INFECCIONES DE PIEL Y

PARTES BLANDAS
Importancia del tema
• Consulta frecuente en todos los niveles de
atención sanitaria

• Amplia gama de presentación clínica.

• Desde cuadros clínicos leves a

presentaciones de extrema gravedad.
 Clasificación

SUPERFICIAL

PROFUNDA

Sabitha J. Skin and soft-tissue infections: Classifying and treating a spectrum. Cleveland Clinic
Journal of Medicine. 2011; 7 9: 57-66.
 Impétigo
• Es una infección superficial de la piel
• mayor frecuencia a la población infantil
• Son lesiones vesiculosas, a veces rodeadas de un
pequeño halo inflamatorio, que se rompen y forman
unas costras de aspecto acaramelado. Suelen
acompañarse de adenopatías y ser pruriginosas.
• Se puede diseminar mediante la autoinoculación por
rascado.
• Habitualmente se localizan en la cara, los brazos y la
parte distal de las piernas
• S. pyogenes es el principal agente causal
• S.aureus se aísla cada vez con más frecuencia
Foliculitis

• Consiste en la formación de pequeñas

pápulas o pústulas centradas en un
folículo piloso y rodeadas por un eritema.
• Normalmente está causada por S. aureus
pero también puede deberse a.
Paeruginosa,enterobacterias,Malassezia
furfur ,Candida
Forúnculo
• Es un nódulo profundo y doloroso de color rojizo que a
menudo se desarrolla a partir de una foliculitis
• Se localiza fundamentalmente en zonas con abundantes
folículos pilosos, fricción repetida y gran perspiración,
como la cara, el cuello, las axilas y los glúteos
• Su aparición se ve favorecida por la obesidad, la edad
avanzada, la corticoterapia, las alteraciones de los
fagocitos y la diabetes mellitus
• S. aureus
• La coalescencia de varios forúnculos contiguos ocasiona
una tumefacción extensa y profunda, con abundantes
orificios por los que se drena la supuración, denominada
ántrax.
Erisipela

• Es una infección típicamente estreptocócica,

sobre todo por S. pyogenes, más superficial que
la celulitis
• Se presenta como una placa indurada, de bordes
ligeramente sobreelevados, de color rojo
brillante, con el aspecto típico de "piel de
naranja", dolorosa y caliente
• La fiebre y los escalofríos son muy comunes
Celulitis

• Es una infección localizada en la dermis mas

profunda que la eriscipela
• Se manifiesta por una extensa lesión
eritematosa, edematizada, de bordes poco
precisos, caliente y dolorosa, que se acompaña
de una adenopatía regional satélite, fiebre y
malestar general.
• La bacteriemia aparece en el 10% de las
ocasiones
Infecciones Necrosantes

• Bajo este nombre se incluyen una gran variedad

de infecciones cutáneas que tienen en común
una progresiva inflamación y necrosis de la piel,
el tejido celular subcutáneo, la fascia profunda
e incluso el músculo.
• interesa el diagnostico precoz, por la gravedad
que entrañan, la extensión de la lesión, las
estructuras afectadas y el grado de afectación
general.
Microorganismos frecuentemente
involucrados

– Cocos +
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes (beta hemolítico del
grupo A)

– Excepto en pacientes con fR particulares para

BGN, anaerobios, otros.
 El diagnostico es fundamentalmente clínico

Los estudios microbiológicos tienen bajo

rendimiento (A excepción de los procesos supurativos)
HC < 5 %
Punción aspiración < 20%
- % bajo de terapia antimicrobiana específica

POR LO TANTO TENEMOS QUE CONTAR CON

FUNDAMENTOS QUE NOS PERMITAN PLANTEAR
UNA ESTRATEGIA EMPÍRICA ADECUADA

Gunderson C. Cellulitis Definition, Etiology, and Clinical Features .The American Journal of
Medicine (2011) 124, 1113-1122
 Basado en la experiencia
 Dirigido a microorganismos frecuentemente
responsables.
Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenens ( beta hemolítico del

grupo A)
Uruguay año 2003

tratamiento empírico adecuado

• Streptococcus pyogenes
– Sensible a penicilina

• Staphylococcus aureus
– Meticilino sensible

> ATB betalactámicos : adecuada opción terapéutica.

 AÑO 2003

Staphylococcus aureus meticilino

resistente comunitario
(SAMR-com)
• Nuevo SAMR comunitario con fenotipo de
sensibilidad diferente al SAMR intrahospitalario
ya conocido.

