ANEMIAS HEMOLITICAS

Dra. Nancy Loayza Urcia

 ANEMIA HEMOLITICA
DEFINICION
• Anemias debidas a incremento en la
destrucción de eritrocitos asociada a una
falla de la médula ósea para compensar la
destrucción.
• La médula ósea puede incrementar su
función de 6 a 8 veces para compensar la
destrucción: Enfermedad hemolítica
compensada
 ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION
•Por el tiempo: agudas y crónicas
•Por el lugar de hemólisis: intravascular
y extravascular
•Congénitas y Adquiridas
 ANEMIA HEMOLITICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Palidez
• Ictericia Triada
• Esplenomegalia Clásica
• No coluria
• Cálculos de pigmentos biliares
• Ulceras en las piernas
• Crisis aplásicas
 ANEMIAS HEMOLITICAS
LABORATORIO
•Aquellas pruebas relacionadas con
incremento de la destrucción de
eritrocitos:
Vida media de GR disminuída: Cr51
Bilirrubinas a predominio Indirecto
Haptoglobina disminuída
DHL
HEMOGLOBINA ( Hb)

Hb D
+ HAPTOGLOBINA HpHb

HIGADO
Hb LIBRE

METAHEMOGLOBINA
RIÑON

HEME
+ HEMOPEXINA
HEMOPEXINA-HEM

+ ALBUMINA METAALBUMINEMIA + HEMOPEXINA

 ANEMIAS HEMOLITICAS
LABORATORIO
• Aquellas pruebas relacionadas a incremento
compensatorio de eritropoyesis
Reticulocitosis
Indice de respuesta medular incrementado
Frotis periférico: formas jóvenes:
policromatofilia, presencia de GR con núcleo
(ortocromáticos), punteado basófilo
 ANEMIAS HEMOLITICAS
LABORATORIO
•Aquellos encontrados solo
en variedades particulares
de Anemias hemolíticas y
por tanto útiles para el
diagnóstico:
 ANEMIAS HEMOLITICAS
LABORATORIO
• Morfología del eritrocito
• Test de Coombs directo
• Test de fragilidad osmótica yAutohemólisis
• Electroforesis de hemoglobina
• Test de Sucrosa y Ham
• Test de deficiencia de Glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
• Test para hemoglobinas inestables
 ANEMIA HEMOLITICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
•Hemoglobinemia y
hemoglobinuria
•Hemosideriuria
•Metaalbuminemia
 CAUSAS DE HEMOLISIS
INTRAVASCULAR
•Incompatibilidad sanguínea (ABO)
•Deficiencia de G6PD
•Sindrome de fragmentación de
eritrocitos
•Hemoglobinuria paroxística nocturna
•Hemoglobinuria de la marcha
•Hemoglobinas inestables
 CAUSAS DE ANEMIAS
HEMOLITICAS CONGENITAS
1. MEMBRANOPATIAS
• Esferocitosis Hereditaria
• Eliptocitosis hereditaria
• Abetalipoproteinemia
• Sindrome Leach
• Sindrome Rho
• Fenotipo Mc Leod
 CAUSAS DE ANEMIAS
HEMOLITICAS CONGENITAS
2. ENZIMOPATIAS
• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
• Déficit de piruvatocinasa
• Otras enzimopatías (déficit de pirimidina-5-nucleotidas )
 CAUSAS DE ANEMIAS
HEMOLITICAS CONGENITAS
3. HEMOGLOBINOPATIAS
• Hemoglobinopatías estructurales
• Talasemias
• Hemoglobinopatías talasémicas
 ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA
• Enfermedad de Minkowski-Chauffard
• Más frecuente en raza blanca
• Incidencia 1:3,000 en Norte de Europa y 1:1,000 en el Mediterráneo
• Transmisión Autosómica dominante
• Defecto: disminución de la alfa espectrina de la membrana del
eritrocito
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
CLINICA

•Anemia hemolítica crónica

de intensidad variable
•Anemia discreta o
moderada
•Esplenomegalia variable
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

