Cáncer Pulmonar

Dr. Francisco González Juárez

 Cáncer de Pulmón
EPIDEMIOLOGIA

► Principal causa de muerte por cáncer en

hombre y 3ero en mujeres
► Sobre vida a 5 años es de 13 a 15% en
todos los casos.
► Se ha incrementado la incidencia.
 Cáncer de Pulmón
Tabaquismo
► En Estados Unidos se considera que cerca de 3000
adolescentes comienzan a fumar cada día
► En México 27.7% de la población fuma
► Una de cada 5 muertes en Estados Unidos se
relaciona con enfermedades por tabaquismo.
► 122 muertes diarias en México por enfermedades
relacionadas con tabaquismo
► 85% de los casos de Ca pulmonar se presenta en
fumadores o exfumadores
► Solo 2% son no fumadores en algunos estudios
► Otros carcinógenos : Asbesto y Radon.
 Cáncer de Pulmón
PATOGENESIS
► Lamayoría de los compuestos carcinógenos
son inhibidores de mecanismos de
reparación, estimulantes de oncogenes y
inhibidores de inhibidores de oncogenes o
de apoptosis.
► c-myc, K-ras, c-erbB2
► p-53
► p-16
 Cáncer pulmonar.
ASBESTO:
* Responsable del 23% de los casos de
CP.
* Provocan todos los tipos de CP pero
predominan los de células pequeñas y
escamosas.
* Afecta sobretodo a obreros de
astilleros, fabricantes de cemento,
plomeros, conductores de camiones.
 Cáncer Pulmonar
► ARSENICO:
► * Afecta a obreros de fundición, agua de pozo, ar-
► tesano.
► OTROS IMPLICADOS EN CA DE PULMON:
► * Cadmio (baterías), cromo (albañiles), clorome-
► til-eter (madererías).
► * Radón (isótopos alfa), minas de uranio.
► * Radioterapia.
► *EPOC, Tuberculosis (8.8% en un lapso de 10 años
más frecuente adenocarcinoma.
 Cáncer Pulmonar
► Es posible encontrar hasta 2 tipos de tumor
hasta en el 10% de los casos.
► El cáncer es más común en el pulmón
derecho y en los lóbulos superiores.
► Existe un riesgo significativo de un segundo
tumor primario de pulmón sincrónico (1-
7%) y de un tumor metacrónico (10%).
 Cáncer de Pulmón

Categoría Incidencia %

Células pequeñas 20

Células no pequeñas 75
1. Adenocarcinoma 35
2. Células escamosas 30
3. Células Grandes 10

Otros 5
 Cáncer Pulmonar
PRESENTACIÓN CLINICA
► Asintomática. (1/4)
► Nódulo pulmonar solitario

1. Menor de 3 cm. ¿Por qué?

2. Caractrísticas radiográficas

3. ¿Que hacer?
 1. CALCIFICACION
2. Festones
3. Cavitaciones
4. Grosor de la pared de
una cavitación mayor
de l5 mm.
5. Bordes espiculados o
lisos
6. Tiempo de dupllicación

¿EN QUE CASOS SOLO HAY

1/6 (Pi) (diámetro mayor) 3 VIGILANCIA Y COMO SE VIGILA?
3 1.- Calcificación
¾(Pi) (radio)
Adenocarcinoma 120 días 2.- Menos de 3 cm.

Epidermoide y células grandes 60 a 80 días 3.- No fumadores

Células pequeñas 30 días 4.- 3 meses, 6 meses, 1 año, 2

años.
¿Cuáles SON DATOS DE MALIGNIDAD Y QUE SE HACE?
1. Fumador
2. No calcificaciones
3. Duplicación de volumen

• Cirugía, ¿lavado bronquial, punción?

 Cáncer Pulmonar
PRESENTACIÓN CLINICA
► ¿Qué sirve para screning?

