Por: Carolina Cardona

Programa Nacional de Seguridad de paciente

 TABLERO DE
IDENTIFICACIÓN
Deben ser diligenciados con marcador
negro, con letra clara y legible, sin
tachones, con datos completos, no
abreviaciones. Esta función será realizada
por los auxiliares de enfermería y
supervisado por los jefes del servicio.
 GLORIA AMPARO CRUZ DE ORTIZ

31135156 75 AÑOS

85 Kg 1.55 mt 33 1.8 RH: O+

05 05 2017
17:00 PM X X
X
EMSSANAR
X
DICLOFENACO
X
5 19
ESCALA DE BRADEN
PUNTOS 1 2 3 4 TOTAL
Percepción Completamente
Muy limitada Levemente limitada No alterada
Sensorial limitada
Completamente Ocasionalmente Raramente
Humedad Muy húmeda
húmeda húmeda Húmeda
Camina Camina con
actividad En cama En silla
ESCALA DE Ocasionalmente frecuencia
BRADEN completamente
Movilidad muy limitada ligeramente limitada Sin limitación
inmóvil
probablemente
Nutrición Muy pobre Adecuada Excelente
inadecuada
Fricción y Es un problema Sin problema
Es un problema
deslizamiento potencial aparente
PUNTUACION TOTAL
ALTO RIESGO ≤ 12
RIESGO MODERADO 13 - 14
NIVELES DEL RIESGO
BAJO RIESGO 15 - 18
SIN RIESGO ≥ 19
 PERCEPCIÓN SENSORIAL.

Capacidad para responder significativamente al disconfort relacionado con la presión.

1.Completamente limitada. No responde (no se queja, no se defiende ni se agarra) ante estímulos dolorosos, por un nivel
disminuido de conciencia o sedación o capacidad limitada para sentir dolor sobre la mayoría de la superficie corporal.

2.Muy limitada. Responde solamente a estímulos dolorosos. No puede comunicar el disconfort excepto por quejido o agitación
o tiene un deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfort sobre la mitad del cuerpo.

3.Levemente limitada. Responde a órdenes verbales no siempre puede comunicar el disconfort o la necesidad de ser
volteado o tiene alguna alteración sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o disconfort en una o dos extremidades.

4. No alterada. No tiene déficit sensorial que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor odisconfort.

HUMEDAD

Grado en el cual la piel está expuesta a la humedad.

1.Constantemente húmeda. La piel permanece húmeda casi constantemente por sudoración, orina o líquidos corporales.
Cada vez que es movilizado o girado, se encuentra mojado.

2.Muy húmeda. La piel esta frecuentemente húmeda, las sabanas deben cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada
ocho horas).

3.Ocasionalmente húmeda. La piel esta ocasionalmente húmeda, requiere un cambio extra de sabanas aproximadamente
una vez al día (cada 12 horas).

4. Rara vez húmeda. La piel esta usualmente seca, las Sabanas requieren cambio con intervalos de rutina (cada24 horas).
 MOVILIDAD

Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

1. Completamente inmóvil. No realiza ni ligeros cambios en la posición del cuerpo o las extremidades sin asistencia.

2.Muy limitada. Realiza cambios mínimos y ocasionales de la posición del cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de
realizar en forma independiente, cambios frecuentes o significativos.

3.Ligeramente limitada. Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades en forma
independiente.

4. Sin limitaciones. Realiza cambios mayores y frecuentes en la posición sin asistencia.

NUTRICION

Patrón usual de consumo alimentario.

1. Muy pobre. Nunca come una comida completa. Rara vez come más de un tercio de cualquier comida ofrecida.

Come dos porciones o menos de proteínas (carne o lácteos) por día. Toma poco líquido. No toma un suplemento alimenticio
líquido o está sin vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa por más de cinco días.

2.Probablemente inadecuada. Rara vez come una comida completa y generalmente come solo la mitad de cualquier comida
ofrecida. La ingesta de proteínas incluye solamente tres porciones de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma
un suplemento alimenticio o recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida o alimentación por sonda.

3.Adecuada. Come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come el total de cuatro porciones de proteína por día.
Ocasionalmente rechaza una comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o está siendo alimentado
por sonda o nutrición parenteral.

4.Excelente. Come la mayoría de todas las comidas, nunca rechaza una comida, usualmente come un total de cuatro o más
porciones de carne y productos lácteos, ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementoalimenticio.
 ACTIVIDAD

Grado de actividad física.

1. En cama. Confinado en la cama.

2.En silla. Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. No puede soportar su propio peso o
debe ser asistido en la silla común o silla de ruedas.

3.Camina ocasionalmente. Camina ocasionalmente durante el día pero muy cortas distancias con o sin
asistencia. Pasa la mayor parte del turno (8 horas) en la silla o en la cama.

4.Camina con frecuencia. Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el día y dentro de el por lo
menos una vez cada dos horas.

FRICCIÓN Y DESLIZAMIENTO

1.Es un problema. Requiere asistencia de moderada a máxima al movilizarlo. Levantarlo completamente sin deslizarlo
sobre las sabanas es imposible. Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes cambios de
posición con un máximo de asistencia. La espasticidad y contracturas llevan a fricción casi constante.

2.Es un problema potencial. Se mueve torpemente o requiere mínima asistencia. Durante un movimiento, la piel
probablemente se desliza en algún grado contra las sabanas, la silla o los objetos de restricción. Mantiene relativamente
buena posición en la silla o en la cama la mayoría del tiempo, pero ocasionalmente se desliza hacia abajo.

