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Convulsiones neonatales
Status Epileptico Neonatal
Microlisencefalia
Dr. Fernando Subercaseaux
Becado neonatología U Chile
Rotación Neurología Infantil
Abril 2014
Caso clínico G.J.A. 1
Antecedentes prenatales:
Madre M2. Padres no consanguíneos
Mal control embarazo (particular).
Consumo marihuana y alcohol durante embarazo. Además
de medicamentos naturales “adelgazantes”
Solo registro eco previas a las 29+1 y 31+6 semanas
Eco urgencia: RCIU- SFA (PBF): 22/3
Obs. sufrimiento fetal agudo, LA normal, doppler normal,
anatomía normal, EPF 2140 gramos, 37 semanas
RCIU <p3
2 24 horas 36 horas
horas
ingreso
concluyente
Carga Fenitoína 15 mg/k
2
2-6 7-8 días 9-12 días
horas
días
13-15
2 días 16-21 días 22-26 días
horas
UCI NEO:
en VM Extubación: cpap Reconexión a VM
LZP sos--piridoxina
LVT- mdz bic 0,3
LZP-FB-LVT-piridoxina
FB-LVT-piridoxina
$ FB
LZP sos
$ Fenitoína
Primidona- lidocaína
Informe eeg
EEG 14/4/14: (4)
Severamente anormal, crisis eléctricas subintrantes de
inicio focal central izquierdo (C3) con generalización
secundaria y generalizadas con máxima negatividad
central
Frecuentes paroxismos generalizados con máxima
negatividad central con periodos electrodecrementales
post carga
Actividad epileptiforme multifocal independiente foco
predominante central izquierdo
Foto eeg (4)
Foto eeg (4)
Diagnósticos:
Sindromatico
Síndrome convulsivo neonatal
Status epiléptico neonatal
Localizatorio
Cerebral difuso
Etiológico
Microlisencefalia
Hipoplasia cerebelosa
Generales
RNT PEG – exposición a tóxicos antenatales
Insuficiencia respiratoria
Síndrome apneico
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Introducción
Las convulsiones neonatales (CNN) son el evento
neurológico mas frecuente en el recién nacido
Puede ser la manifestación clínica de eventos
prenatales, peri parto o post natal del SNC
Son un signo marcador de disfunción de SNC que
requiere diagnostico y tratamiento urgente
tónicas
Tipo convulsión
mioclónica
sutiles
Clasificación: Clónicas
La crisis típica del RNT. (25-30%)
Movimientos rítmicos y lentos con correlato eeg
Pueden ser focales, repetidas y localizadas
Habitualmente no hay compromiso conciencia
No implican daño local
Multifocal: tiene carácter migratorio, de una
extremidad a otra, tiene correlato eeg y pueden ser
causadas por un compromiso severo SNC
Clasificación: Tónicas
5 % de las CNN
Movimientos lentos y sostenidos
Tiene correlato eeg
Pronostico reservado
Puede ser
focal (cambio mantenido de 1 extremidad o tronco, apnea o
cianosis)
generalizada (mov brusco de flexión de eess y
extensión/abducción –aducción eeii) o flexo extensión 4
extremidades
simula descerebración/decorticación
Clasificación: Mioclónica
15-20% de las CNN
Movimientos flexión brusca o sacudidas de
extremidades
Focal o generalizadas
Generalmente secundaria a patología difusa cerebro
Importante descartar patología metabólica
Clasificación: Sutiles
50% de las CNN
Pueden presentarse junto a las otras
No tienen correlato eeg
Pueden no ceder con tratamiento anticonvulsivo
EJ: parpadeo, ojos permanentemente abiertos,
chupeteo, pedaleo, natatorios, fenómenos
autonómicos (hipertensión, taquicardia, bradicardia),
apnea
Diagnostico diferencial
Temblores
Sin fenómenos oculares, orobucales, autonómicos
Se suprime al sujetar extremidad
Ojo con hipoglicemia, hipocalcemia, depravación, EHI
Mioclonías benignas del sueño
Movimientos mioclónicos que solo ocurren durante sueño.
Pueden durar varios minutos.
EEG normal
Se resuelve después de los 2 meses
Hiperekplexia
Respuesta sobresalto exagerada a la manipulación y estimulo auditivo/visual
Autosómico dominante hiperexcitabilidad neuronas reticulares
EEG normal
Desaparece después de los 2 años
Neurología del recién nacido, 5ª edición, Volpe:
Capitulo 5, Convulsiones neonatales,
Etiología
1. Encefalopatía hipóxico isquémica: (50% CNN)
En general 1as 24 horas de vida
2. Trastorno cerebro vasculares (12-20% de las CNN)
Hemorragia intracraneana:
Intraventricular: > RNPT; en primeros 3 días de vida.
