Hiperplasia Suprarrenal Congénita

Gabriela Inés Flores Valenzuela

Módulo Endocrinología
Dra. Anaí Núñez

Mayo 2018
INTRODUCCIÓN

J Watson y F. Crick
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL

Se define por la alteración de la síntesis

y liberación de hormonas
adrenocorticales. Se clasifica según el
mecanismo:
• La insuficiencia suprarrenal primaria
• La insuficiencia suprarrenal central
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL

La insuficiencia suprarrenal primaria es el resultado de

una enfermedad intrínseca de la corteza suprarrenal.
• Trastornos de la esteroidogénesis
• Daño o disfunción suprarrenal
• Drogas
• Defectos peroxisomales
• Desarrollo suprarrenal anormal
• Herencia suprarrenal hereditaria a ACTH
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL

La insuficiencia suprarrenal central es

causada por la producción alterada de
hormona adrenocorticotrópica
(ACTH).
 La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
engloba todos los trastornos hereditarios de
la esteroidogenésis suprarrenal del cortisol.

Autosómico Déficit de
Recesivo Cortisol

Retroalimentación
negativa

Producción
de ACTH ↑
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA

 Deficiencia 21-OH (21 hidroxilasa)

◦ Clásica
◦ No clásica
 Deficiencia 11β Hidroxilasa
 Deficiencia3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
 Deficiencia 17α Hidroxilasa/17, 20 –liasa
 Hiperplasia suprarrenal lipoidea congénita
 Deficiencia de oxidorreductasa P450
INCIDENCIA

 La incidencia varia de 1:10,000 a 1:20,000

nacimientos
 Mas prevalente en algunos grupos etnicos, o
zonas geograficas remotas.
 La forma mas frecuente esta causada por
mutaciones en CYP21A2, el gen que
decodifica la enzima 21- hydroxilasa.
DÉFICIT DE 21-OH
Introducción

 La conversión defectuosa de 17-

hidroxiprogesterona en 11-deoxicortisol
 ≥90% de HSC
 Mediada por 21-hidroxilasa, la enzima
codificada por el gen CYP21A2.
DÉFICIT DE 21-OH
Prevalencia

 Causa más común de hiperplasia suprarrenal congénita

(HSC) en todo el mundo, que representa> 90% de los
casos, es la deficiencia de 21-hidroxilasa (21OHD).

 Presenta dos características principales

◦ › Insuficiencia suprarrenal
◦ › Hiperandrogenismo
 Describen dos formas principales
 › Clásica: incidencia de 1/15000
 › No Clásica: incidencia de 1/1000
 1 en 280 en
esquimales 1 en 5000 a
Yupik en Alaska 23,000 nacidos
vivos en
EUA caucásicos
Afroamericanos 1 en 28,000 en
1 en 42,000, la población
caucásicos 1 en china
15,500

1 en 2100 en la
isla francesa de
La Reunión
DÉFICIT DE 21-OH
Prevalencia

 Clásicos
◦ 67% "perdedores de sal"
◦ 33% “no perdedores de sal" o la forma "simple
virilización“
 No clásicos
◦ La mayoría no serán identificados por los estudios
de detección estándar, ya que se basan en la
detección de niveles muy altos de 17-
hidroxiprogesterona
DÉFICIT DE 21-OH
Fisiopatología
DÉFICIT DE 21-OH
Genética

 Trastorno autosómico recesivo.

 Los seres humanos tienen dos genes CYP21A, un
pseudogén no funcional (CYP21A1 o CYP21P) y el
gen activo (CYP21A2 o CYP21), ambos ubicados en
una región de 35 kilobases del cromosoma 6p21.3
dentro del locus de histocompatibilidad principal.

