NANCY PAREDES

TATIANA PICHAZACA
 LA NECESIDAD DE UNA GUÍA
 A pesar de un fuerte descenso de la
mortalidad por enfermedad arterial
coronaria (CAD) en Escocia en los
últimos 20 años.
 CAD sigue siendo una de las
principales causas de muerte,
responsable de 7.154 muertes en
2015.
 Se estima que 18% de los hombres de
65-74 años de edad y el 32% de los
hombres de 75, la prevalencia en
mujeres en estos grupos de edad es
sustancialmente inferior al 9% y 20%,
respectivamente
 Un diagnóstico de la angina de pecho puede tener un
impacto significativo en el nivel de funcionamiento del
paciente. En una encuesta, los pacientes con angina
anotaron su salud general como dos veces más pobre
que aquellos que habían tenido un accidente
cerebrovascular.
 En otro estudio, los pacientes tenían un bajo nivel de
conocimiento de los hechos acerca de su enfermedad y
la mala adherencia a la medicación.
 Un estudio mostró que Tayside en pacientes con angina
de pecho, los síntomas son a menudo mal controlados,
existe un alto nivel de ansiedad y depresión, una
necesidad continua de contacto médico frecuente y
margen para el cambio de estilo de vida
Esta guía abarca las investigaciones necesarias para confirmar:

• la presencia de angina estable,

• el tratamiento médico óptimo para aliviar los síntomas y
• los beneficios relativos de las diferentes intervenciones,
incluyendo:
--derivación arterial coronaria (CABG)
-- la intervención coronaria percutánea (ICP)
• La provisión de la educación del paciente está cubierto, así
como si las intervenciones psicológicas pueden ayudar a
mejorar los síntomas y la calidad de vida
Esta directriz proporciona recomendaciones basadas en la evidencia actual
para la mejor práctica en el diagnóstico y tratamiento de la angina estable de
pacientes con reducción de la perfusión miocárdica es debido al
estrechamiento arterial resultante de CAD aterosclerótica subyacente. Esta
guía no aborda el tratamiento del dolor en el pecho debido a otras causas
cardiovasculares o no cardiaca
 La angina de pecho puede ser
causada por diversas
condiciones cardiovasculares,
Síndrome clínico de dolor de pero esta directriz está
pecho predecible o presión restringida a la situación clínica
precipitada por actividades donde reducción de la
como el ejercicio o el estrés perfusión miocárdica es debido
emocional, que aumentan la al estrechamiento arterial
demanda de oxígeno del resultante de CAD
miocardio aterosclerótica subyacente.

La angina estable puede ser de

inicio predecible, reproducible
y aliviada por reposo
nitroglicerina (GTN), otros
factores y circunstancias
pueden influir en su desarrollo
El diagnóstico y el tratamiento de la angina estable,
eficaz requiere la coordinación de una serie de servicios
y profesionales de la salud, incluyendo cardiólogos,
especialistas en medicina agudos y de emergencia,
médicos generales y otros profesionales de la salud en la
atención primaria, así como a pacientes, cuidadores,
organizaciones de voluntarios y responsables de
políticas .
 DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN

R Angiografía por tomografía computarizada coronaria debe ser considerado

para la investigación de los pacientes con dolor torácico en los que se
sospecha el diagnóstico de la angina estable, pero no está claro a partir de
la historia solo.
R En pacientes con sospecha de angina estable, la prueba de tolerancia al
ejercicio no debe ser utilizado de forma rutinaria como una herramienta de
diagnóstico de primera línea.
 El uso rutinario de la aspirina para reducir los eventos cardiacos
R perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, incluyendo
aquellos con enfermedad coronaria estable conocida, no se recomienda.
 La angina de pecho es un síntoma que
sugiere que un individuo tiene CAD
obstructiva subyacente. Una investigación
para confirmar la gravedad y extensión de
la EAC subyacente permitirá a las
estrategias de gestión a desarrollar y
optimizar la reducción del riesgo
cardiovascular.
 Una proporción significativa de pacientes
con dolor torácico no tendrá la angina de
pecho y la evaluación inicial debe tratar de
identificar diagnósticos alternativos para
estos pacientes en una etapa temprana.
 Los pacientes con dolor torácico no
cardiaco agudo están fuera del ámbito de
esta guía ya que estos pacientes requieren
una gestión más urgente e inmediata
 Tipo de molestia A menudo descrito como apretado, constricción, sordo o Se precipita
pesado por el
esfuerzo y
alivia con el
A menudo retroesternal o izquierdo del pecho y puede
Ubicación reposo
irradiarse al brazo izquierdo, el cuello, la mandíbula y la
espalda

Relación con el Angina de pecho es a menudo provocada por el esfuerzo o Alivia con
esfuerzo el estrés emocional y alivió con el descanso nitroglicerina

Por lo general los síntomas duran hasta varios minutos

Duración después del esfuerzo o estrés emocional Dificultad
respiratoria
provocada
La angina de pecho pueden ser precipitados por el frío o por el
Otros factores esfuerzo.
después de una comida grande.
 Paciente dolor típico, atípico y no anginoso
El dolor torácico es:
 Una constricción molestias en la parte delantera del
pecho o en el cuello, los hombros, la mandíbula, o
brazos
 Precipitada por el esfuerzo físico
 Alivia con el reposo o GTN dentro de unos cinco
minutos.

