HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE

RIOBAMBA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

NANCY PAREDES
NEUMONìA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
 INTRODUCCIÓN

La NAC es una de las causas

médicas más frecuentes de las
La neumonía adquirida en la hospitalizaciones en la
comunidad (NAC) sigue siendo mayoría de los sistemas de
un problema de salud salud. El tratamiento para las
importante en todo el mundo, infecciones generalmente se
con una elevada morbilidad y basa en la información exacta
mortalidad sobre su etiología.

La NAC es uno de los

diagnósticos diferenciales
cuando hay síntomas del
tracto respiratorio, los cuales
son la causa más común de
consulta urgente en atención
primaria y los servicios de
urgencia.
 DEFINICIÒN
La neumonía es una enfermedad
infecciosa aguda aparato
respiratorio bajo, que produce un
proceso inflamatorio en el
parénquima pulmonar y que se
caracteriza por la presencia de tos,
usualmente productiva,
acompañada en ocasiones por
otros síntomas como fiebre, dolor
pleurítico y/o taquipnea.
 EPIDEMIOLOGIA
En atención primaria, alrededor de
5% de las personas que consultan
por enfermedades respiratorias tiene
NAC.
Bronquitis aguda 42%
Infecciones vía aérea superior 16%,
Las infecciones del tracto respiratorio
inferior son la causa más común de
muerte en los países de bajos La incidencia es claramente mayor
ingresos, considerando que la en los adultos mayores. 5 y el 11% de
neumonía es la única infección que la población adulta.
prima en las 10 causas de muerte en
los países de más altos ingresos
Más habitual en varones y en los
La NAC es la principal causa extremos de la vida
infecciosa y la octava causa más
Mortalidad : 1 al 15 % en los
común de muerte global en EE. UU, y
pacientes ambulatorios, hasta el
provoca en aún mayor proporción de
muertes en todo el mundo. 15 % en los ingresados y del 30 al
50% en la UCI
Sinusitis aguda 6%.
ETIOLOGIA
ETIOLOGÍA EN PACIENTES ANCIANOS

Aunque en los Por el contrario,

diferentes estudios Haemophilus
las definiciones de influenzae y los
pacientes ancianos o episodios de
de edad avanzada neumonía adquiridos
no son por aspiración se
homogéneas, en han descrito con
general, M. mayor frecuencia en
pneumoniae, esta población.
Legionella spp. y
BEGN son menos
frecuentes en la
población añosa.
 ETIOLOGÍA EN PACIENTES CON EPOC

Las infecciones por En estudios

H. influenzae y españoles, se ha
Moxarella catarrhalis, descrito tanto una
así como las distribución etiológica
bacteriemias por similar a la de la
neumococo son más población en general,
frecuentes en como un aumento de
pacientes con EPOC. infecciones causadas
por S. pneumoniae,
enterobacteria,
Pseudomona
aeruginosa e
infecciones mixtas
ETIOLOGÍA EN PERSONAS INGRESADAS
EN RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD.

frecuencia menor de
Legionella spp. y casos
sin diagnóstico
etiológico
25,4% de pacientes
ingresados en
residencias se ha
descrito una mayor
incidencia de neumonía
por aspiración, H
influenzae y S. aureus
 ETIOLOGÍA EN PERSONAS JÒVENES

L. pneumophila es más común en

pacientes jóvenes, fumadores, sin
comorbilidades asociadas y que presentan
síntomas de diarrea, signos de infección
grave y afectación neurológica
multisistémica
FISIOPATOLOGÍA

 SINTOMAS:
Fiebre, Escalofríos, Tos
Dolor torácico pleurítico,
Expectoración
CLÍNICA
 SIGNOS:
Híper o hipotermia,
Aumento de la frecuencia
respiratoria,
Matidez a la percusión
Crepitantes, Sibilancias,
Roce pleural

 MANIFESTACIONES EN EL
ANCIANO:
Alteración del estado mental o del
comportamiento
Deterioro funcional agudo
Caídas , mareo
Anorexia o deshidratación
UNA AUSCULTACIÓN NORMAL NO DESCARTA UNA NEUMONÍA
 CARACTERISTICAS CLÍNICAS

S.PNEUMONIAE
Edad avanzada,
inicio súbito, fiebre
alta, dolor torácico

 Las bacteriemias en las NAC neumocócicas son más frecuentes

en sexo femenino, consumidores de alcohol, DM, EPOC, y
aquellos con tos no productiva
CARACTERISTICAS CLÍNICAS

L.PNEUMOPHILA: más común en pacientes jóvenes,

fumadores sin comorbilidades , con síntomas como
diarrea, afectación multisistémica , hipoNA ,
hipofosfatemia y hematuria

M.PENUMONIAE: en jóvenes con menos afectación

multisistémica ycomún que hayan sido tratados
previamente con ATB

N.VIRICAS: frecuentes en pacientes con fallo

cardiaco congestivo
 DIAGNÒSTICO
Pruebas de laboratorio
La comprobación de la saturación
de oxígeno, el hemograma y la
Bioquímica elemental incluyendo
el examen de la función renal,
función hepática y electrolitos,
 PCR capilar : para orientar etiología bacteriana, y

son recomendables en pacientes diferenciar entre bronquitis y NAC .

