento de la
muscularización de las
arteriolas pulmonares

Incremento reactividad
y resistencia de
vasculatura pulmonar y
HDC la hipertensión
pulmonar

Reducción en la
ramificación de vasos
pulmonares
 HIPERTENSIÓN PULMONAR Y
CIRCULACIÓN FETAL PERSISTENTES
CONTRIBUYEN A Péptidos
Hipoxia vasoactivos

HIPERTENSIÓN PULMONAR Endotelina 1

Acidosis

Cortocircuito de derecha a izquierda a través Tromboxanos

Hipotermia del conducto arterioso y agujero oval

Prostanoides
Hipercapnia CIRCULACIÓN FETAL PERSISTENTE
DEFICIENCIA DE AGENTE
TENSOACTIVO

La inmadurez sistema
del agente tensoactivo

Adm. exógena de este

mejora flujo sanguíneo
pulmonar y disminuye
resistencia vascular
del pulmón
 ANOMALÍAS
ADJUNTAS
Problemas
renales y
genitales

Anomalías cardiacas (63%)

Defectos de tabiques
Hipoplasia cardiaca
interventricular e interauricular
Desproporción ventricular
cardiaca fetal 24 semana de
gestación (100% mortalidad ) Defectos del
tubo neural

Anormalidades
cromosómicas
Secuestro pulmonar
DIAGNÓSTICO

Se diagnostica antes del nacimiento por

medio de la ultrasonografía prenatal

Desde la semana 25 de gestación

Diagnostico temprano optimiza el cuidado

prenatal y posnatal en la madre y el feto
 ULTRASONOGRAFÍA
PRENATAL Diagnóstico en el
93% de los casos

• Asas intestinales
dentro del tórax Son indicadores pronósticos de
supervivencia pero no permiten
DELINEA • Polihidramnios identificar de forma absoluta a
CON • Ausencia de los fetos con mal pronóstico para
burbuja gástrica la supervivencia.
PRECISIÓ intratorácica
N • Desviación
mediastínica
• Hidropesía feta
AMNIOCENTESIS ANÁLISIS CROMOSÓMICO
• Disminución de los índices lecitina- • Anomalías : trisomía 13 y 18,
esfingomielina en relación HDC microeliminación 3p o tetrasomía 12 p
 MANIFESTACIONES INSUFICIENCIA
CLÍNICAS RESPIRATORIA

• Taquipnea • Abdomen escafoide • Asas intestinales llenas

Rx de tórax
Signos iniciales

Examen físico
• Respiraciones en • Desviación de aire y liquido en
gruñido mediastínica por hemitórax izquierdo
• Retracciones torácicas desplazamiento de la • Desviación mediastino
• Palidez punta del impulso a lado derecho
• Cianosis cardiaco alejado del
lado de la lesión.
• Signos de derivación y
circulación fetal • Ruidos intersticiales en
persistente hemitórax afectado
• Ruidos respiratorios
atenuados
 Tratamiento
▹ Depende de:

Momento del Presentación Experiencia

diagnostico clínica institucional
▹ Esquemas terapéuticos actuales:

Estabilizacion preoperatoria

Control de la HTP y las técnicas

de VMC. Intervención
fetal
VAF: terapia de rscate en
pacientes en quienes falla la VCM.

VOAF, ON inhalado y OMEC.

Los RN con HDC e Insuficiencia respiratoria requieren de reanimación
intensiva.
▹ Intervenciones iniciales:

IET BNM VPP

Líquidos
y Inserción
Útil Indicado Evitar
electrolito de SNG
s

Aspiración para
Mejorar Vigilancia Catéter urinario Hipervolemia descompresión
gástrica

Vigilar la Reducir
Acidosis PVC reanimación Hipovolemia distención
con líquidos abdominal
Ecocardiograma
▹ Valoración de irregularidades cardiacas adjuntas
▹ Establecer presencia y gravedad de la HTP y el cortocircuito
▹ Signos ecocardiograficos:

Cámaras del Insuficiencia de

Mala
hemicardio válvulas
contractilidad del
derecho pulmonar y
VD
crecidas tricúspide.

Presencia de Hipoplasia del

cortocircuito VIz
ductal
Indicaciones de
inotrópicos

HTP con
cortocircuito de
derecha a izq.

Disfunción del
ventrículo izq.

