SEGURIDAD DEL PACIENTE

MSc. Luis Alberto Rubio Hernández

Master en Farmacia Clínica-Universidad de La Habana
Farmacovigilancia y Farmacia Clínica – U.D.C.A
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos
y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso
de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias
 Protocolo de Londres

El protocolo de Londres es una versión

revisada y actualizada de un documento
previo conocido como “Protocolo para
Investigación y Análisis de Incidentes
Clínicos”2.
Constituye una guía práctica para
administradores de riesgo y otros
profesionales interesados en el tema.
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE INCIDENTES CLÍNICOS
 FALLAS LATENTES
Son acciones u omisiones que se dan
durante el proceso de atención en
salud por miembros de los procesos
de apoyo (Personal administrativo)
 FACTORES CONTRIBUTIVOS

Son las condiciones que predisponen

una acción insegura (falla activa).
¿Cuáles son los factores contributivos?

Paciente: un paciente que contribuyó al error.

Ejemplo: paciente angustiado, complejidad,
inconsciente.
Tarea y tecnología: toda la documentación
ausente, poco clara, no socializada, que
contribuye al error. La tecnología o insumos
ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin
capacitación al personal que la usa, contribuye
al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos
documentados sobre actividades a realizar,
tecnología con fallas.
¿Cuáles son los factores contributivos?

Individuo: el equipo de salud (enfermeras,

médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio,
auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que
contribuyen a la generación del error. Ejemplo:
ausencia o deficiencia de habilidades y
competencias, estado de salud (estrés,
enfermedad), no adherencia y aplicación de
los procedimientos y protocolos, no cumple
con sus funciones como diligenciamiento
adecuado de historia clínica.
¿Cuáles son los factores contributivos?

Equipo de trabajo: todas las conductas de

equipo de salud (enfermeras, médicos,
regente de farmacia, fisioterapeuta,
bacteriólogos, auxiliares de laboratorio,
auxiliar de enfermería, odontólogos etc) que
contribuyen al error. Ejemplo: comunicación
ausente o deficiente entre el equipo de
trabajo (por ejemplo en entrega de turno),
falta de supervisión, disponibilidad de soporte
(esto se refiere a interconsulta, entre otros).
¿Cuáles son los factores contributivos?

Ambiente: referente al ambiente físico que

contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación,
hacinamiento, clima laboral, deficiencias en
infraestructura.
Organización y gerencia: referente a las decisiones
de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo:
políticas, recursos, carga de trabajo.
Contexto institucional: referente a las situaciones
externas a la institución que contribuyen a la
generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS,
demora o ausencia de autorizaciones, leyes o
normatividad etc.
 FALLAS ACTIVAS O ACCIONES
INSEGURAS
Son acciones u omisiones que tiene el
potencial de generar daño o evento
adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atención en salud
por miembros del equipo misional de
salud (enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos, etc).
 ¿Cuáles son las fallas activas?
1. Administración errónea por
denominación y/o apariencia común en
los medicamentos.
2. No identificar y definir los
medicamentos con efectos secundarios
importantes y molestos para los
pacientes.
3. No información al paciente en
relación con el medicamento prescrito.
 ¿Cuáles son las fallas activas?
4. No marcaje adicional de los
medicamentos de alto riesgo clínico
para que sean fácilmente identificados
por el personal de enfermería y se
extreme el cuidado en su uso.
5. Compra de medicamentos que no
cuentan con registro sanitario vigente
del INVIMA.
 ¿Cuáles son las fallas activas?
6. Se prescribe un medicamento a un
paciente que presenta una alergia conocida.
7. Prescripción incompleta / Error en
prescripción de la dosis, vía de
administración, frecuencia y duración de
tratamiento.
8. Medicamento mal formulado (no
indicado/inapropiado, contraindicado,
duplicidad terapéutica, etc.)
 ¿Cuáles son las fallas activas?
9. Omisión en la conciliación
medicamentosa en el ingreso, el alta
del paciente y el traslado del paciente.
10. Se administra un medicamento no
recetado.
 ¿Cuáles son las fallas activas?
11. No hay cumplimiento de los correctos en la
administración de medicamentos: verificación de:
alergias, paciente, medicamento, dosis, frecuencia,
hora, caducidad del medicamento, registro.
12. Dispensación de medicamentos incompleta,
incorrecta, inoportuna.
 INCIDENTE

Es un evento o circunstancia que

sucede en la atención clínica de un
paciente que no le genera daño, pero
que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos de atención.
 ERROR DE MEDICACIÓN

Incidente que puede evitarse y que

es causado por la utilización
inadecuada de un medicamento.
Puede producir lesión a un paciente,
mientras la medicación está bajo
control del personal de salud, del
paciente o del consumidor.
 Tipos de EM