3.Sin problema aparente. Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente fuerza muscular para sostenerse
completamente durante el movimiento. Mantiene buena posición en la cama o en la silla en todo momento.
Recomendaciones:

•La escala de Valoración de riesgo UPP se aplica: al ingreso del paciente a la

institución, al ingreso al servicio, se actualiza diariamente en el turno de la
noche.
•Marque riesgo de Escara cuando el valor sea igual o menor a 12.
•La escala de BRADEN permite valorar el riesgo que tiene el paciente de
presentar una UPP, su objetivo es establecer barreras de seguridad para la
prevención de eventos adversos.
ESCALA DE DOWNTON
ESCALA DE DOWNTON SI NO
ACOMPAÑAMIENTO Cuenta con acompañante permanente 0 1
CAIDAS PREVIAS Caida hospitalarias previas 1 0
Inseguro con o sin ayuda 1 0
Imposible 1 0
DEAMBULACION Problema de equilibrio 1 0
Utiliza soporte (Baston, caminador u otras ortesis) 1 0
Segura con ayuda 0 0
Osteoartritis 1 0
Parkinson 1 0
Rigidez/Espasticidad 1 0
Crisis Convulsiva 1 0
Alteraciones auditivas 1 0
DEFICIT SENSORIALES Dificultad para comunicarse verbalmente 1 0
Extremidades 1 0
Hemiplejia/Hemiparesia/Paraflejia/Paraparesia 1 0
Alteraciones visuales 1 0
Equipos de administración de oxigeno 1 0
Equipo de administración de líquidos parenterales 1 0
Sonda vesical 1 0
DISPOSITIVOS MEDICOS Tutor externo 1 0
Monitor Holter 1 0
Drenes/ VAC/ Tubo de torax 1 0
<7 de años o > 60 años 1 0
EDAD
Entre 8 a 59 años 0 0
Confuso, sonmoliento (Rass -1 a -3) 1 0
Agitación Psicomotora (Rass +1 a +4) 1 0
Trastornos psíquicos o de conducta 1 0
ESTADO MENTAL Alerta y Orientado (Rass 0) 0 0
Estado Depresivo 1 0
Intento Suicida 1 0
 Ayuno Prolongado (Mayor a 10 hrs) 1 0
Arritmias Cardiacas 1 0
Edema en extremidades 1 0
Reposo prolongado (Mayor a 24 hrs ) 1 0
Hipotension o episodio de hipotension 1 0
Requiere ayuda para las AVD 1 0
Desacondicionamiento fisico 1 0
Polineuropatia del paciente critico 1 0
Imposibilidad o rechazo para utilizar EEC 1 0
OTROS Infarto agudo del miocardio menor a 72 Hrs 1 0
Vertigo 1 0
Incapacidad para comunicación verbal 1 0
Hemoglobina >6 mm/dl 1 0
Arritmias Cardiacas 1 0
Hipoglicemia 1 0

POSTOPERATORIO Posterior Menor a 48 Horas 1 0

El paciente reconoce el riesgo a caer 0 1

RECONOCIMIENTO DE RIESGO
El paciente acata recomendaciones de prevención de caidas 0 1
Hipotensores no diureticos 1 0
Antiparkinsonianos 1 0
Antidepresivos 1 0
Analgésicos Opioides 1 0
USO DE MEDICAMENTOS Tranquilizantes, sedantes, Inductores del sueño 1 0
Diureticos, laxantes 1 0
Hipoglicemiantes (Orales o Inyectables) 1 0
 RIESGO >3
NIVELES DEL RIESGO RIESGO BAJO 1-2
SIN RIESGO 0

Recomendaciones:

•La escala de Valoración de riesgo de caída se aplica: al ingreso del paciente a la

institución, al ingreso al servicio, se actualiza diariamente en el turno de la noche
•Actualice la escala después de una caída
•Marque riesgo de caída cuando el valor de la escala DOWNTON sea igual o
mayor a 3
•Pacientes embarazadas y pacientes de 7 años o menores se marca riesgo de
caída.
•La escala permite valorar el riesgo de caída que tiene el paciente con el objetivo
de establecer barreras de seguridad para disminuir el riesgo de ocurrencia de
eventos adversos.
 GRADO DE MOVILIDAD

Deambula, se moviliza al baño

GRADO I INDEPENDECIA
sin ayuda.

Requiere ayuda para movilizarse,

familiar o personal de enfermería
DEPENDENCIA / bastón, muletas, caminador
GRADO I I
MODERADA Paciente con vértigo, sincope,
TEC, estado de Alicoramiento,
somnolencia.

GRAN Paciente postrado, paciente con

GRADO I I I DEPENDENCIA hemiplejia, trauma de columna.
 Recomendaciones:

•La escala se realiza, al ingreso del paciente a la institución, al ingreso al servicio, se

actualiza diariamente en el turno de la noche.
•Pacientes embarazadas se marca grado 2, por su estado de gravidez, ya que
requiere asistencia del personal de enfermería o acompañante.
•Pacientes de 7 años o menores se marca grado 2, requiere asistencia del personal
de enfermería o acompañante.
• La escala permite valorar el riesgo del paciente al movilizarse. Su objetivo es
establecer cuidados de enfermería y barreras de seguridad para disminuir riesgo
de ocurrencia de Eventos adversos.
¡Seguridad del paciente,
somos todos!