Hipotensión
sistémica
 Dobutamin
Dopamina Adrenalina
a
2-20 2-20 0.1
mcg/Kg/mi mcg/Kg/mi mcg/Kg/mi
n n n
Identificación de factores de riesgo

Incremento de la resistencia
Bicarbonato para
vascular pulmonar y la HPPRN:
tratar la acidosis
▹ Hipoxia metabólica pero
▹ Hipercapnia puede empeorar la
▹ Acidosis hipercapnia.
▹ Hiponatremia
 VMC
FiO2 1.0 Presión lo mas baja posible

Conservar una SatO2 preductal >90%

Valoración ductal causada por HPPRN

SatO2 pre y postductales Gases Preductales
Ventiloterapia

Objetivo:
▹ Conservar una oxigenación PO2:
adecuada mientras se
utilizan técnicas que Preductal Postductal
reducen al mínimo el
barotrauma de los • 60 • 40
mmHg mmHg
pulmones hipoplásicos e
inmaduros
Ventilación con presión limitada

A ritmos de 30 a 60 rpm con presiones inspiratorias

máximas de 20 a 30 cmH2O

Conservar la presión positiva al final de la espiración en

valores fisiológicos entre 3 a 5 cm H2O

Flujo de gas dentro del circuito del ventilador debe ser

de 6 a 8 L/min
 Ventilación de alta • En RN con hipoxia e hipercapnia
frecuencia (VAF) resistentes a VMC

• Lactantes con hipoxia e

hipercapnia (PCO2 > 60mmHg)
Ventilación oscilatoria relacionadas con presiones
de alta frecuencia máximas altas en las vías
respiratorias ( > 30 cmH2O) en
la VMC

Neonatos de alto
riesgo con HDC e • Ventilación líquida parcial
insuficiencia (perfluorocarbono)

respiratoria grave
Oxido Nítrico (ON)Vasodilatador potente selectivo
Dosis:
▹ Estimula la ciclasa 6-80 ppm
de guanilato soluble
dentro de del
endotelio vascular
▹ Produce monofosfato
de guanosina cíclico.
Relajante de musculo
liso.
ECMO
Se considera en todos los Esta contraindicado en la
lactantes con HDC que no hemorragia intracraneal
pueden atenderse con la mayor de grado I debido
terapéutica convencional, a a que la OMEC requiere
condición de que no tengan anticoagulación con
otras anomalías mayores Heparina.

Su duración promedio es de
7.9 días.
Consideraciones quirúrgicas

Se reducen las
Se coloca una
vísceras
Se hace a través sonda torácica y
herniadas y si Se repara el
de una incisión se exterioriza a Se cierra el
hay presencia de defecto
debajo del borde través de un diafragma.
saco herniario diafragmático.
costal. espacio
verdadero se
intercostal
extirpa

Esta sonda se usa para

ajustar las presiones intra
torácicas y para drenaje.
Cirugía fetal

Busca prevenir la
Se usa solo en los
hipoplasia
casos mas graves.
pulmonar

Indicadores ultrasonográficos que predicen mortalidad

elevada:
- Desproporción ventricular cardiaca temprana
-relación reducida del área pulmonar con la circunferencia de
la cabeza
-herniación hepática al tórax.
Trasplante pulmonar

Técnica de rescate HDC.

Es necesario llevarlo a
cabo cuando se presenta
una insuficiencia
respiratoria progresiva.
HERNIA
RETROESTERN
AL
Hernia de Morgagni

▹ 4-6% de los defectos diafragmáticos

congénitos
▹ Falta de fusión de las porciones esternales y
crural del diafragma en el sitio donde
atraviesa el diafragma la arteria epigástrica
▹ Uni o bilaterales
▹ 90% en el lado derecho
▹ 7% hernias paraesternales bilaterales
Características

Niños es sintomática
y existe infección
Saco herniario respiratoria
definido frecuente. Tos,
Vomito, Molestia
epigástrica.

Defectos cardiacos Colon transverso,

congénitos y trisomía epiplón, hígado, ID,
21 estomago o bazo.
Diagnostico

Rx de tórax en adultos por síntomas

respiratorios no relacionados

Rx lateral de tórax describe el hallazgo en el

espacio retroesternal

Estudios de contraste para valorar síntoma

digestivos revelan e intestino delgado dentro de
la cavidad torácica
 Hernia de Bochdaleck
▹ Descrita en el año 1848
▹ Producto de una alteración congénita originada entre la
8° y la 10° semana de vida fetal
▹ Se produce por ausencia del cierre de los elementos
lumbares del espacio pleuroparietal durante el
desarrollo del músculo diafragma.
▹ Específicamente es un defecto que se ubica
posterolateral del diafragma
▹ Generalmente del lado izquierdo en 80% de los casos
▹ La incidencia es 2.32 x cada 10.000 nacidos vivos,
siendo una patología excepcionalmente rara en adultos
Bochdaleck Constituye una causa fundamental de dificultad respiratoria
en niños

Evoluciona durante el transcurso de los años con hipoplasia

y agenesia del pulmón afectado sino se trata
quirúrgicamente.