1. Radiografía de tórax
2. Tomografía de baja radiación
3. Citología en espectoración
4. Lavado bronquioloalveolar.
 Cáncer Pulmonar
PRESENTACIÓN CLINICA
► Tos 50-75%
► Hemoptisis 25-50%
► Dolor de tórax 25% de los casos
► Disnea 25%
► Síndrome de vena cava superior, 65 a 80% de
los casos son por Ca broncogénico de células
pequeñas o escamosas
► SX de Pancoast, SX Bernard Horner, SX de
Pourfour-Petit.
 Síndromes paraneoplasicos
Sistema SX paraneoplasico Sistema SX Paraneoplasico
Musculoesqueletico 1. Osteoartropatia Neurologico 1. Eaton Lambert
hipertrofica 2. Neuropatia
2. Polimiositis periferica
3. Osteomalasia 3. Mielopatia
4. Miopatia 4. Degeneración
cerebelosa
5. Psicosis
6. Demencia
Cutaneos 1. Acropaquias Vascular/Hematologico 1. Trombofilia
2. Dermatomiositis 2. Tromboflevitis
3. Acantosis nigicans 3. Trombocitosis
4. Prurito 4. Eritrocitosis
5. Eritema Multiforme 5. Anemia hemolitica
6. Hiperpigmentación 6. Aplasia
7. Uticaria 7. Eosinofilia
8. Esclarodermia
Endocrinologia 1. SIHAD Micelaneas 1. Caqueccia
2. Cushin 2. Hiperuricemia
3. Hipercalcemia 3. Sindrome nefrotico
4. Síndrome
carcinoide
5. Tiroides
 Síndromes paraneoplásicos
HIPERCALCEMIA
► En su mayoría ocasionado por cáncer
epidermoide
► En menos de los casos por células pequeñas
con producción de proteínas similares a
paratohormona.
► Disminución de QT, Hondas T aumentadas,
bloqueo de rama, bloqueo AV, arritmias
ventriculares.
► Deshidratación, poliuria, polidipsia, letargo
 Síndromes paraneoplasicos
HIPERCALCEMIA
► Rehidratar
► Usardiuréticos de asa
► NO USAR TIAZIDAS
► Pamidronato 90 mg. en infusión para 2 hrs.
 Síndromes paraneoplasicos
SIHA
► 10% de células pequeñas
► CRITERIOS
1. Hiponatremia con hipo osmolaridad
<275mOsm/kg
2. Elevación de la osmolaridad urinaria
>200mOsm.
3. Sodio urinario elevado ( 20 mEq/L)
4. Euvolemia clínica sin edema
 Síndromes paraneoplasicos
SIHA
1. Tratamiento con demeclociclina 900 a
1200 mg /día
2. En casos graves ( menos de 15 mEq/L de
sodio) no se usa demeclociclina, se inicia
solución salina 0.9%, diuréticos y no
corregir hiponatremia porque produce
mielinolisis pontina.
3. MENOS DE 2mEq/L por hora hasta un nivel
de 120 a 130 mEq/L de sodio sérico
Localización del cáncer de pulmón
Tipo Centrales Periféricas

Células 64-81 19-36

escamosas
Adenocarcin 5-29 71-95
oma
Células 42-49 51-58
grandes
Células 74-83 17-26
pequeñas
Global 63 37
Estadificación
Estadificación
Estadificación
Estadificación
 Estadificación
Stage TNM
0 Carcinoma in situ
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T1N1M0
IIB T2N1M0
T3N0M0
IIIA T3N1M0 T2N2M0
T1N2M0 T3N2M0
IIIB T4N0M0 T4N1M0 T2N3M0 T4N3M0
T4N2M0 T1N3M0 T3N3M0
IV M1
 Cáncer de Células Pequeñas.
► ENFERMEDAD LIMITADA:
-Limitada a un hemitórax.
-Mets a ganglios ipsi y
contralaterales hiliares y
mediastínicas.
-Ganglios supraclaviculares o
derrame pleural ipsilateral o
todos, sin importar si se
demuestra malignidad o no en
la citología.

► ENFERMEDAD EXTENSA:
-Pacientes con afección en sitios
no elegibles para definir una
enfermedad limitada.
 Cáncer de Pulmón
CITOLOGIA DE ESPUTO:
*Es dx en un 47-78% cuando la
muestra es espontánea, aumenta
con la inducción de
expectoración.
*Dx tumores de origen central y
de gran tamaño.
*El más común mente dx es el
escamoso.
*Esputo de la mañana de 3 días
consecutivos
* Citometría de flujo con análisis
genéticos debe tomarse con
precaución con falsos positivos.
 Cáncer de Pulmón
BRONCOSCOPIA:
*Evidenciará malignidad en más del 90%
de los tumores visibles, cuando las
lesiones son necróticas ó
compresivas, la BAAF incrementa el dx
hasta 97%.
*Con la BAAF el riesgo de hemoptisis es
del 3.7%, y de neumotórax hasta en un
5.5% de los pacientes.
 Cáncer de Pulmón