Angina típica: la
presencia de las tres
características
Dolor no anginoso:
Angina atípica:
presencia de una o
presencia de dos de las
ninguna de las tres
tres características
características.
 Pacientes con sospecha de
angina estable debe tener las
siguientes evaluados:

 Ìndice de masa corporal

o Fumar
 Circunferencia de la
o Hipertensión
cintura
o Diabetes
 Sonidos del corazón
o Historia previa de
 Nivel de hemoglobina
enfermedad
 Función renal y perfil
coronaria
lipídico y glucemia en
o Antecedentes
ayunas o HBAC y la
familiares de CAD
función tiroidea
(pariente de
 La depresión y el
primer grado -
aislamiento social
masculino
 Actividad física.
El diagnóstico de la
angina generalmente se
hace en base a la historia R Si el diagnóstico es incierto, los médicos no deben dar la impresión de que el
clínica y la evaluación. paciente tiene angina de pecho. Esto puede llevar al paciente a tener creencias
Dolor de la angina no falsas, que pueden ser difíciles de cambiar, incluso después de más
suele ser agudo o investigaciones han descartado esta posibilidad.
punzante.
No es generalmente R Los pacientes con dolor torácico no cardiaco no requieren más investigaciones
influenciada por la para la isquemia miocárdica.
respiración o aliviar con
antiácidos y analgésicos
simples.
R Un ECG de reposo debe realizarse en pacientes con sospecha de dolor en el
pecho cardiaco
R Angiografía por tomografía computarizada coronaria debe ser considerado
para la investigación de los pacientes con dolor torácico en los que se
sospecha el diagnóstico de la angina estable, pero no está claro a partir de la
historia solo.
R Las pruebas funcionales apropiadas, incluyendo la prueba de tolerancia al
ejercicio, se deben considerar para ayudar en la estratificación del riesgo de
pacientes con enfermedad coronaria conocida.
R La angiografía coronaria se debe considerar después de una prueba no
invasiva, donde se identifican los pacientes en alto riesgo o cuando el
diagnóstico no está claro.
R En pacientes con sospecha de angina estable, la prueba de tolerancia al
ejercicio no debe ser utilizado de forma rutinaria como una primera línea
herramienta de diagnóstico
 Tras la evaluación inicial en la atención primaria, los pacientes con sospecha de
R angina deberían tener el diagnóstico confirmado y estratificación del riesgo a
cabo, en su caso, en la atención secundaria.
CANAL DE POTASIO ACTIVADORES : Un ECA mostró que nicorandil era comparable a diltiazem en la
reducción de la angina de pecho. Otro ensayo demostró que el nicorandil fue tan eficaz como
amlodipino en pacientes con angina estable sintomática

La ranolazina no es recomendado en Escocia para el tratamiento sintomático de los pacientes

con angina de pecho estable
R Cuando el control adecuado de los síntomas de angina no se consigue con
bloqueo beta, la adición de un bloqueador de los canales de calcio debe ser
considerado.
R Bloqueadores de los canales de calcio limitante de la velocidad se deben
utilizar con precaución cuando se combina con bloqueadores beta.
Adición de mononitrato de isosorbida a
un bloqueador beta, mejora
significativamente el rendimiento en
una serie de criterios de valoración
clínicos.

Adición de ivabradina a atenolol síntomas

relevado de angina y la mejora de la capacidad
de ejercicio en un ECA controlado con placebo
en 899 pacientes con angina estable. La
ivabradina se suspendió en 1% de los pacientes
debido a la bradicardia.
La evidencia para la combinación de tres fármacos
es muy limitada. En un estudio, la combinación de
nitratos de acción prolongada, bloqueadores beta y 1+
los BCC fue ineficaz en la mejora de la prueba de
esfuerzo en comparación con una combinación de
dos de los fármacos

Los pacientes cuyos síntomas no están controlados en

R dosis terapéuticas máximas de dos fármacos deben ser
considerados para la remisión a un cardiólogo.
 La evidencia de 287 estudios con un total de 135.000 pacientes con enfermedad
cardiovascular, incluyendo angina estable, se ha demostrado que la terapia
antiplaquetaria, principalmente con la aspirina, dada en una dosis que varía de
75 a 150 mg al día llevado a una reducción significativa en los eventos vasculares
graves, infarto de miocardio fatal, apoplejía fatal y mortalidad vascular.