Puede pasar desapercibida durante la niñez (asintomática)

formando una verdadera entidad clínica en la adultez donde
el diagnostico puede establecerse de manera accidental por
medio de la radiología de tórax o por complicaciones
posteriores al paso de las vísceras abdominales a través del
agujero diafragmático patológico
Manifestaciones clínicas
SÍNDROME DE
DISTRESS
RESPIRATORIO

Taquipnea Taquicardia Cianosis

Abdomen Aparente Hemitórax

Tórax asimétrico
excavado dextrocardia hipersonoro

Murmullo Latido cardiaco

Se pueden
vesicular desplazado
auscultar ruidos
ausente o hacía el lado
hidroaéreos
disminuido contralateral
Complicaciones

Las complicaciones Las más tardías están

tempranas más representadas por los
frecuentes suelen ser de vólvulos digestivos con un
origen pulmonar como en alto riesgo de perforación
el presente caso si no son tratadas rápida y
(atelectasia) oportunamente
HERNI
A
HIATA
L
Ocurre cuando la unión gastroesofágica se
desplaza hacía el tórax a través del hiato
esofágico.
Etiología Patología adquirida

 Desconocida Se presentan más del tipo I o Hernia hiatal

Se asocia con: por deslizamiento
1. Retraso en el vaciamiento
gástrico
2. Elevación en la presión No tiene predilección por algún género,
intragástrica junto con el por esto se presenta en ambos
peristaltismo gástrico
activo
Se presenta en 5 /1000 personas de la
población general

HERNIA HIATAL POR
DESLIZAMIENTO
• Tipo I
• La que más se presenta
(95%)
• Pérdida del ángulo de
His
• Estómago y esófago
forman un tubo recto
• Constricción proximal y
una distal
• Alta incidencia de RGE
• Dx radiológico
ÁNGULO DE HIS: Borde lateral del esófago con el hiato esofágico de
Se describen 4 tipos
HERNIA HIATAL HERNIA HIATAL
HERNIA HIATAL MIXTA
PARAESOFÁFIGA COMPLEJA
• Tipo II • El tipo III • TIPO IV
• 5% • Es una combinación de • El estómago entero, los
• El ángulo de His se una hernia hiatal por intestinos delgado y
mantiene y parte del deslizamiento y una grueso, el bazo, el
fondo gástrico se hernia paraesofágica. páncreas o el hígado
sobre el diafragma a son empujados hacia
través del hiato, arriba dentro de su
quedando el segmento pecho.
gástrico herniado al lado
del esófago .
• La unión
gastroesofágica
permanece debajo del
diafragma
• Diagnóstico radiológico
30 – 35°
Factores de riesgo
Obesidad

Aumenta con la edad

Dieta baja en fibra

Retraso en el vaciamiento gástrico

Tos crónica

Escoliosis

Cifosis

Pectus excavatum
Cuadro clínico
11% Disfagia por Saciedad
Sangrado
asintomático esofagitis temprana
Signos de alarma
Anemia
Pérdida
Disfagia de peso
Sangrado
Complicaciones
Encarcelación

Estrangulación

Sangrado

Anemia

Obstrucción

Isquemia

Vólvulos
 Diagnóstico
• Distancia entre el hiato esofágico y la línea Z > 2 cm
• Lesiones en la mucosa esofágica
• Se observa mejor durante la inspiración
• Se evidencia inflamación
ENDOSCOPÍA • Sensibilidad y especificidad 95 %

• Masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino posterior

• Puede observarse aire en las estructuras retrocardiacas
• Baja sensibilidad para las complicaciones de la mucosa
RADIOGRAFÍA
 • Especificidad y sensibilidad 94 %
• Calcula el reflujo que entra en el esófago
• La sonda de Ph metria se coloca en esófago, dejándola 5 cms por encima del borde
superior del esfínter esofágico inferior medido por manometría previa
• Evaluación de la función contráctil del esófago (presión) mediante un catéter
PH- METRÍA EN esofágico
24HRS
 Diagnóstico
Diferencial
Quistes de mediastino

Abscesos de mediastino

Esófago obstruido y dilatado

Megaesófago

Úlceras

Estenosis

Tumores
Tratamiento
Enfoque Medico Enfoque quirúrgico

Hernia hiatal encarcelada con

Procinéticos: poca evidencia
disfagia

Dolor torácico asociado a hernia

Inhibidores de la bomba de protones
hiatal gigante

Pacientes con severa deficiencia de

Anti H2
hierro

Antiácidos Hernia paraesofágica

Tratamiento:
FUNDUPLICATURA
Movilización
del esófago
distal

Reducción de
la hernia

Toupet 270°
Nissen 369°
 Eventración
Diafragmática
DEFINICIÓN
Posición anormalmente alta del músculo diafragmático con movilidad paradójica, disminuida o
nula y cuya consecuencia final es alteración respiratoria de grado variable.

