UNIFRANZ

ARTRITIS REACTIVA
Reumatología

Dr. Vladmir Sejas

Maurício Romão Torres

Marcos Gabriel Bielusvyk
 INTRODUCCIÓN

Es la inflamación estéril, aguda o

crónica, recurrente o persistente de
la membrana sinovial o entesis,
secundaria a alguna infección
extraarticular.

Generalmente localizada en el tracto

genitourinario o gastrointestinal.
 EPIDEMIOLOGÍA
• Es una enfermedad no reportada o subdiagnósticada
• Su prevalencia varia notablemente dependiendo del área geográfica
• AReactiva secundaria a Chlamydia  países desarrollados
• AReactiva secundaria a bacterias enteropatógenas  países en desarrollo

• Hasta 36% de las artritis reactiva por chlamydia y 26% de las entéricas
son desencadenadas por infecciones asintomáticas
• Solo el 40 – 50% de los casos se loga identificar el agente causal
• En etapas tempranas los diferentes subgrupos de las
espondiloartropatías pueden presentar sobreposición de datos clínicos
y no es posible diferenciarlos entre sí
• Múltiples gérmenes se han asociado a la artritis reactiva
 EPIDEMIOLOGÍA

• El 60 a 80% de los pacientes tienen el antígeno HLA-B27.

• Se le ha considerado (SR) una enfermedad
predominantemente masculina, sin embargo la forma
post disentérica presenta una distribución sexual pareja.
La dificultad de un diagnóstico claro de uretritis o
cervicitis en la mujer, explicaría la menor frecuencia de
SR post venérea en la mujer.
 EPIDEMIOLOGÍA

• La mayoría de los pacientes tienen entre 16 y 35 años, aunque se han

descrito casos en niños y ancianos.
• Se ha descrito un aumento de la frecuencia de artritis en enfermos con VIH,
en especial la Are.
 ETIOPATOGENIA.

• Se han reconocido numerosos agentes capaces de

producir ARe, pero su verdadera causa se desconoce.
• La investigación de los mecanismos patogénicos de la
ARe se dirige en tres direcciones: 1.- búsqueda directa
del germen causal (factor ambiental). 2.- estudio de la
respuesta inmune del pacientes con Are (factor
inmunológico) y 3.- estudio de las relaciones entre el
microorganismo y el HLA-B27 (factor genético).
 GÉRMENES IMPLICADOS EN LA ARE

• a) Post disentérica: yersinia, salmonella, shigella,

campylobacter jejuni, clostridium difficile.
• b) Post venérea: chlamydia trachomatis, ureaplasma
urealiticum, gonococo.
• c) Cutáneo: borrelia, propionobacterium acnes.
• d) Virales: hepatitis, VIH, parvovirus bilateral-19, rubéola.
• e) Parasitarios: filaria, giardia, strongyloides
• f) Otros: brucella, micobacterias, estreptococos alfa
hemolíticos
 La forma más frecuente
en el mundo occidental

• 1 a 10% de pacientes con infección por Chlamydia

Desarrollaran artritis reactiva
• 1 a 4% con Campylobacter, Salmonella o Shigella

En EUA la C. trachomatis es la bacteria más

transmitida sexualmente  1% culmina en artritis
reactiva

Shigella  6.6% frecuencia y la incidencia anual de 1.3 por cada 100 000
Salmonella  1.2 a 7.3% frecuencia  hasta 19% en brotes
 Semeja
30 a
ETIOPATOGENIA
nzas en
80 %
Predisposición genética
la
HLA–B27
de los secuen
cia de
a)
pacie
Los agentes causales muestras características en común:
Pueden transportarse del sitio primario de infección a laaminoa
articulación
b)
c)
ntes cidos
Son mo intracelulares obligatorios o por lo menos facultativos
Pueden eludir la respuesta inmunológica mediada por el huésped
d) Poseen LPS en su membrana externa
e) Pueden sobrevivir o persistir en el sitio primario de infección o dentro de la articulación
 CUADRO CLÍNICO

 Afecta a jóvenes entre los 20 – 40 años

 Manifestación principal es la presencia de artritis
 Aparece después de 2 a 6 semanas después de un episodio infeccioso
 De 15 a 30% de los pacientes desarrollan una forma crónica de la
enfermedad
 La artritis reactiva puede ser la manifestación inicial de la infección pro VIH
(5-10%)
 CLÍNICA

• Se distinguen tres fases en la evolución de la

enfermedad :
• 1.- Fase Pre - reactiva. Sólo aparecerán los síntomas
propios de la enfermedad venérea o, en su caso
intestinal; estas infecciones pueden ser subclínicas, lo
que dificulta el diagnóstico de SR.
• 2.- Fase Aguda: comienza tras un período de latencia
de entre una y tres semanas, con un grupo variado de
manifestaciones :
 CLÍNICA

