MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL A PACIENTES CON

SOBREPESO/OBESIDAD, DIABETES MELLITUS TIPO 2 E

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CON LA PARTICIPACIÓN DE
ENFERMERAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

3ª. Reunión Nacional de Personal Directivo de Enfermería

Presenta: Lic. Maribel Zepeda Arias

05 de Septiembre del 2005

 Grupo de trabajo
• Dirección de Prestaciones Médicas
• Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales
• Dirección de Administración y Calidad
• Comité Nacional de Enfermería del IMSS
• Comisión Sindical para la Calidad de los Servicios
(SNTSS)
 Proceso de mejora de medicina familiar
(PMMF)

Conjunto de intervenciones y estrategias

orientadas a mejorar la capacidad del primer

nivel de atención del Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS) para otorgar servicios

de Atención Integral a la Salud

 Proceso de mejora de medicina familiar
(PMMF)

I N T E R V E N C I O N E S

ESTRUCTURA PROCESOS EVALUACIÓN

PERMANENTE DEL
DESEMPEÑO
 Proceso de mejora de medicina familiar (PMMF)

E • Gestión directiva
S • Gestión de calidad
T
Capacitación • Equipo de cómputo
R • Expediente electrónico
• Médicos Familiares
A
T
E • Remozamiento de UMF
• Renovación de equipo médico
G Modernización básico
I de la • Implementación del expediente
A infraestructura clínico electrónico
S • Equipamiento informático
• Sistema institucional del abasto
de medicamentos
UNIDADES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE MEJORA DE
MEDICINA FAMILIAR
 Mejoras en los procesos de
atención
Atención integral a
pacientes con
sobrepeso/obesidad,
hipertensión arterial
y diabetes mellitus
tipo 2
 Epidemiología de sobrepeso
obesidad, hipertensión arterial y
diabetes mellitus tipo 2
 Cuadro 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en
derechohabientes del IMSS

Sobrepeso Obesidad
Grupo de edad
% %
Niños 10.2
Adolescentes 9.2 4.7
Mujeres 32.8 38.6
Hombres 43.1 29.1
Adultos
21.9 44.3
Mayores
Encoprevenimss 2003
Causas de consulta en medicina familiar

• La hipertensión
arterial y la diabetes
tipo 2, representan
las primeras dos
causas de consulta
por enfermedades
crónicas en medicina
familiar.
 Motivos de consulta en primer nivel
2004

Número de consultas
Enfermedades del corazón 9, 923, 976
Infecciones respiratorias agudas 9, 306, 507
Diabetes mellitus 7,462, 982
Atención prenatal 3, 998, 766
Traumatismos y envenenamientos 3, 648, 766
Planificación familiar 2, 336, 402
Enfermedades infecciosas intestinales 1, 971, 833
Dorsopatías 1, 502, 436
Infección de vías urinarias 1, 438, 011
Artrosis 1, 242, 618
Incremento en la demanda
de atención ambulatoria
 Tendencias de la consulta por DM2
por grupo de edad, 1991 - 2000
400000

350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

15 a 24 25 a 44 45 a 64 65 y más
 Tasas de mortalidad por
grupo de edad
MALFORMACIONES PERINATALES
Niños CANCER

CANCER
Adolescentes ACCIDENTES
MALFORMACIONES

CANCER
Adultos DIABETES
CARDIOPATIAS

DIABETES
Ancianos CARDIOPATÍAS
CANCER

0 100 200 300 400

Un Panorama similar entre dos
instituciones de salud
Programa Institucional 2001-2006

Propósito Principal

Lograr la
transformación
integral del
Instituto.
 Consultas otorgadas por servicios
Seleccionados 1991-2002

700 160
Miles

Miles
600 140

120
500
100
400
80
300
60
200
40
100 20

0 0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

obstetricia ginecología pediatría geriatría

 Enfermedades crónicas degenerativas
% de la mortalidad hospitalaria 1980 y 2002

Diabetes mellitus 3 16.3

Tumores malignos
3.9 13.7

Enf. del corazón

5.3 13.3

Enf. del higado

1 7.6

Accidentes
1 2.8

ISSSTE 2002
 Costo capitado promedio por grupo de edad

85 y más
80-84 años
75-79 años
70-74 años
65-69 años

Promedio
60-64 años
55-59 años
50-54 años
45-49 años
40-44 años

Edad
35-39 años
30-34 años
25-29 años
20-24 años
15-19 años
10-14 años
5-9 años
0-4 años
ISSSTE 2003
$ 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000