Congénita

Adquirida
 Defecto intrínseco del componente muscular del
ED diafragma. Esta alteración determina una estructura
fláccida (9 y 10 semana)
CONGENITA

Parálisis
Acompañada Ocasiona
diafragmatica

Otras anomalías
Hipoplasia pulmonar Nervio frénico
congénitas
Secuestro pulmonar
Cardipatia congénita HTP
Circulación fetal parto traumático.
Traqueo malacia
persistente Yatrogénica
Agenecia cerebral
Inflamación
Anormalidades
Neoplasias
cromosomicas
 Producida por algún trastorno en la inervación, con un
ED músculo diafragmático estructuralmente normal.
ADQUIRIDA
•Degenerativas •síndrome de Werdnig-Hoffman

Infecciosas •poliomielitis
Central
Oncológicas neuroblastoma intrarraquídeo

•Traumáticas •traumatismos cervicales

Elongación Distocia de parto

Compresión Tumor mediastínico

Periférico
Punción Drenajes pleurales

Irritación Empiema, Irradiación mediast

 SINTOMAS
Insf.
Asintomáticos respiratoria Taquipnea

Matidez Dism. Ruidos

Dificultad respiratoria
Palidez ipsilateral respiratorios progresiva detectada
luego de una cirugía
Desviación del
torácica o cardiaca
Neumonía
Neumonía Síntomas
Síntomas
mediastino
contralateral recurrente
recurrente digestivos
digestivos

Secansan
Se cansan con No
No hay
hay
Succiona
Succiona
con
la la aumento de
aumento de Succiona mal
alimentación peso mal
alimentación peso
DIAGNOSTICO
Rx Ultrasonografí
• Hemidiafragma a
elevado • Movimiento
• Conf Dx con paradójico del
fluoroscopia diafragma
• Desviación
mediastínica

TAC
Difícil en Rn o • Diagnostico
lactantes dudoso
intubados con
ventilación
 • Posición erguida • Insf. Resp. Con
• Apoyo nut apoyo ventilatorio
• Oxigeno continuo
• Ventilación si lo requiere • Inf. Pulmonares
recurrentes
• Sindrome de talla
baja

Lactante QX
TRATAMIENTO
Plegaiento simple
del diafragma
RN
Daño posop plegamient
o perinatal o
profiláctico
• VM si lo requiere
• VM > 2 – 3 semanas
• Diagnostico dudoso
TRATAMIENTO
Yatrogénica
• Plegamiento
profiláctico

asintomáticos Qx
diafragma se
Transabdominal o
encuentra por
Transtorácica
arriba del 7 arco
costal en Rx
90
LESION REVERSIBLE LESION IRREVERSIBLE

• Si la sección accidental DEL NERVIO

FRÉNICO en el acto quirúrgico al
• Evaluar evolución clínica de la momento de producida, se
disfunción respiratoria y radiológica. recomienda la reparación directa del
nervio seccionado mediante la
aproximación de sus extremos.

• La mejoría clínica se evalúa con la

• Siempre seguida de una prótesis
corrección de los gases en sangre y el
plástica diafragmática.
descenso radiológico del diafragma.
ATRESIA
ESOFÁGICA
 ATRESIA ESOFÁGICA
Malformación congénita que consiste en la interrupción de la luz esofágica con o sin
comunicación con la vía área debida a la alteración de la separación del esófago y la tráquea
por el tabique traqueoesofágico

Trastorno en el
proceso de fusión

TEORÍAS
EMBRIOLOGÍA Deficiencia división
celular y la inducción
mesenquimática.

La elongación de la vía respiratoria y el esófago ocurre al mismo tiempo y

se crean dos estructuras tubulares separadas
 EPIDEMIOLO
GÍA
ANORMALIDADES ESOFÁGICAS

Se presenta en 1 de cada 3000-4500

casos de nacidos vivos
- Colobomas
- Anomalías cardiacas
Esta Asociada con otras anomalías - Atresia de coanas
trisomía 18 y 21 - Retraso mental
- Hipoplasia genital
- Alteraciones auditivas
Frecuente que haya irregularidades
relacionadas en un 50% de los casos

ANORMALIDADES +
• Vertebrales malformaciones
FREC
• Atresia anal
• Cardiopatías
• Cardiovasculares • T atresia traqueoesofagicas
• Musculoesqueléticas • E atresia esofágica
• Genitourinarias • R renales anomalías
• Gastrointestinales • L defectos extremidades
CLASIFICACIÓN DE
LADD