•Anemia de intensidad variable

•Estudio familiar importante
•Frotis periférico
•Prueba de fragilidad osmótica y la
de Autohemólisis
•TRATAMIENTO: cuadros severos la
esplenectomía
 DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
(G6PD)
Enzimopatía más frecuente. Más
frecuentes en raza: negra, blanca del
mediterráneo y asiática.
Polimorfismo genético: más de 400
variantes
Transmisión recesiva ligada a X
 DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
(G6PD) CLINICA
• Se han clasificado en 5 grupos
• Variantes del Grupo l: poco frecuentes, cuadro
hemolítico crónico
• Variantes del Grupo ll y lll: las más frecuentes, son
asintomaticas hasta que entran en contacto con
una sustancia oxidante.Frecuente en el
Mediterráneo el tipo ll y el tipo lll en raza negra y
asiática
• Variante del GrupoIV: asintomático, en raza negra
 DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
(G6PD) CLINICA
• Anemia episódica o crónica compensada
hasta que algún factor lo descompensa:
infecciones, medicamentos o ingesta de
habas
• Hemólisis aguda, cefalea intensa, fiebre y
hemoglobinuria a las pocas horas
• Diagnóstico: Prueba para detectar la
deficiencia de la enzima
 DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
(G6PD) TRATAMIENTO

•Evitar la exposición a drogas o

alimentos como las habas
•Esplenectomía no es efectiva
•Transfusiones si anemia es severa
•Uso de antioxidantes se están
probando
 DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA
(G6PD) TRATAMIENTO
• Ac.nalidíxico • Acetominofen
• Nitrofurantoína • Acido ac.salicílico
• Pentaquina • Aminopirina
• Primaquina • Cloranfenicol
• Sulfas • Colchicina
• Azul de metileno • Isoniazida
• Trinitrotolueno • Quinidina
• Sulfonas • Quinina
 DEFECTOS
GENETICOS
DE LAS
HEMOGLOBINAS
 CONSTITUCION DE LA
HEMOGLOBINA
• Hemoglobina normal del adulto:
Hb A (96%): 2 cadenas alfa, 2 cadenas beta
Hb A2 (0.5-2.5%) : 2 cadenas alfa, 2 cadenas
delta
Hb fetal( <1%): 2 cadenas alfa, 2 cadenas
gamma
• Embrión: Hb Gower 1, Gower2, Portland
• Etapa fetal: Hemoglobina fetal
 CLASIFICACION

• Síntesis anormal de Hb: por

modificación estructural:
Hemoglobinopatías
• Disminución en la síntesis de una
cadena globínica: Talasemias
 ENFERMEDAD DE SICKLE CELL
DREPANOCITOSIS
ANEMIA FALCIFORME
• Sustitución del ac. Glutámico por la valina en la
posición 6 de la cadena globínica beta
• HbS cuando se deoxigena sufre un proceso de
polimerización adoptando una estructura de un
gel cristalino, por ello los eritrocitos sufren una
gran deformación y toman la forma de “hoz”
llamados drepanocitos.
• Incidencia: la más común en población negra. Los
heterocigotos están presentes hasta en el 10% de
la población negra.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• HETEROCIGOTOS Hb SA
Asintomáticos. Crisis hemolítica en hipoxia
Puede haber incapacidad para concentrar la orina
y hematuria
• HOMOCIGOTOS Hb SS
Aparece hacia el 4-6 mes de nacidos con el
sindrome manos-pies
Manifestaciones vasooclusivas precipitados por
infecciones, deshidratación, fiebre etc.
Suceptibilidad a infecciones: pneumococo y
haemophilus influenza
 Manifestaciones de la fase
crónica
• Ulceras maleolares
• Necrosis ósea • Complicaciones renales
(hipostenuria)
• Complicaciones visuales:
• Complicaciones
retinopatía
hepatobiliares:cirrosis
• Complicaciones difusa nodular
pulmonares
• Complicaciones debidas a
• Complicaciones la hiperbilirrubinemia
cardíacas
 DIAGNOSTICO

