Universidad Central de Venezuela

Instituto Oncológico “Dr. Luis Razetti”

Servicio de Patología Mamaria

Riesgo de recurrencia regional después de

repetir la biopsia del ganglio centinela
negativa en pacientes con tumor de
mama recurrente ipsilateral 

Dr. Daniel La Concha R.

 Introducción

 Las tasas de falsos negativos son menores del 5 %

 Las tasas de recurrencia regional son muy bajas y las tasas de

supervivencia son equiparables a las que siguen a la disección
axilar

NSABP B-32

Omitir la linfaenectomia
 Con un valor predictivo negativo de
94%, estableció que la omisión de la disección
de ganglios linfáticos adicionales es segura
Pacientes y métodos

 SNARB
Study
 Diseño del estudio SNARB

 El estudio SNARB es un estudio de registro nacional multicéntrico en

el que participaron 36 hospitales holandeses. 

 En el período comprendido entre febrero de 2008 y julio de 2011

 Los datos de 150 pacientes con cáncer de mama recurrente fueron

prospectivamente ingresado en la base de datos. 

 Posteriormente, desde agosto de 2011 hasta diciembre de 2014, se

ingresaron datos retrospectivamente de la base de datos de 386
pacientes adicionales . 
 Los pacientes con metástasis ganglionares ipsilaterales o
contralaterales clínicamente evidentes y los pacientes con
metástasis a distancia fueron excluidos. 

 Se incluyeron un total de 536 pacientes, mayores de 18 años con

cáncer de mama recurrente localmente, operables y con rSLNB. 

 Durante rSLNB , se usó la técnica de mapeo dual con Tg 99

y colorante azul. 

 Desde enero de 2017 hasta julio de 2017, se recopilaron e

ingresaron los datos de los 536 pacientes
 Pacientes

 Los pacientes con IBTR y rSLNB  se consideraron elegibles para

la inclusión. 

 Se excluyeron los pacientes que se sometieron

a una disección adicional de ganglios linfáticos axilares
como procedimiento de validación después de la detección de un
ganglio linfático centinela negativo. 

 Se excluyeron los pacientes con micro o macrometastasis

 Recurrencia regional

 El objetivo primario de este estudio fue la recurrencia de

ganglios linfáticos regionales como primer evento después del
tratamiento curativo de IBTR.

 La recurrencia regional se definió como cualquier evidencia

de enfermedad encontrada en ganglios intramamarios
 ipsilaterales, ganglios mamarios internos ipsi -
contralaterales,  ganglios axilares  ipsi - contralaterales, y
ganglios  infra y supraclaviculares   ipsi - contralaterales.

 Las recurrencias de los ganglios linfáticos que se

 Seguimiento

 La fecha del último seguimiento se documentó como la última

visita a la clínica ambulatoria, la fecha de la visita al médico
general o la fecha de fallecimiento

 El tiempo de seguimiento se definió como el tiempo desde la

fecha de la cirugía para el IBTR inicial hasta la fecha de la
última evaluación. 

 El tiempo de recaída se definió como el periodo entre el

tratamiento de la IBTR hasta la fecha de diagnóstico de
recidiva regional como primer evento 
 Estadísticas

 Las variables utilizadas se compararon entre pacientes

con recurrencia regional como primer evento y pacientes
sin recurrencia regional

 La significación estadística se probó mediante la prueba de Chi

cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher
para variables categógicas

 Para las variables continuas, se usó la prueba U de Mann-

Whitney o la prueba t de muestra independiente cuando fue
apropiado 
 Un valor de P de 0.05 se consideró
estadísticamente significativo

 El análisis de supervivencia , utilizando el método

de Kaplan- Meier, se realizó para calcular el riesgo de
recurrencia regional a 5 años 

 Para el análisis de los datos se utilizó el programa

SPSS versión 24 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.)
 RESULTADOS
536 pacientes

Se excluyeron 21 

515 pacientes

Se excluyeron 29 porque
se sometieron
a una disección adicional

230 pacientes con

rSLNB negativo
201
 La mediana de edad de los 201 pacientes restantes al momento
del IBTR fue de 63.5 (rango 34-87) años.

 La mediana del tiempo desde la cirugía primaria hasta el

diagnóstico de IBTR fue de 8,5 (rango 0,4-30) años

 Después  del tratamiento de la IBTR, 22,4% de los pacientes

fueron sometidos a (re) irradiación a la pared torácica o cuencas
de los ganglios linfáticos regionales (N = 45)

 De todos los pacientes, el 63,2% recibió tratamiento sistémico

adyuvante (N = 127).

 La terapia endocrina adyuvante se administró en 56.7% (N = 114)

y la quimioterapia adyuvante en 16.9% de los pacientes (N = 34).
 Recurrencia regional

 La mediana de seguimiento fue de 4,7 (rango de 0,9 a 12,7) años 

 9 pacientes fueron diagnosticados con recurrencia regional (4,5%)

 Estas 9 recurrencias regionales ocurrieron después de un tiempo

promedio de 3.0 (rango 0.4-6.7) años

 Por lo tanto, la tasa de recurrencia regional general como primer

evento fue del 4,5%, con una tasa de recurrencia regional libre
de 5 años del 95,4% [ intervalo de confianza (IC) del 95 % 91,9-
98 .9%]

 De los 9 pacientes con recurrencia regional, 2 pacientes

experimentaron recurrencia regional en la axila la ipsolateral, lo
 De los 9 pacientes con recurrencia regional, 6 recurrencias
fueron sintomáticas. 

