HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION

documento de identidad: 1003394055

Edad: 16años
Estado civil: soltera
Ocupación: ama de casa
Lugar de Nacimiento y Lugar de Residencia Tierralta,
Grupo sanguíneo y RH: O positivo
Escolaridad: bachillerato incompleto
Cama: 501
Acompañante: abuela
Fuente de la historia clínica: Paciente Confiabilidad: baja  
Eps: EMDI salud Regimen: subsidiado Tipo de afiliación: beneficiario
MOTIVO DE CONSULTA

 “ tenia calentura, vomito y dolor en la espalda”

ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente embarazada de 16 años de edad quien acude el dia jueves 2 de agosto

de 2018 al hospital de tierralta con cuadro consistente en fiebre no cuantificada,
dolor en la región lumbar que calificaba de 5/10 en la escala análoga del dolor, sin
irradiación; acompañadado con vomitos de tipo alimenticio, en cantidad 4 veces
al dia; adicional la paciente refiere que sentía prurito en la región vagina, que no
cesan, en este centro medico se le toma la tempratura teniendo 38.9 adicional se
le realizan estudios complementarios, que la paciente refiere ser de sangre y
orina arrojando diagnosticos de anemia e infección urinaria, todo esto referido por
la paciente, de ahí es enviada el mismo dia a el hospital san jeronimo, en donde
la reciben y le colocan 2 bolsas de sangre y se le inicia manejo con acetaminofén
y ampicilina. Paciente refiere que se automedico con acetaminofén para el dolor y
con infusiones naturales de cola de caballo. Al dia de hoy paciente con buen
estado de salud y refiere mejora de los signos y síntomas iniciales pero
persistiendo el vomito posterior a la ingesta de alimentos
ANTECEDENTES

 Antecedentes familiares: No refiere antecedentes familiares de

importancia
 Antecedentes Personales : paciente refiere no haber tenido patología
alguna de la infancia, ni de la adolescencia, ni alergia a medicamiento
alguno
 Antecedente Sustancias psicoactivas: paciente refiere consumo de
marihuana, no recuerda la edad de inicio
Antecedentes Ginecobstétricos:

 Menarca:13 años Telarca: 11 años Pubarca: 11años Menstruaciones: no

refiere con certeza la regularidad de los ciclos mestruales.
 Inicio de vida sexual activa: 8años
 Parejas sexuales:no recuerda el numero pero refiere ser mas de 3
 G1, P0, A0, C0:
 Fecha de última menstruación: 9 enero 2018(no confiable)
 Anticonceptivos: no utiliza
 Infecciones de transmisión sexual: sífilis, tratada, no reporta fecha exacta
 Fecha probable de parto: 16 octubre 2018
 Edad gestacional: 30.8 semanas
REVISION POR SISTEMAS

 
 Aparato Respiratorio: Paciente no refiere alteración del sistema respiratorio.
 Aparato Cardiovascular: Paciente no refiere alteración del sistema
cardiovascular
 Aparato Digestivo: No refiere alteración alguna del sistema digestivo
 Aparato Genitourinario: no refiere alteración del aparato genitourinario
 Sistema Musculo esquelético: No refiere alteración del sistema musculo
esquelético
 Sistema Nervioso: No refiere alteración alguna del sistema nervioso
 Sistema Endócrino: No refiere alteración del sistema encodrino
 Órganos de los sentidos: No refiere alteración de los sentidos del gusto.
EXAMEN FISICO

 PA: 110/60 mmHg FC: 86 lpm FR: 16 cpm Temperatura: 37, 8⁰C
 Aspecto general: consciente, alerta, orientada, coherente, edad aparente
concordante con la cronologica, colaboradora con la información requerida,
ubicada en tiempo, espacio y persona
  Abdomen :  a la inspección abdomen globoso a expensas de utero gravido.
A la palpación: abdomen depresible, sin signos clínicos de irritación
peritoneal, a la percusión abdomen timpánico sin dolor, con una altura
uterina de 25cm, se le realiza maniobras de leopold: posición longitudinal,
situación dorso derecho, presentación cefálica, encajamiento no
 PIEL Y FANERAS: a la revisión de las conjuntivas y las mucosa yugal se
observa un color rosa palido, y poco hidratadas, piel de tez morena con
presencia de algunas maculas hipocromicas en cara y ambos brazos
DIAGNOSTICO

 Embarazo 30.8 semanas

 Infección de vías urinarias alta
 Infección vaginal micótica
MANEJO TERAPEUTICO

 Acetaminofen 50mg , 2 cada 6 horas

 Ampicilina 100mg/kg/dia, cada 6 horas
 Clotrimazol vaginal por 7 días