UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

OFTALMOLOGÍA

RETINOPATÍA DIABÉTICA Y
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
 DIABETES MELLITUS

Es un trastorno plurimetabólico
frecuente en humanos. Prevalencia:
2-4%

Produce el aumento de la
concentración de glucosa en sangre Diabetes
tipo II:
90%

La hiperglucemia mantenida en el
tiempo es la responsable del desarrollo 4% de
de complicaciones microvasculares población
desconoce
 Enfoques Aumenta expectativa
terapéuticos de vida

1 2
Individuos con DMII de larga
Ligada a la naturaleza de una
evolución, y que relativamente llevan
enfermedad crónica y progresiva
control, van menos a consulta.

Lo que los hace más propensos a El inicio de la retinopatía no tiene

tener retinopatía sin detectarla a prioridad en el TX inicial y control del
tiempo. px diabético.
Ausencia de Retinopatía Diabética
Complicaciones de la DM

FRECUENTES
-Retinopatía. INFRECUENTES
-Iridopatía Orzuelos recurrentes.
RAROS
-Refracción Xantelasmas. -Papilopatía, disociación
pupilar luz-proximidad
Catarata senil precoz.
-Síndrome de Wolfram
Glaucoma neovascular (atrofia óptica progresiva y
(GNV). múltiples anomalías
Parálisis de los nervios neurológicas y sistémicas),
oculomotores. -Catarata de comienzo
Hipoestesia corneal. agudo
-Mucormicosis rinoorbitaria.
RETINOPATÍA DIABÉTICA

• Es la principal causa de
pérdida visual no recuperable
en los países industrializados
en pacientes entre los 20 y 64
años de edad
• Responsable de un 10% de
nuevos casos de ceguera
cada año.
• El riesgo de ceguera en
pacientes diabéticos seria
aproximadamente 25 veces
mayor al resto de la
población.
Patogenia La RD es fundamentalmente es
una microangiopatía

Los vasos pequeños son

vulnerables al daño por
niveles altos de glucosa

también intervenga el efecto

directo de la hiperglucemia
sobre las células retinianas

Se han identificado Tiene especial relevancia

sustancias estimulantes e
inhibidoras de la angiogenia el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF)
 VÍA SORBITOL – ALDOSA REDUCTASA

ALDOSA REDUCTASA SORBITOL DESHIDROGENASA

GLUCOSA SORBITOL FRUCTOSA
NADPH NADP+ NAD NADH

DIABETES  NEUROPATÍA PERIFÉRICA ÓXIDO NÍTRICO

RETINOPATÍA
NEFROPATÍA

DAÑO OSMÓTICO  EDEMA CELULAR MIOINOSITOL

NADPH  GLUTATIÓN  RADICALES LIBRES

BIOQUÍMICOS HISTOLÓGICOS FISIOLÓGICOS CLÍNICOS

SORBITOL
REACTIVIDAD GLIAL
PROTEINCINASA
PERMEABILIDAD
APOPTOSIS EDEMA
RADICALES DILATACIÓN MACULAR
LIBRES CAPILAR
PÉRDIDA DE RETINOPATÍA
PERICITOS LEUCOSTASIS
ESTRÉS
OXIDATIVO ISQUEMIA
ENDOTELIOPATÍA

FACTORES DE
CRECIMIENTO
VASCULAR
HIPERGLICEMIA

ACÚMULO DE
SORBITOL

PÉRDIDA DE
PERICITOS

SECRECIÓN DE
VEGF

RETINOPATIA
ISQUÉMICA
Manifestaciones clínicas

DIFUSA MACULAR
LÍPIDOS FORMANDO
CIRCINADA “FOCAL” CORONA ALREDEDOR
EXUDADOS DE LOS
QUÍSTICA MICROANEURISMAS
 PUNTIFORMES (PROFUNDAS)

HEMORRAGIAS EN FLAMA (SUPERFICIALES)

EN SÁBANA (SUBHIALOIDEA)
Microaneurismas

• Son evaginaciones, sobre todo saculares, de la pared capilar

• Pueden formarse por dilatación focal de zonas con ausencia de pericitos o
por fusión de dos ramas de un asa capilar
Diminutos puntos rojos, que a
menudo aparecen inicialmente en
la zona temporal a la fóvea, pueden
ser clínicamente indistinguibles de
las hemorragias puntiformes.
Angiografía fluoresceínica (AGF)
permite diferenciar entre hemorragias en
punto y microaneurismas no trombosados.
Muestran pequeños puntos
hiperfluorescentes
.
Maculopatía diabética

La maculopatía diabética (edema, exudados o isquemia foveal) es la

causa más frecuente de pérdida de visión en los pacientes
diabéticos, sobre todo de tipo II.