 El pseudogen produce una enzima truncada sin

actividad porque carece de ocho bases de los codones
110-112, lo que da como resultado un codón de
parada.
 Clínica

2
variedades

No
Clásica
clásica
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación Clínica

 Las mujeres con la forma clásica (pérdida de

sal y virilización simple) se presentan con
ambigüedad genital.
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación Clínica

 Los hombres con la forma de pérdida de sal que

no se identifican por el examen de detección
neonatal presentan falla de medro,
deshidratación, hiponatremia e hiperkalemia,
generalmente a los 7 a 14 días de vida.
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación Clínica

 Los varones con la forma clásica sin pérdida de sal que

no se identifican mediante cribado neonatal
generalmente presentan a los dos o cuatro años de edad
con virilización temprana (vello púbico, crecimiento
acelerado, olor corporal en adultos).
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación Clínica

 El 21OHD no clásico o de aparición tardía

puede presentarse como hirsutismo e
irregularidad menstrual en mujeres jóvenes,
pubarquia temprana o pubertad precoz en niños
en edad escolar, o puede no haber síntomas.
Clásica
DÉFICIT DE 21-OH
Genitales atípicos

 Aumento del clítoris

 Fusión labial
 Formación de un seno urogenital

Causado por los efectos del exceso de

andrógenos en el desarrollo de los genitales
externos en el útero.
DÉFICIT DE 21-OH
Genitales atípicos

 Varones afectados son normales al nacer

◦ Hiperpigmentación del escroto

◦ Falo agrandado.
DÉFICIT DE 21-OH
Crecimiento

 Riesgo de pubertad precoz y estatura adulta

baja.
 El exceso de exposición a glucocorticoides
secundaria al tratamiento también puede
inhibir el crecimiento y contribuir a la baja
estatura adulta.
DÉFICIT DE 21-OH

 Hiperandrogenismo
 Hipercortisolismo

 Altura media adulta de los

pacientes con CAH clásica
era de 1,4 desviaciones
estándar (10 cm) por debajo
de la media de la población
DÉFICIT DE 21-OH
Comportamiento sexual

Los estudios en pacientes femeninas con CAH clásica sugieren que la exposición a
andrógenos en exceso durante el desarrollo prenatal puede influir en el cerebro.

Tienen más juegos típicos de la infancia que las niñas no afectadas y tienen más
interés en las actividades y carreras típicas de hombres.

Pueden tener mayores tendencias agresivas que las mujeres sanas no afectadas.

En general, los pacientes con CAH tienen una calidad de vida favorable y una buena
salud psicológica.
DÉFICIT DE 21-OH
Función cognitiva

 Algunos estudios sugieren que los pacientes con

la forma más grave de 21OHD y los que han
experimentado crisis suprarrenales que pierden
sal con electrolitos anormales y / o hipoglucemia
como neonatos están en riesgo de deterioro
cognitivo.
 Algunos datos han sugerido que las niñas con
CAH desarrollan un patrón cognitivo más
masculino-típico (mejor desempeño en tareas
espaciales, peor desempeño en tareas verbales)
DÉFICIT DE 21-OH
Reproducción femenina

 Las tasas de fertilidad en mujeres con formas clásicas

de 21OHD son bajas.

◦ Posibles factores que contribuyen incluyen:

 Hiperandrogenemia
 Malformaciones genitales o la reconstrucción quirúrgica subóptima
 Las tasas de fertilidad están relacionadas con la gravedad de la
mutación.
 Descendencia femenina no afectada no tiene virilización genital
DÉFICIT DE 21-OH
Reproducción masculina

 Los niños u hombres jóvenes afectados

pueden no tener síntomas o signos de exceso
de andrógenos. Sin embargo, pueden tener
masas testiculares compuestas de tejido
suprarrenal.
DÉFICIT DE 21-OH
Reproducción masculina

 Restos adrenales testiculares: los tumores

suprarrenales testiculares en reposo, que son
masas testiculares compuestas de tejido
suprarrenal, son comunes en pacientes
varones con 21OHD
DÉFICIT DE 21-OH
Reproducción masculina

 Restos adrenales testiculres

◦ Diagnóstico edades de 10 y 20 años
◦ Son más comunes en pacientes con la forma de pérdida de
sal que en la forma de virilización simple
◦ Bilaterales y varían en tamaño de 2 a 40 mm de diámetro
◦ Pueden conducir a la obstrucción de los túbulos
seminíferos, la disfunción gonadal y la infertilida
◦ Retroceden durante el tratamiento con glucocorticoides
◦ Ecografía testicular de cribado en la adolescencia o la
adultez temprana
DÉFICIT DE 21-OH
Deficiencia de epinefrina

 La función adrenomedular está comprometida

en pacientes con CAH clásica.
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Forma clásica virilizante simple