 NO ATB SI LA PCR < 20 mg/dl .

con NAC porque informan sobre el
 PCR 20 y 100 mg/dl prescripción diferida de ATB si
estado del paciente y contribuyen la clínica
empeora

a su clasificación en diferentes  PCR > 100 mg /dl prescribir ATB

escalas pronósticas.
 EXAMENES IMAGENOLOGICOS

Radiología torácica

Radioopacidades en la radiografía de tórax en un paciente con

manifestaciones clínicas compatibles con NAC es un pilar
fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad.

Localización, extensión, posibles complicaciones

(derrame pleural o cavitación), existencia de enfermedades
pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos
alternativos y también para confirmar su evolución hacia la
progresión o la curación.

La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos y la existencia de

derrame pleural son indicadores de gravedad, sobre todo el
derrame pleural bilateral, ya sea por la propia neumonía o por
insuficiencia cardiaca asociada.
TAC

La tomografía computarizada
(CT) torácica no suele aportar
nueva información, pero puede
ser útil en casos de duda o
como ayuda para el tratamiento
de las complicaciones pleurales.
 ESCALA DE VALORACIÓN DE LA
GRAVEDAD

FACTORES CLÍNICOS CRB -65

CONFUSIÓN 1
FRECUENCIA RESPIRATORIA 1
> 30 rpm
TAS < 90 MM Hg y/o TAD < 60 1
mm Hg
Edad > 65 años 1

Por lo tanto en la evaluación inicial se basa

en : anamnesis, para evaluar factores de
riesgo no habituales, la clínica y la
radiología. Las guías españolas obligan a la
realización de radiografía, para valorar la
localización y extensión, complicaciones
( derrame pleural, cavitación, afectación
multilobar)
 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Hemocultivo
Un diagnóstico microbiológico precoz,
Neumonía grave y para efectuar un
rápido y fiable es esencial para
diagnóstico de certeza de la
instaurar un tratamiento
neumonía neumocócica bacteriémica
antimicrobiano inicial adecuado, el o neumonía por H. influenzae,
cual es indispensable para disminuir positivos en menos del 20% de los
la elevada tasa de mortalidad de la casos y en pacientes
NAC. 50% de los casos se logra immunocompetentes su utilidad es
limitada
establecer el diagnóstico etiológico
 Líquido pleural

 Cuando existe derrame pleural

se aconseja la toracocentesis y
cultivo aerobio y anaerobio del
líquido obtenido, ya que el
desarrollo de empiema es uno
de los principales factores
asociados a mala evolución de
la NAC.
 Por criterios celulares a fin de seleccionar como esputo de buena calidad
aquellas muestras con menos de 10 células epiteliales por campo de 100x y
más de 25 leucocitos/campo de 100x.

El aislamiento de patógenos primarios como L. pneumophila o M.

Esputo tuberculosis se considera un diagnóstico de seguridad, incluso en esputos de
mala calidad.

Las neumonías por enterobacterias (p.ej. Klebsiella pneumoniae, Escherichia

coli), Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no fermentadores son
más frecuentemente¡ nosocomiales, pero pueden ser causa de NAC en
determinados grupos de pacientes, como aquellos con inmunodepresión y
enfermedades crónicas así como en casos de hospitalización previa, y su
aislamiento predominante en un esputo de buena calidad puede tener valor
clínico.
 Técnicas de biología molecular

Las técnicas de biología molecular están indicadas

en neumonías graves en las que no se ha logrado

establecer el diagnóstico etiológico por los medios
habituales y en centros con la infraestructura y la
experiencia técnica necesaria.
 TRATAMIENTO

La elección del tratamiento

antimicrobiano empírico debe
considerar los antecedentes
epidemiológicos del paciente, la
estacionalidad, gravedad del
El tratamiento antibiótico empírico caso, lugar de manejo
En la mayoría de los casos, no es
recomendado en las guías clínicas (ambulatorio o en el hospital), el
posible identificar el agente
nacionales y extranjeras reduce la patrón de resistencia a los
microbiológico que ocasiona la
intensidad y duración de la antimicrobianos de los
infección pulmonar y por esto el
sintomatología asociada a la microorganismos, la
tratamiento antibiótico se
neumonía, el riesgo de farmacocinética y
prescribe en forma empírica
complicaciones y la mortalidad farmacodinamia de los
antibióticos, los costos del
tratamiento y la disponibilidad de
los medicamentos.
Microorganismos aislados en pacientes adultos Streptococcus pneumoniae,,
de bajo riesgo de complicaciones y muerte de Haemophilus influenzae, Mycoplasma
manejo ambulatorio son pneumoniae , Chlamydophila
pneumoniae y los virus respiratorios

En los pacientes de riesgo moderado-elevado

Bacilos gram negativos entéricos,
manejados en el hospital también se deben incluir
Staphylococcus aureus y Legionella
pneumophila.