 En un ensayo aleatorizado de 19.185 pacientes con enfermedad vascular

aterosclerótica estable, 22% de los cuales tenían angina estable, el uso de
clopidogrel se asoció con un riesgo ligeramente inferior anual compuesto de
accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y muerte vascular
R Todos los pacientes con angina estable debido a la enfermedad aterosclerótica
deben recibir aspirina estándar a largo plazo y la terapia con estatinas.
R Todos los pacientes con angina estable deben ser considerados para el
tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA

Donde la arteria se dilata mediante el inflado de un globo. Además,

Intervención Coronaria Percutánea incluye la colocación de stents que consiste
en la dilatación de la arteria por la angioplastia y a continuación, la inserción
de un andamio de celosía fina para evitar que la arteria de retroceso.
Los ensayos aleatorios han demostrado consistentemente que
la Intervención Coronaria Percutanea, en comparación con el
tratamiento médico solo, mejora los síntomas de la angina de
pecho

En los pacientes con angina estable, este beneficio sintomático tiene una
duración de hasta 24 meses y es mayor en pacientes con angina de pecho más 1+
grave. En cambio, cuando los síntomas de angina están bien controlados en 1 ++
terapia médica, Intervención Coronaria Percutánea parece conferir ningún alivio
sintomático adicional.
• Cirugía de revascularización coronaria se ha utilizado durante más de
tres décadas por la alta prevalencia de las estenosis coronarias. Es un
procedimiento quirúrgico mayor con una baja mortalidad que implica
derivación de una sección de la arteria coronaria estrechada por
ateroma con una sección de vena safena o arteria mamaria interna.
En el Registro quirúrgica cardíaca Reino Unido de 2015, la mortalidad
global a los 30 días fue de 0,58%.
 Un meta-análisis incluyendo 100 ensayos y 93,553 pacientes,
examinando el efecto de la revascularización en el pronóstico en
pacientes con CAD estable confirmó los hallazgos anteriores de
que Cirugía de Revascularización Coronaria, en comparación con 1 ++
el tratamiento médico, mejora la supervivencia, reducción del
riesgo de infarto de miocardio y la reducción de la
revascularización subsiguiente.
 Esta cirugía con bomba se consideró que era responsable de algunos de
los efectos nocivos siguientes Cirugía de Revascularización Coronaria
como la disfunción cognitiva o de respuesta inflamatoria sistémica
exagerada.

R Off-bomba de injerto de derivación de la arteria

coronaria se puede considerar siempre que se
Un meta-análisis comparando fuera de la convencional con bomba CABG
no demostró ninguna diferencia significativa en la mortalidad de 30 días,
puede conseguir de manera segura
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o disfunción renal, pero revascularización completa, especialmente en
mostró una reducción en la incidencia de la fibrilación auricular, la
transfusión, los requisitos de inotrópicos con longitud reducida del tiempo
pacientes con mayor riesgo y comorbilidades.
de ventilación y la unidad de cuidados intensivos y estancia hospitalaria.
R La decisión sobre si se debe utilizar con bomba o
sin bomba enfoques debe basarse en la
familiaridad del cirujano con la técnica.

Un estudio de cohorte también encontró un ligero beneficio para la

cirugía sin bomba a los seis meses en los pacientes más jóvenes.
En un meta-análisis de 28 estudios,
incluyendo 89,399 pacientes, el uso de
ambas Arteria mamarias internas ha R Los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica de la
demostrado mejorar los resultados arteria descendente anterior coronaria deben recibir un injerto
generales a largo plazo en comparación de arteria mamaria interna.
con un solo uso de las arterias mamarias R En los pacientes sometidos a múltiples injertos de bypass de la
internas. A pesar de un aumento relativo arteria coronaria, el uso de ambas arterias mamarias internas
de la incidencia de infección de la herida deben ser considerados.
esternal profunda, los beneficios de
supervivencia y otras ventajas de
morbilidad superan este riesgo a corto
plazo
El deterioro cognitivo es relativamente común en el período inicial después de la
cirugía, tanto con bomba y sin bomba, y en algunos pacientes, el descenso inicial
puede mejorar en los tres primeros meses. Una revisión sistemática de 12 estudios de 2 ++
cohortes y 11 estudios de intervención encontró que el 22% de los pacientes tenían
evidencia de deterioro cognitivo a los dos meses.

La evidencia de disminución de los períodos de tiempo posteriores después

de la cirugía es contradictoria y sugiere que los factores relacionados con la 2 ++
presencia de la enfermedad cardiovascular y el proceso de envejecimiento, 3
en lugar de cirugía en sí, pueden influir en continuo descenso.
 La elección de la técnica de revascularización a menudo es
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA O CIRUGÍA complejo e implica una cuidadosa consideración de la
idoneidad médica y quirúrgica con la elección informada del
paciente en el centro del proceso de toma de decisiones

Extensión y Presencia de la Diabetes mellitus

gravedad de Edad del
enfermedad e insuficiencia
CAD paciente
principal vasos renal
subyacente izquierdos
 BIBLIOGRAFIA
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Tratamiento de la
angina estable. Edimburgo: SIGN; 2018. (Publicación SIGN no. 151).
[2018 abril]. Disponible en el URL: http://www.sign.ac.uk