MEDICINA INTERNA II

SINDROME ASCITICO
 Se denomina ascitis a la colección líquida situada dentro de la cavidad
peritoneal y en íntimo contacto con sus dos hojas, visceral y parietal.
Normalmente existen de 100-200 mL de líquido en el peritoneo.
La ascitis es la complicación más frecuente de la cirrosis con una frecuencia
de hasta el 50% a los 10 años
ETIOLOGÍA
1. Enfermedades hepáticas:
a) Cirrosis hepática (más del 90 %).
b) Hepatocarcinoma.
c) Metástasis hepáticas.
2. Enfermedades hepáticas venoclusivas (ascitis mecánica por hipertensión venosa localizada) :
a) Síndrome de Budd Chiari.
b) Afecciones oclusivas venosas
3. Enfermedades cardiovasculares (por hipertensión venosa generalizada):
a) Pericarditis constrictiva.
b) Insuficiencia cardiaca derecha.
c) Cor pulmonar crónico.
4. Enfermedades pancreáticas:
a) Pancreatitis aguda.
b) Neoplasia de páncreas.
5. Enfermedades renales:
a) Nefritis.
b) Arteriosclerosis renal.
c) Riñones poliquísticos.
6. Enfermedades malignas del abdomen
7. Deficiencias nutricionales.
8. Afecciones del peritoneo: peritonitis TB, carcinomatosis, peritonitis reumática.
9. Obstrucción de vasos linfáticos o conducto torácico.
10. Enfermedades ginecológicas: tumores de útero u ovárico.
11. Mixedema.
Cuadro clínico
Debe sospecharse la presencia de ascitis cuando un paciente nos relata que ha notado distensión
o aumento de volumen del abdomen en los días o semanas previas a la consulta.
En ocasiones son referidos algunos síntomas inespecíficos tales como dolores difusos, pesantez
abdominal.
Su aparición puede ser lenta o brusca; en este último caso, suele acompañarse de grandes
trastornos funcionales cardiorrespiratorios.
En su comienzo, como generalmente su instalación es insidiosa, encontramos
en el interrogatorio, dolores difusos en el vientre, pesantez abdominal,
sensación de distensión
En el período de estado de las ascitis, tenemos los síntomas funcionales, los
signos físicos y otros síntomas que también pueden acompañarlas
Síntomas funcionales
Pueden ser manifiestos o larvados, sensación de peso en el vientre o dolores
verdaderos; trastornos cardiorrespiratorios con disnea de esfuerzo y de
decúbito, taquicardia, etc.; síntomas digestivos como digestiones difíciles,
vómitos, náuseas, meteorismo; síntomas vesicales como disuria, micciones
frecuentes, etcétera.
Signos físicos
De acuerdo con los signos físicos las ascitis se dividen en dos grandes
grupos:
ascitis libre, que ocupa universalmente y sin obstáculo el espacio
comprendido entre ambas hojas peritoneales
 ascitis enquistadas o tabicadas, en las que la formación de adherencias
hace que el líquido se acumule exclusivamente en determinados sectores
del abdomen.
Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de líquido, se dividen en:
− Ascitis grado 1 (o de pequeño derrame). Cuando el volumen es escaso, menos
de 3 L. En ocasiones el diagnóstico clínico es evidente aunque no es infrecuente
tener que realizar una ecografía para su comprobación.
− Ascitis grado 2 (o de mediano derrame). Resulta cuando el volumen de líquido
oscila entre 3-6 L, lo cual hace que el diagnóstico sea evidente a través del
examen físico del abdomen.
− Ascitis grado 3 (o de gran derrame). Cuando el volumen de líquido se encuentra
entre los 6 y más de 15 L.
 Se necesitan por lo menos 1 500 mL de líquido para que aparezcan los signos físicos.

