HISTORIA CLINICA

Definición

 La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en

las ciencias médicas.
 Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a través de una
investigación metódica se recopilan todos los datos que
el operador necesite para la comprobación de una
hipótesis inicialmente planteada.
 Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento
forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser
veraz, escrito con claridad con las anotaciones
pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento
especificado, las posibles complicaciones y variaciones,
y las indicaciones que debe seguir el paciente para
lograr el resultado previsto.
Ficha de identificación

 La ficha de identificación contiene datos personales

del paciente como:

 Nombres y apellidos Edad Sexo y raza Estado

civil Lugar y fecha de nacimiento Lugar de
procedencia/ Cambios de residencias Religión
Profesión Niñez Educación Trabajo
Enfermedades y accidentes Vida sexual Historia
familiar (médico-estomatológica) Hábitos e
intereses Actitud para con la familia Actitud ante
la enfermedad
Antecedentes
heredofamiliares
 Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la familia
del paciente.
 Los antecedentes familiares revelan el patrón
de ciertas enfermedades en una familia y
ayudan a determinar los factores de riesgo
para estas y otras enfermedades.
Antecedentes personales

 No patológicos
 su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc. • su
higiene personal: dental, baño, etc. • su escolaridad •
Deportes • Pasatiempos • Inmunizaciones • Tabaquismo,
alcoholismo, toxicomanía • Trabajo: ambiente en el que
trabaja • Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.

 Patológicos
 Enfermedades de la infancia • Enfermedades no
quirúrgicas • Enfermedades quirúrgicas • Accidentes •
Traumatismos • Fracturas • Transfusiones de sangre •
Alergias • Incapacidades
Padecimiento actual

 Esta es la parte más fundamental de la historia clínica.

Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad
que está cursando el paciente al momento de
consultar. Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el paciente
ha presentado, cómo han evolucionado en el
tiempo, su inicio y su estado actual.
Examen Físico
Anatómicamente se divide al tórax en 4
caras, así como líneas y regiones de
referencia

 Anterior
 Posterior
 Lateral (2)
Inspección del Tórax

 Debe realizarse con el paciente cómodamente

sentado
 El enfermo crítico usualmente se encuentra en
decúbito supino
Alteraciones FC

 1. Taquipnea: es el aumento de la FR.

 2. Bradipnea: es la disminución de la FR.
 3. Apnea: Cese de la ventilación.
 4. Polipnea o hiperpnea: es el aumento de la
profundidad de la ventilación. Generalmente está
acompañada de taquipnea.
 Respiración de Cheyne-Stokes
 Respiración de Biot:
 Respiración de Kussmaul
 Respiración paradójica: Presente en tórax inestable.
 Palpación del Tórax
Dirigida principalmente a la búsqueda de
sitios dolorosos, masas, crepitaciones,
pulsaciones, fracturas y enfisema
subcutáneo
Valoración de las vibraciones vocales
(frémito).
Percusión del Tórax

 El sonido percibido en condiciones normales se

denomina resonancia
 Un sonido de tonalidad más baja (grave) e intensidad
más alta que la resonancia se denomina hiper-
resonancia.
 Auscultación del Tórax
 Se escucha un sonido producido por el movimiento de aire a través
de las vías aéreas. Se denomina murmullo vesicular
 Se realiza con el uso de un foneidoscopio
Sonidos Anormales

 Respiración Bronquial: Sonido áspero, de carácter

soplarte y tonalidad elevada (soplo tubarico)
 Condensación pulmonar con bronquio permeable,
aprecia en derrame pleural (soplo pleurítico)
 Neumotórax toma carácter metálico de tonalidad
baja “botella vacía” (soplo afónico)
Flujo de respiración
máxima
Volúmenes pulmonares

Algunos pueden ser medidos por espirómetro

Mediante la inspiración la campana sube la pluma baja y
el papel gira
Ventilación normal volumen corriente

Inspiración máx seguida de espiración máx

capacidad vital

Aire en pulmones después de expiación

máxima volumen residual

Volumen de aire después de expiación

normal capacidad residual
funcional
Técnica de dilución de gases
En donde se conecta al sujeto a un espirómetro con una
concentración de helio
Insoluble en la sangre ya que no perdió helio
Concentración /volumen
 Plestimografia corporal

Medir capacidad residual funcional así como

volumen total de gas en el pulmón
Caja hermética parecida a una cabina de
teléfono donde el paciente o sujeto sentado
realizará pruebas de esfuerzo ventilatorios
después de ventilación normal

En personas jóvenes normales estos

volúmenes serán los mismos pero en
personas con algún problema pulmonar o
enfermedad el volumen será menor por las
vías aeres obstruidas
Ventilación total
500mlx15 ventilaciones
7500ml
Pero no todo el aire alcanza el compartimiento alveolar
en donde se hace el intercambio gaseoso
500 ml inalados
Aprox 150 ml espacio muerto anatomico
(500-150) 15
5250
Espacio muerto anatómico
Se trata del volumen de las vías aéreas de conducción
Valor normal de 150 ml y aumenta con inspiraciones
forzadas por la tracción ejercida sobre los bronquios
Se mide a través de método fowler
Espacio muerto fisiológico
El volumen de aire que no elimina CO2
Aumenta en neuropatías
 Las personas con asma
a menudo utilizan el
medidor de flujo
espiratorio máximo para
medir la cantidad de
aire que pueden
expeler de los
pulmones.