►BRONCOSCOPIA:
► *En tumores periféricos es <60% y
disminuye a menos del 30% si la
lesión es menor de 2 cm, mediante
fluoroscopía el dx se incrementa hasta
el 80%.
► *Morbilidad= 0.15%, Mortalidad=
0.05%.
LIFE. Láser Imaging
Fluorescence Endoscope

Con broncoscopia convencional la

detección de displasia o carcinoma
in situ se reduce a un 30%,
Usando una luz especial la cual
genera luz monocromal de 442
micrómetros y sistema de dos
cámaras digitalizado e integrado
30,000 mas potente que las
cámaras endoscopicas usuales, la
endoscopia de fluorescente por
imagen láser puede mejorar la
detección de lesiones hasta con una
sensibilidad de 86 a 91% en los
diferentes estudios
 Cáncer de Pulmón
► BIOPSIA PERCUTANEA (BAAF):

- Esta indicada en caso de tumores periféricos con cito

logía de esputo no diagnóstica.
- Su rentabilidad supera el 90% incluyendo lesiones de
2 cm ó menos.
- El riesgo de neumotórax es del 12-30% y requieren
colocación de SEP en 3-15%, la hemoptisis es rara y
escasa.
 Cáncer de Pulmón
►MEDIASTINOSCOPIA:
► Adenopatías por TAC mayores de 1 cm.
Y permiten establecer estadiaje.
► No es posible biopsiar ganglios
aortopulmonares ni hiliares anteriores.
► El 42% de las lesiones centrales y
30% de los periféricos presentan mets
ganglionares durante la
mediastinioscopía.
Un caso de carcinoma in situ. (A) Visión broncoscopica muestra
engrosamiento irregular en la carina entre división superior y lingula
(flecha). (B) La lesión es invisible en tomografia de alta resolución. (C )
EBUS muestra una estructura alineada normal de la pared bronquial y el
tumor no es observado.
Un caso de carcinoma de células escamosas en la carina B1 + 2 y B3 del lóbulo superior
izquierdo. ( A) Visión broncoscopica muestra levantamiento de la mucosa y área de
inflamación (flecha) en la carina de B1+2 y B3 del bronquio del lóbulo superior izquierdo. El
tumor aparece nodular y es de 0.5 a 1.0 cm de diámetro. (B) El tumor fue clasificado como
invisible para tomografía de alta resolución. (C ) EBUS muestra un pequeño tumor en
contacto con la superficie interior de la lamina de cartílago, el cual es identificada como una
lamina hipo ecoica dentro de las laminas hiperecoicas (flecha). El tumor aparece como una
área isoecoica ( flecha), y este fue diagnosticado como intracartilaginosa.
Un caso de carcinoma de células escamosas en el orificio de B6 derecho. (A) En la
visión broncoscopica un enrojecimiento superficial sugiere tumor en el orificio de B6
(flecha). El tumor aparece superficial y fue de 0.5 a 1 cm. de diámetro. (B ) Tomografía
de alta resolución muestra una lesión obscura en el sitio. Como hay leve contraste
entre este y el tejido conectivo circundante nosotros diagnosticamos como visible. (C)
EBUS puede delinear el tumor (flecha) y mostrar la línea del cartílago comprometida e
interrumpida alrededor del tumor. De acuerdo con esto fue diagnosticada como
extracartilaginosa.
 Cáncer de Pulmón
MEDASTINOSCOPIA
► PARAESTERNAL ANTERIOR:

► Procedimiento de Chamberlain.
► Evaluación del mediastino izquierdo, hilio y
ventana Aorto-Pulmonar.
► Investigar mets ganglionares y extensión
tumoral directa.
 Tratamiento quirúrgico de células
no pequeñas
► INDICACIONES:
► a). Nódulo pulmonar solitario.
► b). Cáncer de Pulmón oculto.
► c). Cáncer de Pulmón Comprobado.
► *Estadíos IA a IIIA por T3 no por
N2.
► d). Como tratamiento paliativo.
► Criterios de operabilidad
 Cáncer Pulmonar.
► RADIOTERAPIA PRIMARIA:
► *Intención curativa en estadios I-II que
rechazan la cirugía; adyuvante y paliativa en
estadios IIIA-IIIB. Dosis de 5,500 a 6000
cGy. Tasa de recurrencia del 30%, a pesar
de RT 75% tiene mets y 10% sobrevive
menos de 5 años.
► RADIOTERAPIA COADYUVANTE:
► *Preoperatoria, intraoperatoria,
posoperatoria.
 Cáncer Pulmonar.
► QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
► *Solo en caso de criterios de
irresecabilidad, no operabilidad o en
estadios IIIA para hacerlos resecables (N2).
► QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
► *En estadios III postoperatorio se
estudia beneficio en cáncer temprano con
irinotecan.
 Cáncer Pulmonar.
► QUIMIOTERAPIA:
► Esquema asociado con cisplatino de 40 a
100mg/m2 SC o como monoterapia 150 mg/m2
SC.
► Asociación con antraciclicos, paclitaxel, docetaxel,
vinorelvine.
► Recientemente Pemetrexed.
► Para células pequeñas clasicamente el esquema es
Cisplatino Etoposido
 Cáncer Pulmonar (CNP)
► PRONOSTICO:
IA 70 80%
IB 60 50%
IIA 40 55%
IIB 40%
IIIA Resecados 25 a 35%
IIIB TX radioterapia 3-5% radio-quimio 17%
IV Los que responden a quimioterapia (55%)
tienen sobrevida de 9 a 18 meses
 Cáncer Pulmonar (CP)
► PRONOSTICO:
Responde a quimioterapia el 60 a 80% de los casos
logrando sobrevida de l8 meses. Respuesta
completa de 20%
Terapia combinada de quimioterapia y radioterapia
logra una sobrevida de 5.4 a 2 años
¿Cirugía? En enfermedad muy limitada ( nódulos) se
tiene un 25-35% de sobrevida a 5 años
BRAQUITERAPIA
Los protocolos de
radiación difieren
dependiendo de si es de
dosis alta o baja

La braquiterapia de dosis
baja consiste en inserción
de unas semillas de iridio
192 en el extremo distal
posicionado como antes
se ha descrito.

Menos de un1 Gy/hr (

dosis total de cerca de
30Gy es liberado a una
distancia de 1 cm de la
traquea y a 0.5 cm en el
bronquio.

Los pacientes son

usualmente internados en
un hospital para una dosis
única de 30 a 72 horas.
 BRAQUITERAPIA
Braquiterapia de dosis alta consiste en la colocación de altas
dosis de iridium 192 y liberada a más de 10 Gy/ hr ( dosis total de
20 a 40 Gy) Calculada a 0.5 a 2 cm de radio.
Un solo tratamiento tarda 10 a 15 minutos y entonces el catèter
es retirado.
Usualmente dos a cuatro tratamientos son administrados a 1
semana de diferencia.
El éxito y las complicaciones son similares en los dos tipos de
braquiterapia
 COMPARACION DE ALGUNOS ESTUDIOS DE REPORTES
DE EXPERIENCIA EN DIFERENTES REGIMENES DE
BRAQUITERAPIA

Número de Respuesta Sobrevida

Pacientes fracciones/dosis
AUTORES
total, n/Gy Semanas

Bedwinek et al 1992 38 3/18 41-82 26

Gauwitz et al 1992 23 2/18 88 32

Gollins et al 1994 406 1/15-20 46-92 26

Huber et al 1995 93 2-4/15 41-49 19

Mehta et al 1992 31 4/16 85 Nd

Speiser and Spartling 1993 342 3/22.5 85 22-26

Nd= No disponible
 TERAPIA FOTODINAMICA

Rangos de respuesta terapéutica de terapia

fotodinámica y Nd YAG en estudios europeos y
americanos

US Study (p17) European study ( p503)

Pjotofirin % Nd: YAG% Photofirin% Nd:YAG %

N 33 37 69 72

CR + PR week 1 45 51 65 61

CR + PR mes 1 42 19 61 36

CR= Respuesta completa: Ausencia de tumor visible endoscopicamente. PR = respuesta parcial:

relativo incremento de más de 50% desde el estado basal en el diámetro luminar más pequeño o
disminución de màs del 50% de la obstrucción endobronquial
 TERAPIA FOTODINAMICA

Rangos de vida comparativos de Terapia

fotodinámica, cirugía y radioterapia

ESTADIO Cirugía RADIACION PDT (KPS>50) PDT (KPS <50)

CLINICO meses MESES MESES MESES

I 42 19 No descrito No aplicable
II 17 18 22.5 No aplicable
IIIA 12 12 8 2
IIIB 7.5 10 7 4
IV 5 - 7 3
 TERAPIA FOTODINAMICA.
Caracetristicas del tumor y
razones de no operabilidad