• Entre las que destacan la artritis, como el síntoma principal y

más frecuente, la uretritis y la conjuntivitis, que conforman la
famosa tríada del SR, que sólo una minoría la cumplen.
• a) Artritis: se presenta en el 100% de los pacientes. Suela ser
oligo articular y asimétrica, con predominio en miembros
inferiores, sobre todo rodillas, en un período que va de varias
semanas a varios meses.
 CLÍNICA

• b) Entesitis: se entiende como tal la inflamación de

ligamentos, tendones y fascias en sus puntos de
inserción. Las manifestaciones habituales son:
lumbalgia, tendinitis aquílea, que ha veces puede
llegar a romperse, fascitis plantar, dolor torácico de
tipo parietal y el denominado dedo en salchicha. La
artritis es característica de la EAA seronegativas,
siendo frecuentes en el SR.
 MANIFESTACIONES ARTICULARES

• La más común  oligoartritis aguda  principalmente en rodillas y tobillos

• entre el 15 a 30% desarrollan artritis crónica o recurrente, sacroilitis o espondilitis

Otras manifestaciones:
• Dactilitis 16% de los casos
• Entesitis 30% de los pacientes
• Talalgia y fascitis

• Dolor lumbar tipo inflamatorio

 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Uretritis  manifestación extraarticular principal

• Ocurre 1 a 3 semanas antes del inicio de la enfermedad
• La intensidad varia desde asintomática asta presentar sintomatología intensa

Otras manifestaciones genitourinarias:

• Prostatitis (80%)
• Edema y eritema del meato (10%)
• Descarga uretral mucoide, disuria, cistitis
• cervicitis sin uretritis
 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Síntomas digestivos de artritis reactiva posentérica

Dependen del agente causal.
 Yersenia  síntomas ausentes o leves
 Salmonella o Campylobacter  síntomas más intensos y de mayor duración

 Entre más dure la diarrea tiene mayor posibilidad de desarrollar la

enfermedad
 En 70% de los casos se pueden presentar lesiones semejantes a la
enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
 ALTERACIONES UROGENITALES

• a) uretritis: al igual que la diarrea, puede ser tanto el evento

precipitador del cuadro, como una manifestación reactiva
más; así, en el SR post disentérico es frecuente la presencia
de uretritis estéril, mientras que en el SR post venéreo puede
aparecer una diarrea no infecciosa. Suele producir poliaquiuria
y disuria, aunque en ocasiones permanezca asintomática. El
exudado puede ser mucopurulento o mucoide.
 ALTERACIONES UROGENITALES

• b) Prostatitis: se da en el 80% e los pacientes, la próstata está

agrandada, blanda y dolorosa, y sus secreciones contienen
abundantes piocitos.
• c) Cervicitis, Cistitis y Uretritis son las alteraciones habituales
en la mujer, especialmente las dos primeras. Menos frecuente
son la cistitis aguda hemorrágica, estenosis uretral,
epididimitis, orquitis y abscesos prostáticos.
 ALTERACIONES OCULARES

• La Conjuntivitis suele ser la primera manifestación oftalmológica, a menudo

bilateral, y tan leve y breve que en ocasiones el paciente desconoce haberla
padecido
 PIEL Y MUCOSAS (3 AL 33%)

• a) Ulceras: orales, no son dolorosas, por lo que suelen

pasar desapercibidas para el enfermo.
• b) Queratodermia blenorrágica: aparece en el 15% e los
casos y suele ser una manifestación tardía (uno a seis
meses después del primer síntoma). Pápulas y pústulas
de pequeño tamaño que al confluir pueden formar
grandes placas hiperqueratósicas, de preferencia en
palmas y plantas. Son clínica e histológicamente
idénticas a la psoriasis pustular.
 PIEL Y MUCOSAS

• c) Balanitis circinada: son pequeñas vesículas que, si se rompen, dejan una

erosión superficial rodeada de un halo eritematoso; indoloras, a nivel del glande
que se observan en el 23 al 50% de los pacientes. Pueden anteceder al SR hasta
en cuatro años.
• Distrofia ungueal: se suele acompañar de hiperqueratosis subungueal,
asemejándose a las lesiones de la psoriasis.
 CLÍNICA

• Fase crónica: la fase inicial se autolimita en pocos

meses, no obstante, hasta el 80% de los pacientes
tendrán enfermedad recurrente o crónica dentro de los
15 primeros años después del diagnóstico.
• a) Artritis: pueden aparecer nuevos episodios de artritis
a lo largo de la evolución de la enfermedad, ya sea en
brotes o de forma continua.
 FASE CRÓNICA

• b) espondilitis: un % variable de pacientes con SR desarrollan sacroileitis o

incluso un cuadro indistinguible de la EAA.
• La afectación sacroilíaca es más frecuente en los pacientes con enfermedad
recurrente, siendo el 80% de estos HLA-B27 positivos.
 FASE CRÓNICA