Inspección. Abdomen aumentado en forma de obús o huevo de avestruz o por el contrario

el clásico vientre de batracio.
En las ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa,
brillante y tensa, a veces con circulación colateral bien manifiesta:
 tipo portal,
supraumbilical o periumbilical (cabeza de medusa).
Posibilidad de hernia umbilical, exageración de la lordosis lumbar, ensanchamiento de la
base del tórax.
Palpación. La tensión parietal varía con la cantidad de líquido y con el tono
muscular, de esto también depende la palpación o no de las vísceras
abdominales.
Sin embargo,el vientre generalmente es renitente.
Casi nunca hay dolor, salvo si existe un proceso inflamatorio.
Puede haber hidrocele, si persiste el conducto peritoneovaginal o hinchazón del
labio mayor, si persiste el canal de Nück.
Se detecta edema del escroto o de los grandes labios, solo después de la
paracentesis (infiltración subcutánea del líquido)
El signo del témpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos,
bruscos y entrecortados sobre el epigastrio o el hipocondrio derecho cuando
existe hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando existe
esplenomegalia grosera.

Se aprecia como si un cuerpo (hígado o bazo) de consistencia y flotación de

hielo, viniera a chocar, después de ser sumergido en el líquido ascítico, contra
la punta de los dedos que exploran.
Percusión. Matidez en los puntos declives del abdomen que varía con los
cambios de posición.
En decúbito dorsal, matidez en flancos y por encima del pubis cuyo límite superior
aparente es cóncavo hacia arriba, con hipersonoridad periumbilical.
En decúbito lateral, matidez en flanco inferior y sonoridad en el superior; todo esto
en el caso de derrame libre.
La percusión de las regiones lumbares es mate en las ascitis.
Cuando el líquido es escaso se percute el abdomen estando el paciente en
posición de pie (matidez hipogástrica).
En los casos de derrames tabicados hallamos zonas mates sin modificación
postural alternando con zonas sonoras: matidez en tablero de damas
Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la onda líquida: onda
transabdominal de Tarral.
Auscultación.
La auscultación combinada con la percusión de dos monedas en las partes declives
del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres.
Podemos obtener por la auscultación, además, el signo de Cruveilhier-Baunngarten:
soplo en región umbilical con thrill (estremecimiento).
Otros síntomas
Varían de acuerdo con la causa del síndrome ascítico.
Así es posible encontrar anemia, trastornos circulatorios, lesiones renales, ictericia,
fiebre, lesiones pulmonares, edema del escroto o de los grandes labios, hidrocele,
pérdida de peso.
Exámenes complementarios
Exámenes radiológicos
Hay signos radiológicos que orientan hacia la existencia de ascitis y solamente
enumeraremos los hallazgos del examen simple de abdomen
Examen radiológico simple de abdomen
Proporciona elementos de juicio si se observan los signos siguientes:
− Borramiento de la silueta de los órganos intraperitoneales.
− Borramiento de la línea del psoas y de la banda de grasa preperitoneal.
− Aspecto en vidrio esmerilado de las asas intestinales.
− Separación del luminograma intestinal.
Muestra las líneas grasas de los flancos SIGNO DE LA CRESTA ILÍACA
SIGNO DE LAS ASAS CENTRALIZADAS
SIGNO DEL ABDOMEN EN VIDRIO DESLUSTRADO
Ecografía abdominal
Resulta un proceder útil para determinar la presencia de líquido en la cavidad
abdominal.
No solo es capaz de detectar la presencia de volúmenes líquidos pequeños
(hasta 100 mL) sino que permite identificar la causa que lo origina (hipertensión
portal, hepatopatías, tumores)
Exámenes de laboratorio
Se realizan al líquido ascítico extraído mediante la paracentesis o con la
extracción por punción abdominal con aguja fina de una pequeña muestra
del líquido (20-30 mL).
Por sus características biofisicoquímicas, el líquido ascítico puede
clasificarse como un trasudado (de origen mecánico) o como un exudado
(de origen inflamatorio)
PARACENTESIS (PUNCIÓN ASCÍTICA)
Consiste en puncionar el abdomen para evacuar una colección líquida de la
