HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

PILAR PEREZ
JUANA FLOREZ
LAS CAUSAS DE LAS HEMORRAGIAS
• Placenta previa
• Desprendimiento de placenta normoinsertaa
• Ruptura uterina
• Ruptura de vasa previa
• Ruptura del seno marginal
PLACENTA PREVIA
• Placenta previa es aquella que se implanta y desarrolla
en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el
orificio cervical interno
CLASIFICACION
• Según la localización relativa de la
placenta en el orificio cervical:
• Oclusivas:
– completa o central total: cuando la
placenta cubre enteramente el orificio
cervical.
– Parcial o central parcial: cuando la
placenta cubre parte pero no todo el
orificio cervical interno.
• No oclusivas:
– marginal: cuando la placenta está en
contacto con el orificio cervical interno
(BORDE), pero sin cubrirlo
– inserción baja o lateral: cuando la
placenta está localizada cerca pero
no está en contacto con el orificio
cervical interno ( 3/10 cm) (placenta
de inserción baja lateral o no previa)
 EPIDEMIOLOGIA
• 1 en 200 a 1 en 300 embarazadas con edad gestacional
mayor a 20 semanas.
• Nulípara, la incidencia es de 0.2%,
• Multíparas, puede ser mayor a 5%
• Recidiva es de 4% a 8%.
• Cesárea previa 1%
– de 3 o + cesáreas 10%.
– + de 35 años 20%
ETIOLOGIA
• Cesáreas: entre más cesáreas más riesgo.
• Multiparas con cesáreas anteriores, con más de 35 años:
riesgo alto
– la implantación es anómala, se realiza en el segmento inferior.
– por alteracion del endometrio: cicatrices uterinas (cesárea
anterior) (La placenta no encuentra lugar para su implantación
por las zonas fibroticas y solo le queda implantarse en el istmo)
– endometritis (inflamación del endometrio) que termina en
Síndrome de Asherman, miomas, lesiones por manipulación.
PATOGENIA
• hemorragia (roja rutilante) (de inicio insidioso) (de
noche, en reposo)
• por la distensión del segmento anterior (contracciones
de braxton hills, aquí empieza la ruptura de los vasos
parietales y empieza a desprenderse esa placenta, de
ahí se origina ese sangrado)
• hemorragias por ruptura de vasos parietales y placenta
desprendida
• la placenta previa sangra sólo si se desprende. las
causas de desinserción son:
– en el embarazo: por el crecimiento uterino y por las
contracciones de braxton-hicks, se forma y desarrolla el
segmento uterino inferior, cuya capacidad de elongación es
mayor y supera al de la placenta;
– en el parto: por las contracciones del trabajo de parto que
causan la formación del canal cervico-segmentario y la
dilatación cérvix
FACTORES PREDISPONENTES
• Edad materna avanzada.
• Multiparidad.
• Gestaciones múltiples.
• Anemia.
• Periodo intergenesico corto.
• Endometritis Crónica.
• Cesáreas.
• Legrados.
• Histeroscopia Operatoria.
• Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía uterina.
• Antecedente de placenta previa (aumenta casi el 35%).
• Tumores uterinos. Tabaquismo. Cocaina.
CUADRO CLINICO
• Síntoma principal: hemorragia
• Aparece en los últimos meses de embarazo.
• Se presenta de forma espontánea
• Sin contracciones uterinas
• No es acompañada de dolor
• Sangrado rojo brillante rutilante, suele repetirse a
intervalos variables
DIAGNOSTICO
• Historia clínica .
• Clínica
• examen físico: especuloscopia. no tacto vaginal
• Ecografia
TRATAMIENTO
depende de :
• cantidad de la hemorragia.
• edad gestacional
TRATAMIENTO MEDICO
• reposo en cama
• útero inhibición
• maduración pulmonar antes de las 34 semanas
En el manejo de la placenta previa los pilares
terapéuticos son:
- Asegurar el estado materno.
- Asegurar el estado fetal.
- Evitar las complicaciones
COMPLICACIONES
• acretismo placentario
• prematurez
• rciu
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
• Hemorragia desidual que hace que la placenta,
normalmente insertada, se separe en forma prematura
de su zona de inserción antes que se produzca la
expulsión del feto
• DPPNI
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Accidente de Baudelocque
• Hemorragia accidental
INCIDENCIA
• del 1 al 2 % de todas las embarazadas
• 30% de las causas de sangrado del tercer trimestre del
embarazo de 24 a28 semanas
ETIOLOGIA
• Desprendimiento placentario:
• Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 %
• Después de 2 episodios: 20%
• Estados hipertensivos del embarazo el 40 - 70%
• Otros factores: Edad materna avanzada. Multiparidad.
Distensión uterina. Deficiencia o deterioro vascular.
Anomalías o tumores uterinos. Tabaquismo, etilismo.
Traumas externos directos /indirectos. Traumas internos
espontáneos o provocados.
FISIOPATOLOGIA
Aumento brusco
Lesión vascular Espacio
de la presión
local intervelloso
Venosa uterina