A B C D E

A Atresia esofágica pura sin fístula traqueoesofágica. 3-5%

B Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal. 2%
C Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal. 85%
D Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal y distal. 3-5%
E Fístula traqueoesofágica tipo H. 4%
 CLÍNIC
A

Tos
Incapacidad para deglutir
la saliva Taquipnea
Sialorrea Episodios de dificultad
respiratoria

Hipoxia Regurgitación alimentaria

Cianosis Neumonía a repetición
 DIAGNÓSTIC
O
PRENATAL
Ultrasonido después de la semana 18
▹ Polihidramnios

POSNATAL
Se diagnostica en las primeras 24 horas después del
nacimiento con manifestaciones clínicas:
▹ Sialorrea
▹ Dificultad para deglutir
▹ Vomita lo que consume inmediatamente
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Rx AP y lateral colocando una sonda
orogástrica de 10-12F
• Ultrasonido renal, cardiaco hepático para
descartar otras malformaciones asociadas.
 TRATAMIENT
O

Evitar exposición al frio

Nada vía oral

Cabecera a 30°

Oxigenoterapia

Colocar sonda de doble luz

Admin IBP Omeprazol 1mg/kg DUD

 TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
AE TIPO A AE TIPO B AE TIPO C AE TIPO D AE TIPO E

Existe separación amplia entre los La cirugía se realiza

cabos esofágicos por lo que no es Toracotomía
El manejo qx parecido o Dentro
por toracoscopia
de las primeras El manejo qx es
por vía cervical
a los pacientes con 24 horas de vida se similar a los pacientes
posible realizar de primera fístula distal, siendo realizará cierre de la con fístula distal, cuando la fístula es
intención una anastomosis T-T. imperativo identificar FTE inferior y, si la poniendo énfasis en la accesible por esta vía,
la fístula TE, distancia entre los sospecha y búsqueda en la mayoría de los
Al nacer se realiza gastrostomía seccionarla y ligarla cabos es menor a 3 cm, de la FTE proximal. casos.
sin esofagostomía en los casos en efectuando anastomosis término-
los que el fondo del saco proximal anastomosis T-T del terminal (T-T) entre los Recordar que la
llega a la altura de T2, en espera del esófago. cabos esofágicos a fístula puede
crecimiento de los cabos; través de una encontrarse en tórax
proximal: por la acumulación de toracotomía con y, obviamente, en
saliva y el distal: por la presencia abordaje extrapleural. estos casos el
de reflujo gastroesofágico, para la abordaje será
resolución quirúrgica definitiva transtorácico.
(anastomosis T-T).
 TRATAMIENTO POSTQUIRURGICO
Se requiere ventilación mecánica en UCI

Mantener oxigenación y Temperatura

Realizar radiografía de tórax

Antihistaminicos H2
Antibióticos si existe neumonía

Esofagograma a los 5-7 días

Manejo analgésico y antiácido postcx

Egreso con aporte enteral a

Iniciar o continuar con la nutrición requerimienots
parenteral total
COMPLICACION
ES

Reflujo gastroesofágico
Neumotórax
Traqueomalacia
Neumonia
Escoliosis
Atelectasias
Hiperreactividad bronquial
Mediastinitis
Disfagia
 CLASIFICACIÓN DE SPITZ

• Grupo I • Grupo II • Grupo III

1500 g, sin cardiopatía < 1500 g, o cardiopatía < 1500 g, y cardiopatía
mayor mayor importante
(sobrevida 96%) (sobrevida 60%) (sobrevida 18%)

CLASIFICACIÓN DE WATERSON

• Grupo B • Grupo C
• Grupo A
Peso al nacer entre 1800 g – 2500 Peso al nacer < 1800 g
Peso al nacer > 2500 g y en
buenas condiciones g y en buenas condiciones.
Peso >1800 g, con neumonía
Peso >2500g, neumonía mod o grave o anomalía congénita graves
(sobrevida 95%) anomalía congénitas (sobrevida 6 %)
(sobrevida 68%)
DERRAME
PLEURAL
 DERRAME PLEURAL
Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural,
en consecuencia de una enfermedad subyacente.

Incidencia anual: 18 a 42/100.000 niños.

EPIDEMIOLO
Causa más frecuente: Neumonía
GÍA
40% de neumonías que precisan
hospitalización presentan DP.

0,6-2% de neumonías se complican con

empiema.
 FISIOPATOLOGÍ
A

Incremento de la presión
Aumento de la
hidrostática capilar a nivel Disminución en la presión
permeabilidad capilar
de los capilares de la oncótica capilar,
(inflamatorios o
circulación pulmonar da (hipoalbuminemia severa)
neoplásicos).
lugar a trasudados.