Características del tumor ( 102 pacientes) N %

Carcinoma células escamosas 87 85

Tis 23 23
T1 63 62
T2/T3 8 8
Radiológicamente oculto 90 88
RAZONES DE NO OPERABILIDAD
Previa resección 48 47

Pobre función pulmonar 43 42

20 20
Tumores multilobares
11 11
Localización central
5 5
Edad 4 4
Rehúsa cirugía 61 60
 Referencia Lesiones Respuesta Meses de
CR, % Supervivencia

Monnier et al., 1990 16 69 3-60

Okunaka et al., 1991 27 98 intenta 38
Edell y Cortese, 1992 14 71 7-49
Furuse et al., 1993 59 83 14-32
Imamura et al., 1994 39 64 4-169
Sutedja et al., 1994 39 72 2-95

CR= Remisión completa Histológicamente comprobada

 CRIOTERAPIA

Causa muerte tisular por efecto citotoico de

el congelamiento
Puede administrarse por broncoscopia
flexible o rígida
Se usa para lesiones malignas benignas y
extracción de cuerpos extraños
 RESULTADOS COMPARATIVOS DE LA CRIOTERAPIA Y
OTRAS MODALIDADES TERAPEUTICAS
ENDOSCOPICAS
Photo

HF electro dynamic Stents HDR

Cryotherapy YAG Laser coagulatiom Therapy (silicone) brachytherapy

Hemoptysis control, % 65-86 60 90 ND possible 80

Cough/dyspnea
improvement, % 66 80-90 50-60 70 90 85

Functional test
impovement, % 50 85 73 ND 71 80

Airway clareance, % 75 90 84 50-60 90 80

delayed inmediate inmediate delayed inmediate delayed

Benefit duration, months 3-4 2-3 ND ND 4 6.5

Ability to repeat
treatment yes yes yes yes yes no

Curative effects (early

cancers) yes in rare case yes yes no yes

(89%) (84%) (77-85%) (84%)

neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG)

Nd:YAG laser at 90 W (J/sec)

INDICACIONES
La lesión es irresecable por otros métodos
terapéuticos
La lesión involucra la pared bronquial pero sin
extensión evidente mas allá del cartílago
El lumen del bronquio es identificable
La funcionalidad de el pulmón que esta mas allá de
la lesión es evidente

Ventajas
•La Fibroscopia Flexible es la mas usada en
técnicas de endoscopias
•La Fibroscopia Flexible es un procedimiento
ambulatorio que puede llevarse a cabo bajo
anestesia local, de este modo se evita el peligro
de la anestesia general particularmente en
pacientes de alto riesgo.
•La Fobroscopia es menos costosa ya que no
requiere de un cuarto de operación y puede
hacerse por un pequeño grupo de personas
Ventajas y Desventajas de la técnica láser
Del Broncoscopio Flexible
Desventajas
•El tratamiento es incomodo para el paciente y Tiempo perdido
Para el medico
• La exposición al humo es peligroso para el personal y para el
paciente
• La incapacidad de transformación de reseccion automática y
La dilatación de resultados de la obstrucción menos completo,
Y hace esto necesariamente a usar mas energía láser a evapo
rizar las lesiones
• Porque el canal de trabajo de la Fibroscopia es pequeño,
instrumentos (fibra láser, tubos de succión, fórceps) deben ser
insertados a un mismo tiempo.
• El sangrado es difícil de controlar.
• Las fibroscopias y accesorios son caros y se dañan fácilmente
(ignición)
• La colocación es difícil sobre anestesia local sin previa
dilatación.
 Ventajas y Desventajas de la técnica láser del Broncoscopio Rígido

Ventajas
• La anestesia general es mas cómoda para el paciente
Y el medico, catéteres de succión y fórceps pueden ser
Introducidos y usados simultáneamente
• La dilatación y la reseccion automática pueden ser usadas
Cortar el tiempo del procedimiento, disminuye la exposición
Al láser y habilita mas la desobstrucción completa.
• Las complicaciones pueden ser mas fáciles de controlar.
Desventajas
• Los procedimientos requieren de personal con experiencia,
Endoscopista experto, anestesista intrépido, e instrumentistas
Entrenados.
• Los procedimientos deben ser ejecutados en un cuarto de
operaciones con un cuarto de recuperación cercano.
• Se necesita hospitalización lo que incrementa los costos.

• La colocación es sencilla

• Los aparatos son baratos e indestructibles.