Rotura de vasos Aumenta área

Congestión del
de la decidua de
lecho venoso
basal desprendimiento

Desprendimiento
Hemorragia Hemorragia total o Parcial de
la placenta

Desgarro de
Hematoma
vasos
PATOGENIA
• MIOMETRIO
• COMPRIME VENAS, NO ASÍ ARTERIAS.
• AUMENTO DE PRESIÓN DE CAPILARES Y LAGOS
SANGUÍNEOS OCASIONANDO DESPRENDIMIENTO
CLASIFICACION DE SHER ABRUPTIO

• Grado I: leve, a menudo se identifica un coagulo

retroplacentario al momento del parto
• Grado II: abdomen tenso, irritable y feto vivo
• Grado III: con feto muerto
– III A sin coagulopatía (2/3)
– III B con coagulopatía (1/3)
CUADRO CLINICO
• Dolor abdominal
• Útero sensible o hipertónico
• Hemorragia vaginal dolorosa color rojo oporto
• Inicio brusco
• Sufrimiento fetal
• Con hemorragia externa
• Sin hemorragia externa
DIAGNOSTICO
• comienzo con dolor brusco e intenso
• hemorragia color oscuro
• hipertonía uterina
• sufrimiento fetal
• EL TACTO VAGINAL MUESTRA TENSIÓN ENLAS
MEMBRANAS, SI ÉSTAS ESTÁN ROTAS PUEDE VERSE
SANGRE MEZCLADA CON LÍQUIDO.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma completo
• TP
• TPT
• Fibrinógeno
• Producto de degradación
• Prueba de aglutinación de los D-dimeros
• Hemoclasifiacion
• Ultrasonido
 TRATAMIENTO
• Compensar el estado hemodinámico
• Controlar coagulación
• Control de atonía uterina, puede provocar útero de
couveliere
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
• Shock hemorrágico • Asfixia fetal por hipoxia
• CID • Anemia
• Útero de Couvaliere • Parto pre termino
• Falla renal • RCIU
• Necrosis isquémica de • Animalias del sistema nervioso
órganos distales (hepáticos, central
supra ranales, hipófisis )
• Muerte fetal
• Muerte materna
UTERO DE COUVELIERE

• el músculo uterino presenta infiltrados sanguíneos y

petequias subperitoneales de tamaño variable.
• la hemorragia ocurre más intensamente en la zona de
implantación placentaria-
• el infiltrado sanguíneo es causante de atonía uterina.
• tx: histerectomía total
PRONOSTICO
• Moralidad fetal 50 – 80%
• Mortalidad perinatal 20 – 40%
• Mortalidad materna 0.5 – 5%
RUPTURA UTERINA
• es la solución de continuidad patológica que sufre el
músculo uterino durante el embarazo, o más
frecuentemente durante el parto.
• Puede ocurrir en un útero intacto (RU primaria) o en uno
cicatricial (RU secundaria), en forma espontánea o
traumática.
EPIDEMIOLOGIA
• 1/1000 partos
• Generalmente se presenta en el parto.
CLASIFICACION
• RU completa: afecta a todas las capas del útero, incluso
el peritoneo (comunicación cavidad uterina-
abdominal)
• RU incompleta: peritoneo indemne
• APERTURA DE UNA CICATRIZ DE CESAREA PREVIA
CUADRO CLINICO

• Amenaza de RU
• Rotura consumada
DIAGNOSTICO
• Dolor intenso durante el parto
• Aumento de la dinámica uterina
• Hemorragia
• Palpación abdominal del feto
• Signos de shock
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta
• TdP disfuncional
• Abdomen agudo
• Infarto agudo de miocardio
TRATAMIENTO

• Está proscrito el uso de oxitócicos, maniobras de

taponamiento vaginal y el parto vaginal
• Amenaza de RU: cesárea de urgencia
• RU consumada: 1ª tratar el shock 2ª cesárea 3ª sutura
del desgarro o histerectomía.
PRONOSTICO

• El pronóstico es grave para la madre y el feto.

• La mortalidad materna oscila entre 5-10%
• Mortalidad fetal llega al 50%
COMPLICACIONES
• Hemorragia
• SFA, muerte fetal
• Absceso
• Infección
• Transtornos de la coagulación
• Fístulas
BIBLIOGRAFÍA
• Obstetricia de schwarcz 6ta edición

• GRACIAS