Mayor costo médico para atención de adultos mayores

con enfermedades crónico-degenerativas
Proceso de Atención a Pacientes
con Sobrepeso/Obesidad,
Hipertensión Arterial y
Diabetes Mellitus Tipo 2 e
 Planteamiento del problema
La atención a pacientes con sobrepeso-
obesidad, diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensión arterial recae en un
modelo de atención médica
fragmentado
El médico
Deficiente diseño organizacional
familiar y de los procesos de atención del
otorga los personal de salud
servicios
con apoyo
Insuficientes recursos materiales y
muy
sobrecarga de trabajo
limitado

Calidad y desempeño deficientes

 Planteamiento del problema
Pacientes Otorga consulta mensual
Médico Sobrepeso – obesidad independientemente del
estado de control
familiar Hipertensión arterial metabólico que se
Diabetes mellitus tipo 2 encuentre

Equipo de salud
•Trabajo Social
•Nutrición y dietética Revisa el estado físico y los
parámetros de laboratorio
•Medicina preventiva
•Laboratorio Clínico
•Estomatología No obstante este apoyo, el
* Urgencias proceso no está completamente
coordinado y el paciente recibe
estos servicios en forma
desorganizada e irregular
Cuadro 2. Indicadores de desempeño técnico médico
en 8 Unidades de Medicina Familiar
(diabetes mellitus)
n = 728
%
Control de glucosa (<124 mg) 17.7
Detección de proteinuria 11.2
en el último año

Inicio de protocolo de insuficiencia renal 23.5

Tratamiento con glibenclamida 82.2

Dosis apropiada con glibenclamida 34.5
 Situación actual
80% de los pacientes con DM están
descompensados

Una proporción elevada de los tratamientos

son inadecuados

Menos del 5% de los pacientes han recibido

atención continua y coordinada por los
servicios de nutrición y dietética y de trabajo
social
Cuadro 3. Indicadores de desempeño técnico- Total
médico en hipertensión arterial N=768
%
Porcentaje de pacientes en control 65.1

Determinación de creatinina en el último año 32.4

(n=249)
Creatinina >= 1.5 (n=22) 8.9
Presencia de proteínuria en el último año 5.0
(n=39)
Sospecha de IRC* enviados a segundo nivel. 22.6
(n=53)
Pacientes con DM + HTA tratados con 68.8
inhibidores de ECA
 Situación actual

• Únicamente 35% de los pacientes con

hipertensión reciben un tratamiento apropiado

• Menos del 5% de los pacientes han recibido

atención continua y coordinada por los servicios
de nutrición y dietética y de trabajo social
Atención integral a la salud

Propuesta de mejora
 Mejoras en los procesos de atención

• Las mejoras se basan en la implementación de la

Estrategia de Atención Integral a la Salud,
favoreciendo la continuidad y coordinación de
los distintos servicios médicos, administrativos y
de prestaciones sociales para la provisión de la
atención
 Mejoras en los procesos de atención
• La intervención a desarrollar es la atención integral a
pacientes con sobrepeso, obesidad, hipertensión y/o
diabetes mellitus tipo 2

• Participa un equipo multidisciplinario de salud con

procesos y procedimientos claramente definidos
 Atención integral a la salud

• Es la satisfacción de las necesidades y

expectativas de salud* de la población
derechohabiente, con enfoque individual,
familiar y comunitario, en la secuencia
técnicamente correcta (mediante el desarrollo
e implementación de mejoras en la organización
de los sistemas, procesos y métodos de trabajo)
*en la esfera biopsicosocial y en los aspectos preventivo, curativo
y rehabilitatorio- (OMS)
 Atención Integral

• Esfera Psicológica • Preventivo

• Esfera Biológica • Rehabilitatorio
• Esfera Social • Curativo
• Esfera espiritual
 Antecedentes de otros
esquemas de atención en México

 Centro Comunitario de Atención a la Salud

E.N.E.O, UNAM.

 Centro de atención materno infantil GEN.

E.N.E.O, UNAM.

Módulos de Enfermeras Materno infantil en

el IMSS.
 Componentes
• Incorporación de la enfermera de atención
primaria
• Reforzamiento de la participación de trabajo
social, de nutrición y dietética, estomatología,
psicología*, promoción de la salud*
• Participación activa de Prestaciones Sociales a
través de la estrategia de Servicios de Enlace
• Receta resurtible
• Abasto suficiente y cobertura de personal
* De acuerdo a disponibilidad
 El modelo de atención integral

Refuerza las acciones otorgadas por PREVENIMSS

Contempla la provisión de servicios socio-médicos

Complementa la atención mediante la coordinación

del equipo de salud

Incluye el rol de un nuevo personaje en la atención
Objetivo General

Implementar y evaluar la estrategia de

atención integral dirigida a pacientes
con sobrepeso/obesidad, diabetes
mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
 Objetivo específico
• Evaluar la atención integral a los pacientes con
las patologías seleccionadas en lo referente a:
– La participación de enfermeras de atención primaria
en el equipo de salud
– La estrategia de servicios de enlace
– El desempeño de la unidad a través de la calidad
técnica, coordinación, continuidad y eficiencia del
sistema
– Aceptabilidad por parte de los derechohabientes y
personal de salud
– Impacto en el estado de salud de los pacientes
 Implementación