• c) Enfermedad Ocular: la uveítis anterior afectan al 15% de los

enfermos seguidos durante 10 a 15 años.
• Pueden producirse complicaciones como la hemorragia
intraocular, neuritis óptica e incluso ceguera, siendo estas
excepcionales.
• d) Uretritis y Diarreas : pueden recidivar a lo largo de los años.
Ambas manifestaciones se consideran de origen alérgico.
 FASE CRÓNICA

• e) afectación cardiovascular: se manifiesta por palpitaciones, soplos

transitorios, roce pericárdico y regurgitación aórtica. Los cambios en el ECG
consisten en la prolongación del espacio PR, cambios inespecíficos del
segmento ST, ondas Q anormales y, en ocasiones, bloqueo AV completo.
 FASE CRÓNICA

• f) afectación neurológica: su prevalencia es del 1%. Consiste en neuropatía

periférica y craneal, hemiplejia transitoria y otros hallazgos inespecíficos.
• Otras complicaciones: se han descrito ocasionalmente pleuritis, infiltrados
pulmonares, tromboflebitis, psicosis, púrpura y amiloidosis.
Lesiones mococutáneas
• Balanitis circinada (25 a 40%), la queratodermia blenorrágica (5 a 30%), y ulceras orales (5
a 10%)

Manifestaciones oculares
• Conjuntivitis no infecciosa (40%), iritis, uveítis, epiescleritis y ulceraciones corneales,
neuritis retrobulbar e hifema

Manifestaciones cardiacas, renales y neurológicas son raras

Síntomas generales
• Perdida de peso o fiebre
 Triada
Artritis – conjuntivitis – uretritis
Sx de Reiter
 LABORATORIO Y GABINETE

Los exámenes de laboratorio: Anemia normocítica leve,

leucocitosis,neutrofílica elevación de sedimentación globularo de PCR, El HLA-
B27 es positivo en un 60 a 80% de los casos
Líquido sinovial: estéril, leucocitos de 5mil a 25 mil, cultivos negativos
La biopsia no es útil
 Los estudios radiológicos en etapas tempranas son normales. Más tarde pueden
presentarse erosiones y cambios periósticos en sitios de entesis hasta en 10 a 30% de los
pacientes.
Se aprecian sindesmofitos asimétricos principalmente las últimas 3 vértebras dorsales y
las primeras 3 lumbares
Casi 25% de los pacientes existe sacroilitis uni o bilateral
 DIAGNÓSTICO

Combinar datos clínicos con exámenes de laboratorio

Chlamydia  cervicitis o uretritis previa  DX serológico ELISA
IgM e IgA indican presencia de infección aguda o persistente
DNA o RNA de Chlamydia
Los anticuerpos IgM detectados por aglutinación  Yersenia y Salmonella
Casos crónicos IgG e IgA
Salmonella  ELISA
Shigella  no existe
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Cuando el SR se presenta con la tríada típica, no es difícil su diagnóstico, sin

embargo, lo habitual es que falte algunas de las características de dicha
tríada.
• Definición del SR según Calin: artropatía asimétrica seronegativa,
predominantemente de miembros inferiores, más uno o más de lo siguiente:
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Uretritis/cervicitis
• Diarrea
• Enfermedad ocular inflamatoria
• Enfermedad mucocutánea: balanitis, aftas orales o queratodermia.
• Exclusiones
• EAA, artropatía psoriásica, otras enfermedades reumáticas (artritis
séptica, por cristales, AR.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Los diagnósticos diferenciales más difíciles son con:

• 1.- enfermedad gonocócica: al igual que el SR, se
presenta tras actividad sexual, y se caracteriza por
oligoartritis, tenosinovitis, conjuntivitis, uretritis,
lesiones dérmicas y fiebre. Sin embargo:
• a) Predomina la afectación de miembros superiores
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• b) no hay fenómenos de entesitis, lumbalgia, balanitis o queratodermia.

• c) no se asocia al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.
• d) la respuesta a la antibioterapia es espectacular.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• 2.-ARTROPATÍA PSORIÁSICA: tiene muchas

características comunes con el SR, siendo a veces
imposible diferenciarlo. En los dos procesos, tanto la
afectación axial como la articular periférica, son
similares. Ambos cursan con enfermedad ocular,
dérmica y ungueal. La histología de la queratodermia
es indistinguible de la psoriasis pustular y ambas están
sociadas al HLA-B27.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

• Como características de la artropatía psoriásica encontramos:

• El comienzo suele ser insidioso.
• La afectación dérmica es mas generalizada.
• La afectación de IFD es frecuente
• No se acompaña de úlceras orales ni uretritis.
 TRATAMIENTO

• Control de dolor
• Prevención del daño articular
• Preservación de la función
• Educar al paciente
• Terapia física
• Reahabilitación
 TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS

• La mayoría de los pacientes responden a los AINE

• Los fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (FARME) se
utilizan cuando el paciente persiste con artritis periférica (sulfasalazina)
• Para el compromiso axial y la entesis  AINE y terapia física
• Enteritis recurrente  infiltración de glucocorticoides