SELECCIÓN

PRESCRIPCI
ÓN

ROTULACIÓ
N
TRANSCRIP
CIÓN
DISPENSACI
ÓN
ADMINISTRA
CIÓN

MONITORIZA
CIÓN
 Gravedad de los EM

Grupo Ruiz-Jarabo 2.000 Instituto para el Uso Seguro de los

Medicamentos Mayo 2008 . Clasificación de los Errores de Medicación
 Repercusión de los EM
• Indemnizaciones por mala práctica
• Prolongación de la estancia hospitalaria
• Necesidad de asistencia sanitaria
• Eventos adversos
• Fallos terapéuticos
• Secuelas
• Invalidez
• Muerte

Weintraub MI. Medicolegal aspects of iatrogenic

injuries. Neurol Clin 1998; 16(1): 217-27
 Repercusión de los EM
• 7000 muertes año en Estados Unidos

• Cada paciente está en riesgo de al menos un error

por día de hospitalización

• Cada año más de 1.5 milliones de pacientes

presentan daños por eventos adversos prevenibles.

• Mundo: US$42.000.000. 1% gasto sanitario.

- IOM. Institute of Medicine.

USA.
 Análisis del error

• Fecha – hora – día • Descripción del error

de la semana • Método de detección
• Lugar donde ocurrió • Consecuencias del
• Lugar donde se error
descubrió • Clasificación de tipo
• Persona que lo de error y categoría.
generó • Causas del error
• Persona que lo (análisis causal)
descubrió • Acciones de mejora

Grupo Ruiz-Jarabo 2.000 Instituto para el Uso Seguro de los

Medicamentos Mayo 2008 . Clasificación de los Errores de Medicación
 Tipos de EM

SELECCIÓN

PRESCRIPCI
ÓN

ROTULACIÓ
N
TRANSCRIP
CIÓN
DISPENSACI
ÓN
ADMINISTRA
CIÓN

MONITORIZA
CIÓN
 Falla activa N°1. Administración errónea por
denominación falla en la vía de administración.

Organización y gerencia (Fallas latentes):

• Políticas institucionales poco claras para la elaboración
y adopción de protocolos y guías de atención.
• Deficiencia de programas de inducción y reinducción a
personal temporal y flotante.
• Inadecuado ambiente laboral.
• No contar con programas de capacitación ni
socialización de guías y protocolos.
• Ausencia de políticas institucionales para el plan de
compras.
Falla activa N°1. Administración errónea por
falla en la vía de administración

Individuo (factores contributivos)

• Omitir la aplicación de los instructivos.
• Falta de conocimientos en relación con el fármaco.
• No elaborar y controlar formas farmacéuticas para
las distintas vías de administración.
• Personal no idóneo.
• No seguimiento del manual de tiempos de entrega.
• Distracciones, falta de experiencia, Cálculos
erróneos.
• Fatiga.
 Falla activa N°1. Administración errónea por
falla en la vía de administración.

Tarea y tecnología (factores contributivos)

Inexistencia de protocolos para:
• Comprobación entre la prescripción y la etiqueta del
fármaco dispensado por el servicio de farmacia, y que
ambas estén claramente escritas.
• Comprobación de las dosis, vía y hora de
administración.
• Evaluar la situación del paciente y el tratamiento
concomitante antes de la administración de los
medicamentos.
• Comprobación de la vía de administración en
fármacos de alto poder irritante.
 Administración errónea por
Falla activa N°1.
falla en la vía de administración.

Paciente (factores contributivos)

• Estado mental (síndromes mentales
orgánicos) edad (paciente adulto
mayor o menores de 5 años).
• Problemas comunicacionales del
paciente (problema de visión,
audición y fonación).
 Administración errónea por
Falla activa N°1.
falla en la vía de administración.

Equipo (factores contributivos)

• Falta de acuerdo común y
entendimiento entre la farmacia y el
usuario o el personal del servicio de
hospitalización.
• Uso de nomenclaturas o abreviaturas
no institucionalizadas.
 Administración errónea por
Falla activa N°1.
falla en la vía de administración.

Ambiente: (factores contributivos)

• Sobrecarga laboral (exceso de

pacientes asignados).
 Falla activa N°1: Barreras y defensas

Humanas
• Aplicar el instrumento para asegurar la correcta
identificación del paciente y el medicamento a
administrar.
• Corroborar cuando sea posible la pertinencia de
la herramienta que se va a utilizar, con un
familiar o responsable del paciente.
• Capacitación periódica sobre actualización.
 Falla activa N°1: Barreras y defensas

Administrativas
• Entrenamiento y supervisión del personal,
capacitación constante, reentrenamiento,
inducción y reinducción.
• Entrenamiento en puesto de trabajo.
Naturales
• Característica de almacenamiento de
medicamentos por efecto del
medicamento
 Falla activa N°1: Barreras y defensas

Físicas y tecnológicas
• Lista de verificación antes de
suministrar el medicamento.
 Bibliografía
Guía técnica: «Buenas prácticas para la
seguridad del paciente en la atención en
salud. versión 2. Ministerio de salud y
protección social. Colombia».
Protocolo de Londres.