 Si las vías aéreas se

estrechan o bloquean
debido al asma, el valor
del flujo espiratorio
máximo desciende,
porque la persona no
 El flujo espiratorio máximo, PEF, FEM, o
pico de flujo, es un parámetro de la
función respiratoria que corresponde al
máximo flujo de aire conseguido en
una espiración forzada desde la
posición de inspiración máxima, y que
refleja el grado de obstrucción que
existe a la salida del aire de los
pulmones
 No existen • La persona responsable
contraindicaciones de la ejecución del PEF
absolutas para la debe poseer
monitorización del PEF conocimientos en
enfermedades
 . Las respiratoria
contraindicaciones manejo del aparato
relativas son: desarrollo de la prueba
(indicaciones y
 falta de colaboración contraindicaciones) y
del paciente. evaluación e
interpretación básica de
 dificultad para realizar los resultados del pico
la técnica. flujo (parámetros de
patrón no obstructivo y
obstructivo.
 Se trata de aparatos, formados por un armazón de
plástico, generalmente cilíndrico o rectangular, de
unos 15 cm. De longitud.
 En uno de los extremos tienen una abertura, donde se
coloca una boquilla, por la que sopla el paciente.
 En su interior poseen un mecanismo tipo se desplaza
con la fuerza del aire espirado
 - Maniobra para realizar el Pico Flujo
 Para que la técnica de realización del Pico Flujo sea considera
correcta, debemos:
 1.- Colocar el indicador del dispositivo a cero.
 2.- Sujetar correctamente el medidor, evitando que nuestra
mano interfiera en el
 recorrido de la escala del aparato.
 3.- Posición preferiblemente de pie, aunque es también posible
sentado en posición
 erguida.
 4.- Inspirar profundamente hasta llenar por completo los
pulmones.
 5.-Situar la boquilla entre los labios sellándolos alrededor de la
misma
 6.-No toser ni permitir que la lengua obstruya el orificio
del medidor.
 7.-Sostener el medidor horizontalmente, soplar lo más
fuerte y rápido posible (espiración forzada), no más
de 1 o 2 segundos.
 8.-Realizar la lectura y apuntarla.
 9.-Repetir la maniobra dos veces más
 Uso del “sistema de zonas”

 El sistema de Zonas consiste en una

tarjeta de autocontrol en la que se
representa una tabla con los colores del
semáforo.
 . B- Regla del Semáforo Verde: sin
síntomas. FEM > 80 % Asma controlada.
Seguir tratamiento habitual.
 Amarillo: Síntomas diarios. FEM 60 – 80 %
Precaución. Ajustar tratamiento según
plan de cuidados remitido por su
alergólogo.
 Rojo: empeoramiento progresivo. FEM <
60 % Peligro. Acudir a su médico, tal y
como debe estar indicado en su plan
de cuidados.
CAPNOMETRIA
 La capnometria se utiliza para medir continuamente la presión de
CO2 al final de la espiración, parámetro que se sitúa
normalmente entre 2 y 3 mmHg por debajo de la PaCO2 (presión
arterial de dióxido de carbono). Esta tecnica permite monitorizar
la ventilación constantemente ciclo a ciclo.

 Otro parámetro que miden algunos modelos del capnometria es

la producción de CO2 por minuto (PROD -CO2-MIN) el cual es
una indicación directa del metabolismo del paciente.
 Los aparatos utilizados son de fácil manejo. Constan de un
instrumento de registro y una cubeta que se interpone entre el
tubo endotraqueal y la tubuladura del ventilador
 Su valor normal depende de la presión barométrica.
Sin embargo, valores entre 30 y 35 mmHg (a alturas
entre 2000 y 3000 metros), entre 35 y 40 mmHg (a
alturas entre 1000 y 2000 metros) y, entre 40 y 45
mmHg (a nivel del mar), se consideran normales. No
obstante, este valor se modifica dependiendo de la
producción del gas y de las condiciones del pulmón
como intercambiador.
CAPNOGRAFIA
 En la curva del capnografo se diferencian dos componentes: En la
rama espiratoria se diferencian tres fases:
 E1 que corresponde a la inflexión derivada de la baja presión de CO2 en
el gas espirado del espacio muerto anatómico.
 E2 representa la inflexión correspondiente a la presión resultante de la
mezcla de gas del espacio muerto anatómico con el gas proveniente de
los alveolos, presión que se incrementa hasta la fase E3 o fase de meseta
 E3 se representa la presión del gas espirado mas rico en CO2 (gas
alveolar). Esta presión se sitúa normalmente entre 3 y 5 mm de Hg, por
debajo de la PaCO2, debido al espacio muerto pulmonar.
 En la rama inspiratoria se diferencian dos fases: la I1
que comienza al final de E3 y representa la caida
abrupta en la presion de CO2, gas ausente en la fase
inspiratoria; la fase I2 corresponde al final de la
inspiracion, en donde la presion de CO2 es cero (0).
Volúmenes
pulmonares
 Verificar los volúmenes estáticos del pulmón:
-mediante un espirómetro
-dilución de gas
-pletismógrafia pulmonar
 Se conecta al paciente a un espirómetro que contiene una
concentración de helio al cabo de una ventilaciones las
concentraciones de helio en el espirometro y los pulmones se
equilibra.
 Consiste en una caja hemática en la cual se le pide al paciente
que realiza esfuerzos ventilatorios a medida que intenta inhalar
expande el gas en los pulmones y el volumen pulmonar aumenta.
(examen para medir cuanto aire pueden contener los pulmones)
Espacio muerto anatómico

 Se trata del volumen de las vías aéreas de

conducción
 El valor normal es de 150 mL y aumenta con las
inspiraciones forzadas
 Se mide mediante el método fowler
Espacio muerto fisiológico

 Otra forma de medir el espacio muerto es el método de Bohr

 El método Bohr mide el aire que el pulmón no elimina

 El método fowler mide el volumen del aire inspirado
que se encuentra en el pulmón

 En cada inspiración penetran en el pulmón alrededor

de 500 Ml de aire.