cavidad peritoneal o de grandes quiste intraabdominales.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
oEstá indicada en todas las ascitis,
ocon fines de diagnóstico: extracción de líquido para examen complementario,
que incluye citología, palpación pospunción, neumoperitoneo, etc.;
otambién, en ocasiones, con fines terapéuticos (evacuación de grandes ascitis o
grandes quistes).
Está contraindicada en aquellos casos de adherencias múltiples de la
cavidad abdominal.
MATERIAL
A veces se utiliza una aguja gruesa, especialmente
con fines de una exploración o evacuación mínima.
Se tienen preparados frascos adecuados para los
estudios de laboratorio y depósitos para recibir el
líquido, así como el material estéril y de antisepsia.
PROCEDIMIENTO TÉCNICO
1. Se coloca al enfermo acostado o inclinado ligeramente sobre el lado que va
a ser puncionado.
La punción se debe realizar, si es en el lado izquierdo, en el punto medio de la
línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior; si es en el lado
derecho, en el mismo punto o en la propia línea media, en los casos de
operaciones en el cuadrante inferior derecho.
Deben tenerse en cuenta en el lado derecho: las grandes hepatomegalias y el
ciego distendido; en el lado izquierdo, las grandes esplenomegalias y en la
línea media, la vejiga llena
2.Se realiza asepsia y antisepsia .
3. Se administra anestesia local en el punto previamente escogido.
4. Se introduce una aguja calibre 18 ó 16 conectada a un equipo de
venoclisis y una vez en la cavidad abdominal, se deja salir
espontáneamente el líquido hacia un frasco .
Se fija la aguja a la piel.
5. Esto permite medir la cantidad de líquido que se va extrayendo y ver
sus caracteres, así como detener la punción cuando estimemos que se
ha logrado el objetivo de la misma (fines exploratorios para examen) o el
alivio del paciente al disminuir la tensión abdominal.
6. No es necesario dar puntos de sutura, es suficiente una torunda con
un leukoplast.
7. Si la salida se detiene por algún asa intestinal interpuesta, se introduce
la aguja a mayor o menor profundidad o se cambia de dirección
Algorithm to differentiate the cause of ascites. SAAG, serum-ascites albumin gradient.
Clin Mol Hepatol. 2018 Sep; 24(3): 230–277.
 POSIBLES INCIDENTES Y ACCIDENTES
El síncope o lipotimia, de carácter reflexógeno, es muy raro.
La punción puede ser negativa:
por ausencia de líquido,
cuando no se cae en la cavidad peritoneal,
 cuando el líquido está enquistado,
 cuando existen adherencias, etcétera.
Señalemos la hemorragia exvacuo, que es excepcional; en nuestra opinión se debe a la lesión de
un vaso de la pared abdominal.
La infección peritoneal es muy poco probable si se realiza con un mínimo de asepsia.
Complicaciones
 Infección.
 Hemorragia.
 Hematoma.
 Peritonitis bacteriana.
 Perforación del intestino o la vejiga.
 Lesión vascular o neural.
 Cuerpo extraño peritoneal.
 Pérdida de líquido ascítico.
Interpretación macroscópica del líquido
El aspecto macroscópico del líquido nos orientará la posible naturaleza de la afección.
1. Líquido claro, trasparente, de color amarillo limón o amarillo verdoso (cetrino), fácil de obtener;
corresponde generalmente a trasudados, que hacen recordar las enfermedades circulatorias (hipertensión
venosa generalizada), renal o hepatoportal (cirrosis hepática no complicada). También debe pensarse en
enfermedad nutricional.
2. Líquido amarillo turbio. Secundario a tumores, traumas o infarto mesentérico, entre otros.
3. El líquido de color pardo debe hacer pensar siempre en quiste del ovario.
4. Líquido hemorrágico, que hace pensar en tumores malignos con participación peritoneal, en infarto o
trombosis, así como en algunas infecciones peritoneales, como la tuberculosis, por ejemplo.
5. Líquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar en procesos con participación del sistema
linfático, como en la tuberculosis, o ya pseudoquiloso, que puede verse en la lúes, nefritis, ciertos
síndromes nutricionales, amiloidosis, etcétera.
6. De contenido biliar. Secundario a perforaciones biliares o intestinales (coleperitoneo).
7. Líquido espeso y puriforme (semejante al pus), francamente exudativo, corresponde a