 Exceso de andrógenos desde la época fetal

 Síntesis de aldosterona no severamente
afectada  mantiene homeostasis de sodio,
con renina elevada.
◦ Niñas: genitales externos ambiguos
◦ Niños y niñas levemente afectados pueden pasar
desapercibidos durante infancia y presentar luego
signos de hiperandrogenismo
 No
Clásica
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación Clínica no clásica

 Después del período neonatal

 Signos de hiperandrogenismo
 Sin insuficiencia suprarrenal.
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación no clásica

 Las características clínicas pueden incluir:

◦ Pubarquia prematura  EO avanzada > 2.0 SD por
edad
◦ Acné quístico resistente a medicamentos
◦ Crecimiento acelerado con estatura alta cuando eran
niños.

◦ Pubertad precoz  cierre epifisario temprano 

estatura baja como adulto.
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación no clásica
Reproducción femenina

• Acné
• Hirsutismo
• Irregularidades menstruales (oligomenorrea)
• Infertilidad
Mujeres • Clitoromegalia
adolescentes y • Alopecia
• Amenorrea primaria
adultas
DÉFICIT DE 21-OH
Presentación no clásica
Reproducción masculina

• Pubarquia o adrenarquia prematura

• Baja estatura.
• Acné o infertilidad.
• Los individuos asintomáticos pueden ser
diagnosticados debido a un miembro de la

Hombres:
familia afectado
• Función testicular normal y una fertilidad
normal
HIPERPLASIA
SUPRERRENAL
CONGÉNITA
Diagnóstico

 Tamizaje neonatal
◦ Objetivos:
 › Anticipar la crisis de pérdida salina
 › Evitar incorrecta asignación de sexo
 › Diagnostica precozmente las formas virilizantes
◦ Determinación de 17 hidroxiprogesterona en sangre
en papel filtro
 › Reflejan la severidad de la enfermedad
 › Después de las 48 horas
 › Se debe confirmar 2da con prueba sanguínea
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Estadios de Prader

 Prader tipo 1, Hipertrofia simple del clítoris.

 Prader tipo 2, Hipertrofia del clítoris, mínima fusión de
labios menores.
 Prader tipo 3, Hipertrofia de clítoris, fusión de labios, un
solo orificio en el perine(seno urogenital único).
 Prader tipo 4, Hipertrofia de clítoris con apariencia de
micropene, fusión total de labios mayores con apariencia
escrotal, hipospadias penescrotal.
 Prader tipo 5, Gran hipertrofia de clítoris, con meato
uretral en la punta del clítoris, Apariencia completa de
genitales masculinos. Sin testículos.
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Tratamiemto

 Glucocorticoides
◦ Reemplazo del déficit de cortisol
◦ Supresión de la sobreproducción androgénica
adrenal (feedback negativo CRH)
 Mineralocorticoides
◦ Corrección de disturbios hidroelectroliticos
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Tratamiento

 Glucocorticoides
◦ Hidrocortisona: preferida en niños y adolescentes
 › Primeros meses: 20-25mg/m2/d
 › 6 meses a 2 años: 15mg/m2/d
 › 8 años hasta pubertad: 8-10mg/m2/d
◦ Dexametasona: › Adultez: 0.25-0.50mg.
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Tratamiento

 Minerolacorticoides
◦ Fluorhidrocortisona:
 › 0.05 – 0.1mg/d
 › Mantenimiento de 70-90ug/m2/d
◦ Suplemento de ClNa › 1-2g /d
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Crisis pérdida de sal y estrés

 Reposición de líquidos
◦ Corrección de Na
◦ Corrección de acidosis metabólica
◦ Corrección de hipoglicemia
 Tratamiento con glucocorticoide:
◦ › Hidrocortisona IV cada 4 a 6h
◦ › Menores de 6 m: 25mg
◦ › Mayores de 6m: 75 – 100mg (4- 8mg/kg/dosis)
 Tratamiento mineralocorticoide:VO
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Tratamiento Quirurgico

 Niñas virilizadas
◦ Clitoridoplastia
◦ Perineoplastia
◦ Vaginoplastía
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
Complicaciones

 Sd. Cushing iatrogénico

 Osteoporosis
 Talla corta
 Infertilidad
 Problemas de salud mental
 Tumores testiculares
Gracias
FISIOLOGÍA