Paso del líquido peritoneal a

Disminución del drenaje Disminución de la presión través de los linfáticos
linfático: (obstrucción por del espacio pleural, (colapso diafragmáticos o por
tumor). o atelectasia pulmonar) defectos anatómicos en el
diafragma
 CLASIFICACIÓN
Trasudado es un infiltrado de plasma con bajo
contenido proteinico originado de una alteracion de la
presion hidrostatica sistemica o la presion
coloidosmotica ( ICC O CIRROSIS)
Exudado pleural es un liquido rico en proteinas que se
forma como efecto de inflamacion o invasion tumoral a
la pleura. Su aspecto macroscopico suele ser turbio,
sanguinolento o purulento

Criterios de
light
 ETIOLOGÍA
▹ TRASUDADO ▹ EXUDADO

Insuficiencia cardiaca congestiva Derrame paraneumónico

cirrosis Neoplasia, Traumatismo

Hipoalbuminemia Embolia pulmonar

Síndrome nefrótico TBC, LES, AR

Hipotiroidismo Hemotorax, Quilotorax

Síndrome de vena cava superior Empiema, Pancreatitis

 CLÍNICA
Dolor pleurítico: por
Disnea: síntoma más
afectación de la pleura
frecuente.
parietal

Matidez a la percusión Tos

Murmullo vesicular Abombamiento del

disminuido hemitórax
 DIAGNÓSTICO
HALLAZGO
Historia clínica.
RADIOLÓGICO
Exploración física.
Borramiento del ángulo costofrénico.

Paraclínicos. Aumento de la densidad sobre impuesta

pulmonar.

Imágenes Diagnosticas: Rx, US, TC.

Disminución claridad del contorno de la
silueta hemidiafragmática.
Toracocentesis.
Disminución visibilidad de la vasculatura
lobar inferior.
Citoquimico, gram, cultivo y
antibiograma del liquido pleural.
Acentuación de la cisura menor.
 TORACOCENTE
SIS
Procedimiento realizado para drenar
el líquido que se encuentra en el
espacio entre el revestimiento externo Introducción percutánea de una aguja
de los pulmones (pleura) y la pared o catéter en el espacio pleural
torácica.

Algún indicador de que el derrame no es sec. a infección

Aspecto toxico
 Evitar que el líquido se vuelva a
acumular. Organismos específicos(S.aureus o S.pneumiae)

 Determinar y tratar la causa de la Desplazamiento del mediastino

acumulación de dicho líquido.
Dolor pleurítico

Obliteración de un 25% del hemitorax (línea del menisco)

 MANEJO DEL DERRAME
PLEURAL  Hospitalización
 Oxigeno si lo
requiere
 Antipiréticos
TORACOCENTESIS  Antibiótico

TRASUDAD
EXUDADO
O

FASE DE FASE ORGANIZADA

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO EXUDACIÓN 14 d-6 sem
3-5 días *Decorticación
*Drenaje *Toracotomía
*Toracostomía *Toracostomia
FASE *Pleurectomia
Estudio Liberar presión
bioquímico FIBRINOPURULENTA
del pulmón
5-14 días
*Videotoracoscopia
*Decorticacion
*Toracostomia
EMPIEMA
Acumulación de pus en el espacio
EMPIEMA
pleural, por una infección reactiva o
complicación inflamatoria o
infección adyacente

Rara vez se resuelve de forma

espontanea porque las defensas del
huésped están limitadas por la
anatomía y fisiología del espacio
pleural.
 Aguda oo
Fase Aguda
exudativa
exudativa
Liquido es delgado, cifra disminuida de GB, baja concentración deshidrogenasa de
lactato. Valores normales de glucosa y pH

Fase
PATOGENIA

Alteración permeabilidad

transicional oo
fribrinopurulenta
fribrinopurulenta
Fase transicional
pulmonar por: Trastornos Liquido turbio y viscoso con deposito de fibrina, se producen encapsulaciones.
Limita expansión pulmón, aumentan concentraciones de GB y deshidrogenasa de
inflamatorios, infecciosos, lactato, se reducen valores de glucosa y pH
toxinas, enfermedad
Fase
maligna o traumatismos;
Dichas acumulación son organización
de organización

medio de cultivo
atrapa al pulmón
Corteza fibrosa y gruesa, proliferación de fibroblastos. Formación de cicatriz que
Fase de
Fase
CUADRO CLINICO
Fiebre

Taquicardia

Taquipnea

Disnea

Tos productiva

Dolor torácico con sensación de peso en el hemitórax afectado

Disminución de los ruidos respiratorios

COMPLICACIONES

Osteomielitis (costilla o
Pericarditis Abscesos mediastínicos Infecciones diseminadas
vertebras torácicas)
DIAGNOSTICO
Radiografía de tórax PA y Lateral simple: Liquido en el lado afectado

Desviación mediastino y tráquea hacia lado ipsilateral

Ultrasonido o tomografía: Determina la etapa del empiema

Tomografía: Diferencia entre empiema y absceso pulmonar

Toracocentesis:dx de empiema.

