Obstrucción de arteria pulmonar o una de sus ramas por

un trombo desarrollado in situ o más frecuentemente por

embolización de material procedente del sistema venoso
CLASIFICACIÓN
TEP
FACTORES DE RIESGO DE TEP
FISIOPATOLOGÍA
TRIADA DE VIRCHOW
FISIOPATOLOGÍA
ORIGEN DE EMBOLÍA
FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIONES
HEMODINÁMICAS
 FISIOPATOLOGÍA
ALTERACIÓN DEL
INTERCAMBIO GASEOSO
 Fisiopatología
Infarto
Pulmonar
Patología
 El trombo se inicia en los recesos valvulares
venosos del sistema profundo de las
extremidades inferiores ( región poplítea), Se
propaga a lo largo del vaso hasta formar un
molde venoso hasta el sistema femoral.
 organizarse
Las partes en las primeras 24-48 horas
y quedan totalmente adheridas a la pared
vascular en el plazo de una semana.

 En las partes más proximales, suelen existir

colas de trombos que flotan en la corriente
sanguıínea más distales delde vasos comienzan
procedente a
colaterales,
sufren fragmentación y trombo
embolizan.
otu
s
n engl j med 358;10 www.nejm.org march 6, 2008
 DEFINICION
DE
EMBOLISMO
PULMONA
R
 TEP: Enclavamiento de un
coágulo sanguíneo en el
territorio de una arterial
pulmonar.
Efectos Hemodinámicos y
Respiratorios de EP

 Reducción brusca del lecho

vascular en el 25-30% se
asocia a hipertensión pulmonar

 Ocurre hipóxia
vasoconstricción y
liberación de vasoactiv
sustancias desde el as
émbolo.
 La Presión pulmonar media se
eleva
hasta 40 mmHg.

 Hipoxemia debida a aumento

de cortocircuito intravascular y
alteración de la V/Q por
incremento del espacio muerto.
 Poscarga del VD
aumentada
T Dilatación del VD
Insuficiencia de la Vf
Suministro de 02
Tensión de la pared del
al VD j,
Perfusión VD íl
al VD
coronaria
Shock Activación
cardíogénic
t o
neurohormon
al
PS sistémica
Inflamación
l, miocárdica
GC
Demanda de 02 del VD i
bajo
Precarga del VI ! Isquemia del
VD
Gasto del VD Contractilidad del VD !
l
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS
•
•
•
•
•
•
•
•
Cuadro Clínico de
embolismo pulmonar
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnóstic
o
SCORE DE WELLS
SCORE DE GINEBRA
RIESGO INTERMEDIO
Diagnóstic
o
DÍMERO D
ANGIOTAC DE TÓRAX
 Probabilid
a clínica
1

l
Baja o Alt
intermedia aó
ó Probabl
Poco probable
1 e

Dímer
o 01
1
1
Negativo Positiv
o

AngioTC
multidetecto
r 1

Negativo Positiv
2 o
1

No
Anticoagulació
anticoagulació
n
n
CINTIGRAMA V/Q
ANGIOGRAFÍA POR RNM
ANGIOGRAFÍA
PULMONAR
GASES EN SANGRE
ARTERIAL
ELECTROCARDIOGRAMA

•
•
•
•
•
•
•
•
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

•
•
•
•
•
BNP Y
TROPONINAS
ECOCARDIOGRAMA

•
•
•

•
 ECO DÚPLEX DE EXTREMIDADES
•
INFERIORES

•
 .

Tratamient
o
 Suspected acute PE

!
Shock or hypotensionª?

1 1
High- Not high-
riskb riskb

PE= pulmonary embolism.

ª Defined as systolic blood pressure <90 mm Hg, or a systolic pressure
drop
by 40 mm Hg.for > 15 minutes, if not caused by new-onset
arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis.
bBased on the estimated PE-related in-hospital or 30-day mortality.
ESCALA PESI

Clase I, riesgo muy bajo: < 65

Clase II, riesgo bajo: 66-85
Clase III, riesgo intermedio: 86-105
Clase IV, riesgo alto: 106-125 Clase
V, riesgo muy alto: >125
PESI SIMPLIFICADO
•
•
•
•
•
•
EVIDENCIAS DE DISFUNCIÓN
DEL
VENTRÍCULO DERECHO
•

•
•
•
•
•

•
EVIDENCIAS DE DAÑO
MIOCÁRDICO
MARCADORES DE CARGA
TROMBÓTICA
•

•
DETERMINACIÓN DE RIESGO
Tratamient
o
ESTABILIZACIÓN
TROMBOLISIS

Ann Intensive Care 2016; 6:19

TROMBOLISIS

NEJM 2014; 370

Ann Intensive Care 2016; 6:199
Xu Q. et al. J Thorac Dis 2015; 7 (5) 810
Tabla 4
Contra indicaciones de la terapia trombolítica

Contraindicaciones absolutas *
• Accidente cerebrovascular hemorrágico o accidente cerebrova scular de origen desconoci do en cualquier momento
• Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores
• Daño o neoplasias en el sistema nervioso central
• Reciente traumatismo importante, cirugía o lesión en la cabeza en las 3 sema nas anteriores
• Sangrado gastrointestinal en el último mes
• Riesgo de sangrado conocido
Contraindicaciones relativas
• Accidente isquémico transitorio en los 6 meses anteriores
• Terapia con anticoagulantes orales
• Gestación o en la primera sema na posparto
• Sitio de punción no compresible
• Reanimación traumática
• Hipertensión refractaria (presión arterial sistólica > 180 mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada
• Endocarditis infecciosa
• Úlcera péptica activa
Adaptado de Van De Verf et al312•
*Las contraindicaciones absolutas de la trombolisis podrían convertirse en relativas en un paciente con EP de alto riesgo vital
inmediato.
ANTICOAGULACIÓN
ANTICOAGULACIÓN
DURACIÓN DE
ANTICOAGULACIÓN
•

•
EMBOLECTOMÍA
QUIRÚRGICA
TRATAMIENTO
PERCUTÁNEO
FILTRO DE VENA CAVA
SEGUIMIENTO
•