•Hemograma
•Electroforesis de Hb a Ph
alcalino
•Prueba de falciformismo
 TRATAMIENTO

• DE LAS COMPLICACIONES
Crisis drepanocítica aguda:dolor intenso y
fiebre de 38ºC: Hospitalización
- Hidratación
- Investigar infección: antibióticos
- Analgésicos
- Transfusiones
 TRATAMIENTO

• ETIOLOGICO
Agentes químicos antidrepanocíticos:
experimental
Agentes quimioterápicos para aumentar la
síntesis de Hbfetal: hidroxiurea
Trasplante de médula ósea.
 TALASEMIAS

• Se caracteriza por disminución o ausencia

de una o más subunidades de globina de la
Hb.
• Disminución de cadena alfa: alfa talasemia
(resultado de delección de genes)
• Disminución de cadena beta: beta
talasemia
(resultado de secuencia anormal del DNA).
• Herencia autosómica dominante
 TALASEMIAS
• La disminución en la síntesis de un tipo
de cadena globínica rompe el equilibrio
entre cadena alfa y beta y la
acumulación intracelular (precipitados)
de una de ellas causando destrucción
precoz de eritroblastos (eritropoyesis
ineficaz) y de eritrocitos (hemólisis)
 ALPHA TALASEMIA - TIPOS

• Delección de los cuatro genes: no se sintetiza cadena

globínica alpha, hay exceso de globina g, el cual
forma tetrámero: Hb Bart ( gran afinidad por el 02 y
no lo libera a los tejidos:
Anemia, edema generalizado, insuficiencia cardíaca,
hepatoesplenomegalia y muerte intraútero:
HYDROPS FETALIS
 ALPHA TALASEMIA - TIPOS

• Delección de tres genes: se produce suficiente

cadena alpha para permitir que el feto llegue a
término pero con anemia y elevados niveles de
Hb H
• Delección de dos genes: Talasemia menor
( anemia microcítica hipocrómica)
• Delección de un gen: silent carrier (rasgo
talasémico). Asintomático, se detecta sólo cuando se
realiza estudio familiar
 BETA TALASEMIA - TIPOS

• TALASEMIA BETA MAYOR (Anemia de Cooley)

Ausencia completa de cadena globínica beta.
Se inicia a los 6 meses de nacido: anemia hemolítica
severa con hepatoesplenomega y retardo del
crecimiento.
Hiperplasia de médula ósea: cráneo turricéfalo, frente
prominente, hipertrofia maxilar con pómulos
prominentes.
Laboratorio: anemia microcítica hipocrómica,
anisocitosis, reticulocitopenia. Electroforesis de Hb :
HbA2 disminuída o ausente. Hb fetal corresponde a 30-
90% del total de Hb
 BETA TALASEMIA - TIPOS

• TALASEMIA BETA MAYOR (Anemia de Cooley)

Pavientes fallecen en los primeros años por insuficiencia
cardiaca salvo que reciban transfusiones de sangre.
Tratamiento:
Transfusiones de sangre
Esplenectomía. Si los requerimientos transfusionales
exceden de 250ml/Kg por año
Quelantes: deferoxamine para prevenir la
hemocromatosis
 BETA TALASEMIA - TIPOS

• TALASEMIA BETA MENOR (heterocigoto)

Crecimiento y desarrollo normales
Anemia leve de 10gr/dl
Anemia microcítica hipocrómica
Elevación de Hb A2
Hb fetal elevada algunas veces
Tratamiento: no lo requiere
ANEMIAS HEMOLITICAS
ADQUIRIDAS
 ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION

ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES

ANEMIAS HEMOLITICAS NO
INMUNES
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA
 ANEMIAS HEMOLITICAS NO
INMUNES
Por fragmentación mecánica de origen no inmune
Por agentes naturales (físicos o químicos)
Por agentes tóxicos y oxidantes
Por infecciones (parásitos)
Por trastorno metabólico: Enfermedad de Wilson,
Uremia
Por hiperesplenismo
ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES

Anemias hemolíticas autoinmunes

Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fríos
Anemias hemolíticas isoinmunes
Reacción hemolítica postransfusional
Reacción hemolítica del recién nacido
Anemias hemolíticas inmunomedicamentosa
ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES

• Mecanismo de destrucción:
Intravascular: anticuerpo Ig M
Extravascular: anticuerpo Ig G
Dependerá : tipo de inmunoglobulina
Etiopatogenia
Características de Ig
 TIPOS DE ANTICUERPO

• Anticuerpo caliente • Anticuerpo frio

Se une a eritrocitos a Actúa a T menor 37ºC (
37ºC 4-22ºC)
Frecuente la Ig G Predomina Ig M
Hemólisis Hemólisis intravascular
extravascular (bazo) Activa complemento
ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
 ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE A ANTICUERPOS
CALIENTES
• SECUNDARIA
Enfermedades del colágeno:LES,AR
Enf. Infecciosas: Brucellosis, Tifoidea, virales:HIV,
Hepatitis
Enf. Endocrinas: hipertiroidismo, hipotiroidismo
Neoplasias hematológicas: M.M., LLC, Linfomas, Timomas.
Tumor benigno de ovario
Neoplasias no hematológicas
• IDIOPATICA
 A.H.A. ANTICUERPOS CALIENTES
• Síntomas de cuadro hemolítico
• Laboratorio:
Patrón de hemólisis
Leucopenia o leucocitosis. Plaquetas:normales o
disminuidas
Test de Coombs directo positivo
Pruebas inmunológicas falso positivo
 A.H.A. ANTICUERPOS CALIENTES
TRATAMIENTO
Investigar la causa
No transfundir, salvo si es necesario
Corticoterapia: Prednisona 1-2mg/kg/día
Esplenectomía: si no hay respuesta al corticoide,
si recaen, si requieren altas dosis de corticoides
Drogas citotóxicas: Ciclofosfamida, Vincristina,
Azatioprina
 ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES A ANTICUERPOS FRIOS

Se clasifican en dos grupos:

Enfermedad de hemaglutininas al frío: la más
común y corresponde a la 1/3 parte de las A.H.A.
Hemoglobinuria paroxística al frío
 ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS
AL FRIO ( Tipo de Ig M )

• TIPO POLICLONAL • TIPO MONOCLONAL

Mycoplasma pneumoniae Enf.aglut. Al frío crónica
Mononucleosis infecciosa Linfomas
Citomegalovirus LLC
Endocarditis bacteriana Mieloma
Sífilis Sarcoma de Kaposi
Malaria Macroglob. de Waldestrom
Tripanosomiasis
HIV
Enf.colágeno
 ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS
AL FRIO - CLINICA

• La forma idiopática se ve en ancianos

• Edad : 70-80 años
• Manifestaciones: alteraciones vasculares o hemólisis
• Activa complemento------- Hemólisis intravasc.
• Cambios en circulación: acrocianosis, Raynaud, gangrena
• S. De hiperviscocidad
• Polineuropatía autónoma sensitiva
• Empeora en invierno
• Puede haber hemoglobinuria e IRA
ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS
AL FRIO - LABORATORIO

• Patrón de hemólisis intravascular con

autoaglutinación de sangre
• Serología: aglutininas al frío positivas podría
elevarse 1:1000 a 1:1´000,000
• Coombs directo con antiglobulina IgG es negativa,
será positiva si es para complemento
ENFERMEDAD DE HEMAGLUTININAS
AL FRIO - TRATAMIENTO

• La forma crónica y primaria suele ser leve y no requiere

tratamiento
• Principio fundamental es de mantener Tº por encima a la cual el
anticuerpo reacciona
• Importante el calor
• Transfusiones contraindicadas
• Esplenectomía y esteroides: no hay respuesta
• Inmunosupresores: Ciclofosfamida asociada a corticoides
• Plasmaféresis