GRAM Cultivos: identificar microorganismo causal

Control de la infección
antibióticos: empírico posteriormente identificación del germen
TRATAMIENTO

Fase exudativa:toracostomia

Fase transicional:videotoracoscopia+
decorticacion+toracostomia.

Fase organizada:toracotomia+decorticacion+
pleurectomia+toracostomia
PLEURITIS
PLEURITIS
Es la inflamación del revestimiento de los
Herpes Zoster pulmones y el tórax (la pleura) que ocasiona
dolor torácico al tomar una respiración o toser.

Coxsakie

Embolia
pulmonar TIPOS:
Etiología - Seca o plástica
- Serofibrinosa o
Colagenosis
serosanguinolienta
- Purulenta o empiema
Traumatismos - Hemorrágica

Mycoplasma
 • Pleura visceral
• Líquido seroso amarillento adherencias
superficies pleurales.
Pleuritis Seca o Plástica
• Adherencia y el depósito de fibrina pueden
causar un fibrotórax, dificulta los movimientos
pulmonares

• Exudado inflamatorio con fibrina entre la pleura

parietal y la pleura visceral, provocando
adherencia
• El líquido suele ser reabsorbido en el curso de
pocas semanas.
Pleuritis Exudativa • Produce una cicatrización del lado afectado
 • Secreción de pus, puede ser acumulado en la
cavidad pleural.
• Proceso extenso, con áreas tabicadas, que afecta a
Pleuritis Purulenta una gran parte de una o de las dos membranas
pleurales.
• Disecar la pleura hasta alcanzar el parénquima
pulmonar

• Neoplasias y en los procesos tuberculosos

Pleuritis Hemorrágica • Presencia de eritrocitos (también existe fibrina y
líquido)
CUADRO CLÍNICO
Seca
• Aparición repentina de dolor torácico, punzante,  tos, estornuda, respira profundamente o realiza
movimientos bruscos con el pecho.
• Dolor al variar la posición del cuerpo.
• Disnea no tan intensa
• Tos seca e irritativa.
• Falta de vigor y pérdida del apetito.

Húmeda
• Dolor torácico leve o inexistente.
• Disnea intensa
• Aparición de taquipneas
• cianosis.
• Tos seca e irritativa.
• Falta de vigor y pérdida del apetito.
 DIAGNOSTICO

BIOPSIA TORACOSCOPIA
 Tratamiento

La pleuritis originada por una infección bacteriana es

tratada con antibióticos y en algunos casos será necesaria
la cirugía para drenar todo el líquido infectado que se un virus no necesita que sea tratada con ninguna
encuentra alojado en la cavidad pleural, por medio de clase de medicamentos, puesto que esta tenderá a
una punción. desaparecer con el paso del tiempo
NEUMOTORAX

▹ Presencia de contenido aéreo en el
espacio pleural
▹ Presupone la existencia de una
comunicación entre el espacio pleural y la
atmósfera
Es efecto con frecuencia de:
▹ Punción del pulmón por una costilla rota
▹ lesión penetrante de la pared del tórax
▹ alteración del parénquima pulmonar
▹ lesión del árbol traqueo bronquial

LAS HERIDAS POR ASPIRACIÓN SON RARAS EN

NIÑOS

Heridas por Heridas por arma de

explosión fuego a corta distancia
 CLASIFICACIÓN

Puede ser:

ESPONTÁNEO TRAUMÁTICO IATROGÉNICO

primario abierto

secundario cerrado
 TIPOS

Neumotórax simple Neumotórax a tensión Neumotórax abierto

Paso de aire al espacio URGENCIA VITAL URGENCIA VITAL.

pleural escaso, sin
compromiso Existencia de Cuando en un traumatismo
respiratorio ni mecanismo valvular abierto el diámetro de la
circulatorio. permite la entrada, herida es superior a los dos
Pueden ser pero no la salida de tercios del calibre de la
asintomáticos. aire a cavidad pleural. tráquea, el aire penetra más
a cavidad torácica por la
herida que por la tráquea
 DIAGNOSTICO

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Hiperclaridad y aumento tamaño hemitórax afectado

Colapso pulmonar

Desplazamiento del hemidiafragma y mediastino hacia lado contralateral

Línea de la pleura visceral con parte del pulmón colapsado y aire alrededor.
 TRATAMIENTO
URGENTE

NEUMOTORAX A NEUMOTORAX
TENSIÓN ABIERTO

Toracocentesis 2º Sellar herida con

espacio IC en línea Toracocentesis gasa húmeda o
vaselinada
medio clavicular
pegada a piel

Colocar drenaje en el 5º espacio IC de la línea medioaxilar con o sin aspiración.