Susceptibilidad a penicilina S. pneumoniae

Resistencia a macrólidos 15-20%

Resistencia cefalosporinas
de tercera generación 2-10%.
Tienen betalactamasa, lo cual le
El 10-20% de las cepas de confiere resistencia a
Haemophilus influenzae amoxicilina y ampicilina

Principales factores de riesgo de Edad mayor de 65 años, enfermedad pulmonar obstructiva

infección respiratoria por S. crónica, alcoholismo, sospecha de aspiración, inmunodeficiencia,
pneumoniae resistente a agentes β- comorbilidad múltiple, paciente institucionalizado, contacto con
lactámicos eran: niños pequeños de guarderías, uso de antibióticos o esteroides en
los últimos tres meses u hospitalización reciente
 GRUPO PACIENTES TRATAMIENTO

1 Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas,
manejo ambulatorio. Claritromicina 500 mg cada 12 horas o
Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante
7-10 días. Alternativa: Azitromicina 500
mg/día durante 5 días.

La recomendación de
2 Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125
las guías clínicas de
de manejo ambulatorio. mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12
horas, Cefuroxima 500 mg cada 12 horas tratamiento
o Levofloxacina 750 mg/día vía oral
durante 7-10 días. combinado (β-
lactámico asociado a
3 Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada
hospitalizados en sala de cuidados generales.
Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g
cada 8 horas EV por 10-14 días asociado a
un macrólido) o
macrólidos o fluoroquinolonas en caso de
sospecha de infección por monoterapia con una
microorganismos atípicos o fracaso de
tratamiento con agentes β-lactámicos. fluoroquinolona

4 Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g
comunitaria grave manejados en la UCI cada 8 horas EV asociado a Eritromicina
500 mg cada 6 horas, Levofloxacina 750-
1.000 mg/día o Moxifloxacina 400
mg/día EV durante 10-14 días. Se
recomienda prolongar la duración del
tratamiento antibiótico en la infección
pulmonar por P. aeruginosa, Legionella
spp y en el absceso pulmonar.
 En los casos de
En presencia de alergia
sospecha de infección
o fracaso de tratamiento
por Pseudomonas spp
con agentes β-
(colonización, daño
lactámicos y/o serología
pulmonar estructural,
positiva para
fibrosis quística o
Mycoplasma,
bronquiectasias), el
Chlamydophila o
esquema antibiótico
Legionella spp . se
inicial debiera ser
recomienda agregar:
Cefepime o
Eritromicina 500 mg
carbapenémicos con
cada 6 h EV o VO o
acción
Claritromicina 500 mg
antipseudomónica
cada 12 h VO durante
(imipenem o
10-14 días, o
meropenem) asociados
Azitromicina 500 mg/día
a una quinolona
VO durante cinco días.
respiratoria.
 CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL
HOSPITAL
 SIGNOS DE ALARMA

 FR > 30 rpm . Sat O2 < 95% en aire ambiente . TAS < 90 TAD <60 ,
sospecha de derrame pleural, cianosis, alteración del nivel de
conciencia.
 Incapacidad para la ingesta oral
 Descompensación de la enfermedad de base.
 Embarazadas
 Valoración inicial de escala CRB -65 >2.
 Criterios de origen nosocomial.
 Neumonía bilateral, afectación bilateral o complicaciones RX
 Respuesta clínica insuficiente tras 48/ 72 horas de Tto correcto.
 Inadecuado apoyo familiar o imposibilidad de cuidado en
domicilio
 EVOLUCCIÓN CLÍNICA

 En la 1 semana , tras inicio de tratamiento, debe haber

desaparecido la fiebre.

 A las 4 semanas el dolor pleurítico y el esputo deben haberse

reducido.

 A las 6 semanas mejoría de la tos y de la sensación de disnea

 A los 3 meses deben haber mejorado todos los síntomas,

aunque el cansancio puede persistir

 A los 6 meses la mayoría están asintomáticos

 A las 6 SEMANAS : RX DE CONTROL SI HAY PERSISTENCIA DE

SÍNTOMAS O SIGNOS CLÍNICOS Y EN PACIENTES CON RIESGO DE
ENFERMEDAD MALIGNA SUBYACENTE
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

¿HAY ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

CARACTERISTICAS?
 Alteración importante en la RX
TORAX
 Incumplimiento de TTO en
domicilio
 Intolerancia vía oral
 Descompensación de
enfermedad de base
 ID
NOde O2 < 92 %
 Saturación SI

CURB65
CONFUSION
FR>30 rpm / mt SI HOSPITAL
PAS < 90 PAD <60
EDAD > 65 años

NO M.A.P.
 PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA
1. Vacunación de GRIPE Y ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA

2. Abandono del hábito tabáquico

3. Correcta higiene dental , pre y post-ingesta, con cepillado

dental o prótesis dental, de mucosa y labios, y enjuagues
con gluconáto de clorhexidina

4. Control de enfermedades predisponentes.

5. Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria

6. Riesgo de aspiración: Elevación de la cabecera de la cama y

mantenerlo elevado hasta 2 horas post-ingesta , aspiración
de secreciones, evitar alimentación forzada, adaptación de
textura de sólidos y viscosidad de los líquidos , minimizar el
uso de hipnóticos y sedantes , antipsicóticos .