POR CATARATA
PÉRDIDA PROGRESIVA DE
LA VISIÓN POR HEMORRAGIA

POR EDEMA MACULAR

POR GLAUCOMA NEOVASCULAR

ALTERACIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE COLOR ROJO VERDE

DIFICULTAD PARA LA CONDUCCIÓN  1ER SÍNTOMA
DOLOR OCULAR  GLAUCOMA NEOVASCULAR
Edema macular cistoide.
(A) La TCO muestra engrosamiento
retiniano y espacios cistoides
(B) La AGF revela microaneurismas
con exudación e
hiperfluorescencia difusa central
con configuración en pétalos de
flor
Focos blancos algodonosos

• Formados por acumulaciones de residuos

neuronales dentro de la capa de fibras
nerviosas.
• Son consecuencia de la destrucción isquémica
de los axones nerviosos, cuyos extremos
dilatados se denominan «cuerpos citoides», y
se ven mediante microscopia óptica como
estructuras globulares en la capa de fibras

Pequeñas lesiones superficiales blanquecinas y

plumosas que ocultan los vasos sanguíneos
subyacentes

La AGF muestra hipofluorescencia focal

debida a isquemia local y bloqueo de la
fluorescencia coroidea de fondo.
 De forma que el 98% de
los diabéticos tipo 1 y el
60% de los tipo 2 sufre RD
Tiempo de evolución en algunos de sus grados
y tipo de DM después de 20 años de
evolución de su
enfermedad.

Un tratamiento
Déficit del control optimizado de las cifra de
glucémico Hba1c retrasa la aparición
y progresión de la RD en
FACTORES DE ambos tipos de DM.
RIESGO PARA Control de la
RD hipertensión arterial, Disminuyen la aparición y
hiperlipemia y de la progresión de la RD en
anemia asociadas a la especial en su forma de
diabetes edema macular

cambios hormonales asociados la

pubertad y al embarazo que pueden
acelerar la aparición de la RD.
 Todo px con DM
1 que manifieste
DM 1 tiende de la visión, u
a desarrollar observen
con mayor cambios
prontitud oftalmoscópicos
La edad de retinopatía – referido al
aparición de diabética oftalmólogo para
la diabetes y evaluación y tx
forma de
presentación
orientan al
medico el
tipo de
diabetes que
trata.
Estado de la Hb A₁c
• Mayor incidencia y gravedad de la RD cuando el px tiene
concentraciones altas de Hb A₁c
• Debe ser revisado

Nefropatía diabética y disfunción renal

• Se asocia con edema macular y baja visión
• Todo px con DR debe ser examinado, independientemente del
tiempo de duración de la enfermedad

HTA en px diabéticos de larga evolución

• Aparición de HTA agrava la isquemia retiniana, el edema macular y
grado de disminución de la agudeza visual
• Asociación de vigilancia estrecha en el medico tratante y
oftalmólogo es deseable
Clasificación según el ETDRS
Retinopatía diabética de fondo (RDF)
Se caracteriza por microaneurismas,
hemorragias en punto y en mancha, y
exudados.
Estos suelen ser los signos más precoces
de RD, y persisten a medida que van
apareciendo lesiones más avanzadas.
Maculopatía diabética.
Retinopatía en la mácula, reservada para
los cambios significativos, sobre todo el
edema que amenaza la visión y la
isquemia
Oftalmopatía diabética avanzada
Se caracteriza por desprendimiento de
retina traccional, hemorragia vítrea
significativa persistente y GNV.
Retinopatía diabética preproliferativa
(RDPP). Se manifiesta con focos blancos
algodonosos, alteraciones venosas, anomalías
microvasculares intrarretinianas y a menudo
hemorragias retinianas profundas.
La RDPP indica isquemia retiniana progresiva,
con un riesgo alto de progresión a
neovascularización retiniana.
RDP
Se caracteriza por neovascularización sobre la
papila óptica o a menos de un diámetro
papilar de la misma (neovascularización
papilar), o en otras partes del fondo de ojo
(neovascularización extrapapilar).
Estadios de afección
Retinopatía diabética Retinopatía diabética no
ploriferativa (RDP) ploriferativa (RDNP)
• Neoformación de vasos anormales que
tienden a sangrar hacia la cavidad vítrea

Desarrollo de membranas fibrovasculares

epirretinianas

Tienden a traccionar y
desprender la retina

Aspecto de mayor
importancia en la RDP
Evolución de un paciente con RD

Diagnostico de diabetes antes de los 30 años

10 años del
diagnostico
de diabetes RIESGO 70%

20 años RIESGO 97%

Retinopatía diabética no proliferativa leve

55%
Sin cambios

Retinopatía diabética no
proliferativa severa 40%

Retinopatía proliferativa

11%
 DiagnÓstico de diabetes después de los 30 años

• 4 años de evolución.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
• Insulinodependientes. 47%
• No se diagnÓstico retinopatía
de inicio.