 Las otras 3  se detectaron durante el seguimiento de rutina: dos

pacientes durante la ecografía programada y un paciente durante
la tomografía por emisión de positrones programada 
 Ubicación de la recidiva regional
3

3
2
 Radioterapia adyuvante a las cuencas
de los ganglios linfáticos regionales

 De todos los pacientes, el 88,1% (N = 177) fueron tratados

principalmente con radioterapia adyuvante 

 Después del tratamiento de IBTR, 22,4% (N = 45) de los

pacientes se sometieron a (re) irradiación
Comparación de variables entre pacientes
con y sin recurrencia regional 

 No se encontraron diferencias significativas entre los grupos

con respecto al intervalo libre de enfermedad, la edad o el
tamaño del tumor durante el cáncer de mama primario y
recurrente

 Del mismo modo, no hubo diferencias significativas en la

administración de la terapia adyuvante
 De los 9 pacientes, el 55.4% tenía un tumor triple
negativo comparado con el 10.4% de los pacientes sin recurrencia
regional como primer evento (P = 0.002).

 Además, se encontró IBTR de grado III en el 55,6% de

los pacientes con recurrencia regional en comparación con el
30,7% de los pacientes sin recurrencia regional (P = 0,035).

 A las pacientes que recayeron se les inyectó

una cantidad significativamente menor de marcador (Tg99)
durante rSLNB (mediana 80.0 MBq) en comparación con pacientes
sin recurrencia regional como primer evento (mediana
110.0 MBq ) (P=0.044)
 Discusión

 El riesgo de desarrollar recurrencia regional tras

rSLNB negativa en pacientes con IBTR es baja

 Después de una mediana de seguimiento de 4.7 (rango 0.9-

12.7 ) años, la recurrencia regional ocurrió en 4.5%

 Informes de otros estudios sobre el mismo tema, están

limitadas sólo recurrencias axilares ipsilaterales 
 En este estudio, ha transcurrido el tiempo suficiente para suponer
que, después de un período de seguimiento relativamente largo,
el riesgo de desarrollar recurrencia regional después
de rSLNB negativo es bajo.

 En el pasado reciente, el rendimiento

de la disección ipsilateral en el contexto de IBTR se consideraba
la atención estándar para el control óptimo de la enfermedad
regional. Por lo tanto, la tasa muy baja de recurrencia
axilar ipsilateral (1.0%) después de rSLNB negativo en este
estudio es muy interesante
 Después de la Rt, el drenaje en rSLNB de la axila ipsilateral 
se identificó en el 18-70% de los pacientes. 

 En esta cohorte de pacientes, el 48,3% de las rSLNB se ubicaron

en una estación aberrante de ganglios linfáticos. 

 Esto supone que el método mas preciso para la estatificación

que la disección axilar es la rSLNB
 Con tantas pacientes con recurrencia regional que tienen
un rSN aberrante, podría ser hipotetizado que uno debería
(re) irradiar las cuencas aberrantes de forma preventiva,
a pesar del resultado negativo de los nodos. 

 Sin embargo, esto parece ser un sobretratamiento, ya que

la tasa de recurrencia regional aberrante es muy baja.
 En este estudio, a los pacientes con recurrencia regional
se les inyectó una cantidad significativamente menor
de marcador.  

 También se podría plantear la hipótesis de que el drenaje

linfático del IBTR podría haber sido multidireccional, y
que el rSLNB identificó solo una cuenca
 En este estudio, el 55.4% de los pacientes con recurrencia
regional eran triple negativo. Por lo tanto esto parece ser un
factor de riesgo para desarrollar recidiva.

 Se podría optar por un tratamiento más agresivo en pacientes

con IBTR triple negativo. En este estudio, solo el 17% de los
pacientes con IBTR fueron tratados con quimioterapia
adjuvante, mientras que el ensayo CALOR proporcionó evidencia
de un efecto beneficioso del
tratamiento sistémico adyuvante en la supervivencia global y
libre de enfermedad para IBTR, especialmente IBTR negativo
para ER
 Dado el pequeño número de eventos regionales,
los análisis multivariables fueron inapropiados y solo
se pudieron hacer conclusiones estadísticas limitadas 

 Este ensayo probablemente sea de baja significancia

estadística por la baja incidencia de cáncer de mama
recurrente y la recurrencia regional  posterior

 A pesar de estas limitaciones, el presente estudio es único

en el hecho de que los datos de seguimiento
estaban disponibles para una gran cantidad de pacientes.
CONCLUSIONES

 El riesgo a 5 años de desarrollar recurrencia regional

después de rSLNB negativo sin disección  en
pacientes con IBTR es inferior al 5%, con solo el 1%
localizado en la axila ipsilateral. 

 Esta baja tasa de recaída proporciona evidencia adicional

de que rSLNB es un método de estatificación primaria
seguro en IBTR, en términos de recurrencia regional. 

 En base a estos datos, los autores sugieren adoptar  la

rSLNB como estándar en IBTR y omitir la disección