IMSS ISSSTE
38 Oaxaca, Oaxaca
3 Monterrey, Nuevo Balbuena, Distrito
León Federal
27 Tijuana, Baja Culiacán, Sinaloa
California Durango, Durango
31 Iztapalapa, DF
64
Tequexquinahuac
 Implementación
La atención se otorgará en forma continua y
coordinada entre el médico familiar, la
asistente médica, la enfermera de atención
primaria, nutrición y dietética, trabajo social,
estomatología, promoción de la salud*,
psicología* y servicios de enlace

* En unidades que cuentan con estos servicios

 Actividades de la enfermera
Proceso enfermero
 educación
 autocuidado
 orientación nutricional
 ejercicio y cambio de estilo de vida

Integración a grupos de autoayuda

Atención de enfermería
 Diagrama funcional atención integral
Servicios de
Trabajo enlace
social
Asistente médica
derechohabiente

Promoción de la
salud
Médico Enfermera
Familiar de atención
primaria Estomatología

Nutrición
y Psicología
dietética
 Criterios
• todos los pacientes iniciarán el proceso de
atención integral
– los pacientes clínicamente estables podrán ser
citados por el médico familiar con periodicidad
trimestral
– los pacientes con condiciones clínicas no
estables continuarán manejo integral y se
citarán de acuerdo al criterio del médico
familiar
 Paciente clínicamente estable
• Pacientes cuyas
condiciones clínicas
permiten asumir que
existe un riesgo bajo
de aparición de
complicaciones
Diabetes tipo 2
En los últimos tres meses:
• Cifras de glucemia iguales o
menores a 170 mg/dL e iguales o
mayores a 80 mg/dL, con al menos
dos determinaciones.
• Cifras de presión arterial iguales o
menores a 140/90, con al menos dos
determinaciones.
• Cifras de colesterol < de 300 mg/dl
sin tratamiento o ≥ a 300 mg/dl con
tratamiento con estatinas, con al
menos una determinación.
 Diabetes tipo 2
En los últimos tres meses:

• Cifras de triglicéridos < de 200 mg/dl sin tratamiento o

dentro del rango de ≥ 200 mg/dl pero < de 500 mg/dl con
tratamiento con bezafibrato, con al menos una
determinación.

• Ausencia de cetonas, de glucosa, de proteínas (de nueva

aparición) y de datos de infección en exámenes de orina; al
menos debe contar con un examen de orina en este
período.
 Hipertensión arterial
En los últimos tres meses:
• Cifras de presión arterial iguales o menores a 159/99 mm
Hg e iguales o mayores a 115/75 mm Hg, con al menos dos
determinaciones.
• Cifras de colesterol < de 300 mg/dl sin tratamiento o ≥ a
300 mg/dl con tratamiento con estatinas, con al menos una
determinación.
• Cifras de triglicéridos < de 200 mg/dl sin tratamiento o
dentro del rango de ≥ 200 mg/dl pero < de 500 mg/dl con
tratamiento con bezafibrato con al menos una
determinación.
• Ausencia de proteínas en exámenes de orina; al menos
debe de contar con un examen de orina en este período.
 Criterios
• Todos los pacientes con estos
padecimientos iniciarán el proceso de
atención integral
– los pacientes en con bajo riesgo de desarrollo
de complicaciones podrán ser citados por el
médico familiar con periodicidad trimestral
(criterios similares a la receta resurtible)
– los pacientes en descontrol metabólico
continuarán manejo integral y se citarán de
acuerdo al criterio clínico del médico familiar
 PROCESO DE ATENCIÓN

Meses 1 2 3 4 5 6 7
Medico Valoración
Seguimiento Seguimiento
Familiar y envío
Atención
Enfermera Seguimiento Seguimiento
inicial
Trabajadora Grupos de ayuda y atención individual en casos particulares
Social servicios de enlace
Nutricionista
Primera atención individual e incorporación a grupos para participar en 3 sesiones
dietista

Estomatólogo Revisión de cavidad bucal, tratamiento necesario y citas según su criterio

Psicólogo Valoración de factores de riesgo psicológico, apoyo individual y grupal

Promotor de
Acciones de prevención y promoción de la salud
la salud
 Evaluación
La evaluación comprende:
• Calidad técnica
• Demanda y utilización
• Aceptabilidad por los derechohabientes y el personal
de salud
• Impacto en los procesos de atención y la
productividad
• Efectividad
• Eficiencia

El universo de pacientes que atenderá la EAPS está

por definirse bilateralmente
GRACIAS