• Brote responsable de 18 muertes en

Montevideo durante el 2003-2004.
 • Perfil de sensibilidad

– Mecansimo de resistencia por PBP

• baja afinidad por los beta-lactámicos,
• confiere resistencia a la meticilina y a todos los
otros miembros de esta familia.
• Se mantiene susceptible a:
TMP-SMX, Clindamicina, Gentamicina, Rifampicina,
Vancomicina, Linezolid, y antibióticos tópicos como
Mupirocina y Ácido Fusídico.
Pedreyra W, Galeana. A. “Una nueva clona de STAPHYLOCOCCUS AUREUS CON RESISTENCIA A METICILINA
Y ALTA VIRULENCIA emergente en la comunidad y en los grandes hospitales en Uruguay.“. 2004. MSP.
Montevideo. Uruguay.
APRENDIZAJE

– A partir de este momento:

• Cambio en los planes empíricos pautados

• Betalactámicos : no es una opción válida

como monoterapia empírica.
ESTRATEGIA
ANTIMICROBIANA ACTUAL
 PARA INICIAR TRATAMIENTO DEFINIR

1) Tipo de infección de piel y partes blandas que

enfrentamos.

2) Etiología - Microorganismos involucrados

probables

3) Factores de riesgo para SAMAR-com

4) Factores de riesgo para otros microorganismos

Clasificación Microorganismo
Impétigo Streptococcus grupo A y S. aureus
Forúnculo S. aureus
Erisipela Streptococcus grupo A
Celulitis S. aureus
Fascitis necrotizante Streptococcus grupo A, S. aureus,
Anaerobios.
Piomiositis S.aureus
SAMAR.com Características clínicas

• Fundamentalmente adultos jóvenes y niños

sanos
• Tendencia a formar abscesos recidivantes
• Forma de presentación: forúnculo, foliculitis,
celulitis.
• Inicio brusco, dolor local, intenso
componente fluxivo
• A/v evolución fatal por infección grave de
PPBB, neumonía y sepsis.
 • Factores de riesgo SAMR-com

Gunderson CG. Cellulitis: Definition, Etiology, and Clinical Features. The American Journal of
Medicine. 2011; 124: 1113-1122.
• Objetivo: conocer la evolución que han tenido
los aislamientos de SAMS y SAMR-com como
causa de absceso de partes blandas y sus
perfiles de sensibilidad antibiótica.

• Material y Método: Se incluyeron todos los

aislamientos de S.aureus procedentes de
pacientes que consultaron en la emergencia del
Hospital Pasteur por APB entre 01/2005 y
12/2011.
Conclusiones
• En la población analizada SAMR- com fue el principal
agente de APB a lo largo de todo el período.

• La resistencia a CL ha caído drásticamente, lo cual

permite continuar utilizando este antibiótico como
terapia empírica para estas infecciones.

• El TMP-SMX es una estrategia válida para el

tratamiento de SAMAR-com

• Es necesaria la continua vigilancia de los perfiles de

resistencia de manera de poder establecer una
adecuada terapia empírica.
PUNTOS A DEFINIR
• 1) Clasificar ante que tipo de infección de
piel y partes blandas nos enfrentamos.
• 2) Que microorganismos se relacionan con
este tipo de infección?
• 3) Tiene factores de riesgo para SAMAR-
com?
• 4) Tiene factores de riesgo para tener un
microorganismo diferente a los que
habitualmente se plantean?
Factor ambiental Microorganismo
Mordedura de animal P.multocida; St. Intermedius;
Capnocytophaga canimorsus, anaerobios.
Mordedura humano Eikinella corrodens, S. aureus, Anaerobios,
Sreptococcus viridans
Sumersión agua dulce Aeromonas spp
Sumersión agua salada Vibrios spp
Piscina, Diabetes mellitus Pseudomona spp
ATB previo Sopspechar microorganismos con adquisición
de resistencia.
Pie diabético Poli microbianos, BGN, cocos+, anaerobios.

UDIV Staphylococcus aureus, P. aeruginosa

Cirrosis Gram negativos, Vibrio vulnificus,

Neutropenia Gram positivos y negativos incluyendo P.

aeruginosa.
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
• Impétigo

– Mupirocina local
– Cefalosporina de primera generación
• Cefradina 500 mg v/o cada 6 horas
Foliculitis

– Manejo local
• Forúnculo

– Drenado quirúrgico
– Si hay celulitis
• Asociar terapia antimicrobiana
• Pensar en SAMR-com
– TMP-SMX 160/ 8OO mg cada 12 horas
 • Erisipela
– Microbiología
• Streptococcus pyogenens ( + frecuente)
• Otros streptococcus sp
• Staphylococcus aureus