PROGRESAN MODERADAMENTE
34%

7% FORMA PROLIFERATIVA
• Pacientes no insulinodependientes
34% desarrolla retinopatía
25% progresa moderadamente
2% presenta cambios proliferativos
La incidencia de edema macular se relaciona directamente con la
gravedad de la retinopatía

• Retinopatía diabética no proliferativa leve

3%

• Retinopatía no proliferativa moderada o

intensa
40%

70% • Retinopatía proliferativa

Diagnóstico y evaluación oftalmológica
de la RD
• Examen oftalmológico completo
EVALUACIÓN
• Incluyendo agudeza visual
INICIAL DEL • Identificación y clasificación de la
PACIENTE severidad de la RD
• Presencia de EMD en cada ojo.

 Historial del Paciente (Datos Clave)

• Duración de la diabetes
• Control glicémico pasado (Hemoglobina A1c)
• Medicamentos (especialmente insulina, hipoglucemiantes
orales, antihipertensivos y fármacos hipolipemiantes)
• Historial sistémico (por ejemplo, enfermedad renal, hipertensión
sistémica, niveles de lípidos séricos, embarazo)
• Historial ocular
 Examen Físico Inicial (Datos Clave)

• Agudeza visual
• Medición de la presión intraocular (PIO)
• Gonioscopia cuando esté indicada (por ejemplo, cuando se ve neovascularización
del iris o en ojos con aumento de la PIO)
• Biomicroscopía con lámpara de hendidura
• Examen del fondo de ojo
Métodos de evaluación de examen de fondo de Ojo

 Fotografía de la retina
 Biomicroscopía con lámpara de hendidura con las pupilas dilatadas
 Examen de Seguimiento de Pacientes con Retinopatía Diabética

• Historial de seguimiento
• Examen deben ser similares al examen inicial

Gravedad de la Retinopatía Diabética Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos

RD no aparente
RD no proliferativa leve
RD no proliferativa moderada
RD no proliferativa severa
RD proliferativa
RDP Estable (Tratada)
Nuevo examen en 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo
examen por un oftalmólogo
6 -12 meses. Esto puede no requerir un nuevo examen por un
3-6 meses
< 3 meses. Considerar la fotocoagulación panretiniana.
< 1 mes. Considerar la fotocoagulación panretiniana.
6-12 meses

Gravedad del Edema Macular
Diabético
EMD sin compromiso central
EMD con compromiso central
EMD estable
Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
3-6 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal
1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la
terapia anti-VEGF
3-6 meses
Tratamiento
ACCION TRATAMIENTO

Control de la glucemia Cualquier reducción de la HbA1c evita la

progresión de una RD. Pacientes con RD,
HbA1c (Hemoglobina glucosilada) < 7% es
ideal.

Control de la presión arterial Cualquier reducción de la presión diastólica

o sistólica es conveniente para inhibir la
progresión de la RD.

Control de la hiperlipidemia Reducción de niveles de LDL-C disminuyen

el riesgo de complicaciones
macrovasculares, y es conveniente para el
edema macular.
Los tratamientos que se practican
actualmente en la Retinopatía Diabética son:

Fotocoagulación Terapia medica Tratamiento

con laser
intravitrea quirúrgico,
mediante
virectomía
Los medicamentos intravitreo tienen un:
• Efecto temporal, por lo cual no substituyen al tratamiento con Laser
• No deben ser utilizados en forma aislada o como monoterapia, y solo deben
considerarse como un coadyuvante sobretodo en el manejo del edema macular o
previo a una vitrectomía.

Medicamento intravitreo

• Utilizado para edema macular difuso.

Triamcinolona • Aumenta el riesgo de Catarata e
hipertensión ocular

Los antiangiogenicos • Mejoran el edema macular y reducen

la neovascularización de la retina.
 Vitrectomía Objetivo

Remoción de una hemorragia vítrea

• Reposicionando la retina
• Evitando la progresión de la retinopatía al
remover la hialoides posterior del vítreo

• Sustentación de los neovasos

• Posibilitando la contracción del tejido fibrovascular Facilitando
que causa el desprendimiento traccional de la retina.

El tratamientp con Láser, que estabilizará

finalmente la retinopatía (muchos casos)
VITRECTOMÍA
 • Hemorragia vítrea severa sin tendencia a reabsorción,
recomendándose una vitrectomía precoz con
endofotocoagulación en pacientes sin tratamiento
previo con láser, en pacientes que hayan perdido la
visión del otro ojo, en diabéticos tipo 1 y rubeosis del
Las indicaciones iris.
de una • RDP activa, que persiste a pesar de una
panfotocoagulación completa.
vitrectomía en • Hemorragia pre retiniana o vítrea parcial no permite
Retinopatía realizar una fotocoagulación eficaz.
• Desprendimiento traccional de retina con
Diabética son: compromiso macular.
• Desprendimiento de retina mixto traccional
/regmatógeno
• Paciente con EMD y tracción vítreoretinal significativa
BIBLIOGRAFIA