supuraciones e infecciones en general.
8. Las ascitis gelatinosas, que tienen líquido viscoso, amarillento, se observan en el mixoma
primitivo del peritoneo, o secundaria a una neoplasia del ovario, y en la enfermedad gelatinosa de
origen apendicular.
9. Ciertos líquidos ascíticos después de extraídos pueden coagular espontáneamente debido a
exceso de fibrina, cuando son de origen inflamatorio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Afecciones abdominales
Se debe distinguir la ascitis de otras afecciones abdominales, como:
1. Vientre adiposo:
a) El enfermo es claramente un obeso y la grasa está repartida de manera difusa por todo el
cuerpo.
b) La percusión abdominal no descubre matidez en alguna de las diversas regiones del vientre.
2. Edema de la pared:
a) No hay onda líquida.
b) El ombligo es normal.
c) Existe godet.
3. Meteorismo generalizado:
a) En la percusión se aprecia hipersonoridad en todo el abdomen, que a veces enmascara la
matidez hepática.
b) En la palpación del vientre no se constata el signo de la onda transabdominal.
c) La radioscopia demuestra que existe una exagerada o excesiva transparencia en todo el
abdomen y colección de gas en asas y estómago.
4. Neumoperitoneo. Desaparece la matidez hepática.
5. Megalocolon:
a) Habitualmente la afección data desde la infancia y tiene una evolución muy crónica (dura toda
la vida).
b) La enfermedad se caracteriza por una distensión abdominal enorme y por un estreñimiento
pertinaz (de días o semanas) que alternan con despeños (evacuación diarreica) que van seguidos
de mejoría de los síntomas.
c) A menudo existen antecedentes de crisis de obstrucción intestinal (que a veces producen la
muerte del enfermo) y en la radiología el colon aparece de dimensiones desmesuradas, por lo
cual necesita muchos litros de mezcla de bario para su total repleción.
6. Tumores diversos. Hepatomegalias y esplenomegalias, fibromas, globo vesical, tumores del peritoneo e
hidronefrosis:
a) Hay matidez localizada, delimitada a nivel de los mismos.
b) No hay onda líquida, no existen desplazamientos laterales.
c) Los síntomas acompañantes son de gran valor.
Afecciones pelvianas
Se debe distinguir la ascitis de otras afecciones pelvianas, como:
1. Retención de orina:
a) Hay un abultamiento mediano a nivel del hipogastrio (por encima del pubis), debido al globo
vesical distendido.
b) El límite superior de la zona de matidez del abdomen es convexo hacia arriba (es cóncavo en
la ascitis).
c) El cateterismo de la vejiga provoca su evacuación, desaparece la tumoración abdominal,
confirmando el diagnóstico
2. Quiste del ovario :
a) La matidez del abdomen es invariable con los distintos cambios posturales de la enferma y su
límite superior es una línea curva de convexidad superior, con timpanismo en los flancos.
b) El ombligo es normal y el vientre es a menudo asimétrico.
c) Hay trastornos menstruales y el examen ginecológico demuestra que la tumoración que
representa el quiste tiene relaciones íntimas de vecindad con el útero y los fondos de saco
vaginales.
3. Embarazo simple o complicado con hidramnios:
a) La matidez abdominal es central y presenta un límite superior curvo, convexo hacia arriba.
b) Existen signos de gestación, tales como amenorrea, cuello uterino reblandecido, etc., pero sobre
todo, la prueba de embarazo es positiva.
c) El examen ecográfico del útero comprueba la existencia de sombra fetal.
6. Irritación de la serosa peritoneal. Este es el mecanismo más importante en los casos de infecciones
agudas o crónicas (tuberculosis) del peritoneo, es decir, en la peritonitis.
Las siembras metastásicas en la serosa peritoneal (carcinosis peritoneal) también ocasionan irritación
de estas estructuras y dan lugar a ascitis que con frecuencia son sanguinolentas.
 Less than 5 g/day of salt intake (sodium: 2 g/day, 88 mmol/day) is recommended
 Furosemide is recommended at a starting dosage of 20-40 mg/day, increasing to 160
mg/day

 Spironolactone is initiated at a dose of 50–100 mg/day, with a maximum dose of 400 mg/day.

 For patients without edema, a maximum weight loss of 0.5 kg/day is recommended