• INICIALMENTE NO ES NECESARIA
COBERTURA SAMR-com

Consensus SADI-SAM-SAD-CACCV. Guidelines for the rational management skin and soft-tissue
infections. Rev Panam Infectol. 2009;11(3):49-65.
 Tratamiento
 Leves
• Amoxicilina 500 mg v/o cada 8 horas 10 a 14 días
• Alergia: macrolidos o clindamicina.
• Con el uso de penicilina benzatínica se ha
evidenciado mayor tasa de recaídas.
 Severas
• Penicilina G 2.000.000 UI i/v cada 4 horas
• Cefazolina 1-2 gr i/v cada 8 horas
• Ampicilina sulbactam 1,5 gr i/v cada 6 horas

Consensus SADI-SAM-SAD-CACCV. Guidelines for the rational management skin and soft-tissue
infections. Rev Panam Infectol. 2009;11(3):49-65.
• Celulitis
– Microorganismos más frecuente
• Streptococcus beta hemolítico del grupo A
y más alejado B y C
– Staphylococcus aureus
• SAMS

• VALORAR FACTORES DE RIESGO SAMAR-com

Gunderson C. Cellulitis Definition, Etiology, and Clinical Features .The American

Journal of Medicine (2011) 124, 1113-1122
 Antimicrobianos con acción frente a SAMR-com

TMP-SMX De elección Dosis: 8 a 10 mg/ kg día.

Clindamicina Alternativa ( por Parenteral: 600 mg i/v cada 6 horas.
fenómeno de resistencia Via oral: 300 mg v/o cada 8 horas
inducida)
Rifampicina No se recomienda
Ciprofloxacina Niveles variables de Altas dosis. Via oral: 500 mg v/o cada
resistencia 8 horas.

Organización Panamericana de la Salud. Editor. Staphylococcus aureus meticilino resistente:

informe. Ateneo general sobre Staphylococcus aureus meticilino resistente, 2004 Jul, Montevideo,Uruguay.
Montevideo: OPS; 2004. (OPS/DPC/CD/320/04)
• Otros antimicrobianos con acción frente a SAMAR-
com

– Aminoglucósidos

– Vancomicina

– Teicoplanina

– Linezolid
 • Ambulatorio
– Amoxicilina clavulánico + TMP-SMX v/o por 10 días

• Ingresado
– Ampicilina/ sulbactam + TMP-SMX
– Penicilina + TMP-SMX 10 días
– Alternativa : Clindamicina

Dosis:
-TMP-SMX: 8 a 10 mg/ kg
-Clindamicina 600 mg i/v cada 6 horas
- Penicilina 2.000.000 UI cada 4 horas. Ampicilina sulbactam 1,5 gr
i/v cada 6 horas.

Gunderson C. Cellulitis Definition, Etiology, and Clinical Features .The American Journal of
Medicine (2011) 124, 1113-1122
Factor ambiental Microorganismo Antimicrobiano
Mordedura de animal P.multocida; St. Intermedius; Amoxiclavulánico
Capnocytophaga canimorsus, anaerobios.

Mordedura humano Eikinella corrodens, S. aureus, Anaerobios, Amoxiclavulánico

Sreptococcus viridans

Sumersión agua dulce Aeromonas spp Cefalosporina tercera, quinolonas,

TMP-SMX.
Sumersión agua salada Vibrios spp Tetraciclinas. Alternativa. Quinolonas,
cefalosporina de tercera generación.

Piscina Pseudomona spp Opción: : v/o quinolonas, i/V

Piperacilina tazobactam
ATB previo Sopspechar microorganismos con Opción asociar : Pipercilina
adquisición de resistencia. tazobactam
Pie diabético Poli microbianos, BGN, cococs +, Opción v/o : quinolonas; I/V:
anaerobios. Piperazilina tazobactam

UDIV Staphylococcus aureus, P. aeruginosa Opción Piperacilina tazobactam

Cirrosis Gram negativos, Vibrio vulnificus Opción: Piperazilina tazobactam

Neutropenia Gram positivos y negativos incluyendo P. Opción: Piperacilina tazobactam

aeruginosa.
• PUNTOS A DESTACAR
– Las decisiones empíricas de tratamiento ATB
deben ser constantemente revisadas

– La emergencia de microorganismos con perfiles

de susceptibilidad diferentes a los habituales es
un fenómeno predecible.

– Lejos de ser una receta rígida la elección del

antimicrobiano es un delicado equilibrio entre las
características clínicas, los antecedentes
epidemiológicos y la severidad del cuadro clínico
• Agradecimiento a la Dra. Jimena Prieto
Asistente de la cátedra de enfermedades
infectocontagiosas