 • Debe observarse en urgencias durante 3 a 6 h. Si el
Paciente estable con NEP pequeño tamaño del neumotórax no aumenta en rx. de tórax,
puede darse de alta y controlarlo al cabo de 1 o 2 días.

• Hospitalización. Algunos defienden actitudes

Paciente estable con NES, terapéuticas intervencionistas puesto que en algunos
iatrogénico o traumático. casos se ha producido la muerte en ptes. que sólo
fueron observados.

• Toracocentesis con catéter o mediante la colocación de

Paciente con neumotórax grande o un tubo de drenaje. 
pequeño que progresa.
• Neumotórax por trauma torácico, profilaxis A/B.
 COMPLICACIONES

Shock Hipoxia

Colapso Paro
total cardiaco

Insuficienci
a
Respiratoria
HEMOTORAX
 HEMOTORAX

Presencia de sangre en la cavidad pleural. Hallazgo que es común después de un

traumatismo torácico y a veces se acompaña de neumotórax

DIAGNOSTICO:

cuando el hematocrito en el
líquido pleural corresponde a un
valor igual o mayor al 50% del
hematocrito de sangre periférica
 HEMOTÓRAX

HEMOTÓRAX HEMOTÓRAX NO HEMOTÓRAX

TRAUMÁTICO TRAUMÁTICO IATROGÉNICO

lesión de la pared Metástasis pleural

Por perforación de una
torácica, diafragma, o desde estructuras
vena central o arteria Complicación de tto
parénquima pulmonar, mediastínicas.
(inserción catéter) anticoagulante
vasos sanguíneos
136
CUADRO
CLÍNICO

Hemotórax traumático: Hemotórax

manif. Hemodinámicas Hemotórax no espontáneo: hemoptisis,
(taquicardia, choque traumáticas: disnea epistaxis, hematuria,
hipovolémico). derrames articulares
 HEMOTORAX TRAUMATICO

• Grado I: Debajo de cuarto arco costal anterior

• Grado II: Entre el cuarto y el segundo arco costal anterior.

• Grado III: Encima del segundo arco costal anterior

138 DIAGNOSTICO

LAB: Hemograma completo, grupo y RH, pruebas de

coagulación, bioquímica sanguínea electrolitos,
glicemia y gases arteriales con lactato

DIAGNOSTICO

RX DE TORAX Y TAC
 DIAGNOSTICO

RADIOGRAFÍA TÓRAX

Permite detectar lesiones que En fase aguda, hallazgos existen cambios

orientan hacia la etiología del borramiento del ángulo
hemotórax: lesiones óseas y compatibles con derrame propiamente en pleura y
costofrénico en rx. pa
ensanchamiento mediastinal pleural opacidades
 INDICACIONES: c) identificación y cuantificación de colecciones
a) pacientes con persistencia de opacidades en la rx localizadas en regiones torácicas de difícil acceso para
después de drenaje pleural drenarse por sonda endopleural.

TAC ( complementaria a
radiografía de tórax)

Sospecha de lesiones en mediastino o parénquima

pulmonar.

b) establecer si el líquido acumulado es significativo

141 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HEMOTÓRAX AGUDO

Pctes. Hemodinámic. estables y Pctes. con inestabilidad

con hemotórax pequeño (volumen hemodinámica y/o cuyo hemotórax
≤ 300 ml): vigilancia clínico- tenga volumen calculado > 300 ml:
radiológica. drenaje pleural.
 Ruta de resolución sugerida es vía toracotomía
142 HEMOTÓRAX MASIVO
anterior.

Trombolíticos intrapleurales: para mejorar el

Indicación de interv. qx.
drenaje cuando se documenta la fase de coagulación

Cuantificación de un volumen de sangre ≥ 1.5 litros

luego colocación del drenaje pleural ó b) sangrado
A/B profilaxis: cefalosporinas 1ª generación
cuantificado en el drenaje a ritmo de 200 ml/hora por
4 horas consecutivas.

Embolización: hemotórax 2º a anomalías vasculares.

143 COMPLICACIONES
Hemitórax retenido o
Empiema.
“coagulado”.

Sangre en cavidad Lesiones abdominales

pleural que no pudo concomitantes, drenaje pleural
evacuarse con drenaje prolongado (> 6 días),
convencional. contaminación espacio pleural
(trauma penetrante), estancia
en UCI, contusión pulmonar,
necesidad de laparotomía,
fracturas costales.
FR principal para
desarrollo de
empiema.
REFERENCIA
S