Subaracnoideas / Subdurales: >en RNT
Lesión isquémica cerebral:
es la 2ª causa CNN
Trombosis in situ /embolismo placenta –cardiaco
Amerita estudio hipecoagulabilidad (prot c-s- factor v leiden)
Crisis sub clinica izquierda RN asfixiado grave
Etiología
3. Alteraciones metabólicas transitorias (5-20%)
Hipoglicemia, hipocalcemia, hipernatremia,
hiponatremia, hipomagnesemia
4. Malformaciones SNC (5-10%)
5. Infecciones SNC (3-20%)
Sospecha en RN febril o con factores de riesgo para
infección SNC
PL mandatoria para diagnóstico/tratamiento
Etiología
6. Errores congénitos del metabolismo
periodo libre de síntomas intoxicación
Rechazo alimentario, letargia, trastorno respiratorio,
convulsiones
Los mas frecuentes son alteración metabolismo
aminoácidos/ciclo de urea (amonio elevado, anión gap
elevado, cetonemia,
Hiperglicinemia no cetosica solo convulsiones
7. Síndrome depravación drogas
8. Desconocido: 10%
Neurología del recién nacido, 5ª edición,
Volpe: Capitulo 5, Convulsiones
neonatales,
Factores de riesgo para CNN
Maternos Intraparto Recién nacido
Edad materna > 40 años Sufrimiento fetal agudo RNPT
Nulípara Desprendimiento RN bajo peso
placenta, prolapso cordón
DM gestacional o pre Fiebre materna, RN post termino
gestacional corioamniolitis
Sexo masculino
Piridoxina:
100 mg por 3 días. Si hay respuesta mantener
Otras terapias
Topiramato
Antagonista glutamato mediante bloqueo receptor
AMPA y bloqueador canal Na
Se ha utilizado con éxito en RNT en hipotermia
Bumetanida
Diurético asa 40x mas potente que furosemida.
Disminuye la concentración intracelular de cloro
disminuye acción depolarizante de GABA
Otras terapias
Acido valproico
En convulsiones intratables
Riesgo hiperamonemia/hepatotoxicidad limitan en RN
carbamazepina
Eficaz en control convulsiones
Absorción oral es muy errática en RNPT
Piridoxina:
Sospecha en crisis clónicas multifocales resistentes tratamiento
50- 100 mg ev bajo monitorización EEG
Si hay respuesta mantener
Acido folínico:
Leucovorina 2,5 mg/ev
Si no responde a piridoxina
tratamiento
Xenón?
Gas monoatómico, altamente soluble
Inhibición no competitiva de NMDA,
efecto anti apoptótico y neuroprotector
Estudio en RNT asfixiados con EHI en hipotermia + aEEG:
convulsiones cesan durante la administración, reaparecen tras
suspensión
Duración tratamiento
No hay consenso sobre duración una vez que crisis han
cedido
Medicamentos AC tienen efectos adversos, pero
además en animales favorecen apoptosis neuronal
Riesgo recurrencia:
<10% lactantes con EEG normal
> 50% con examen neurológico anormal y/o EEG con
actividad de base anormal
Pronostico
• Mortalidad CNN ha disminuido
• Trastorno en neurodesarrollo 10-20% de los
niños con CNN
Status Epiléptico Neonatal
SEN
Emergencia neurológica
Definido en pediatría/medicina como crisis epiléptica
que dure mas de 30 minutos o varias crisis sin que haya
recuperación completa de conciencia
En neo no tan clara definición
La mayoría de las crisis en RN duran < 5 min
Por clínica no puedo asegurar que entre crisis el RNPT
vuelva a “normal” (crisis sutiles, etc.)
El RNPT si bien al parecer resiste convulsiones mejor, el
efecto multi sistémico no siempre es así
SEN
Otras definiciones: mas del 50% de un determinado
tiempo de observación, 5 minutos, 10 minutos.
En HCSBA: usa definición operativa de crisis única o
varias de mas de 5 min de duración sin recuperación
entre ellas
Incidencia:
20/100,000 habitantes
Distribución bimodal, tasas mas altas el 1er año y >60 años
En neo desconocida subdiagnosticado? aEEG, video
EEG
SEN
Causas:
febril, idiopática, infecciosa, errores innatos metabolismo,
tóxicos, abuso sustancias, tumores cerebrales, trauma,
enfermedades cerebro vascular, hipoxia/anoxia
Además en pacientes con pacientes epilepsia y tratamientos
crónicos que suspenden bruscamente terapia.
Sin causa 10-30%
SEN
tratamiento:
febril, idiopática, infecciosa, errores innatos metabolismo,
tóxicos, abuso sustancias, tumores cerebrales, trauma,
enfermedades cerebro vascular, hipoxia/anoxia
Además en pacientes con pacientes epilepsia y tratamientos
crónicos que suspenden bruscamente terapia.
Sin causa 10-30%
SEN
Tratamiento:
3°
SEN
1°
Microcefalia y
Lisencefalia
Introducción
Las malformaciones cerebrales son una causa
significativa de morbilidad neurológica en niños
Abarcan numerosos trastornos difícil clasificarlos.
Clasificación actual basada en etapa de desarrollo
cerebral
1. Trastorno proliferación celular (microcefalia)
2. Trastorno migración celular (Lisencefalia)
3. Trastorno organización cortical
Microcefalia
Descrita por Giacomini en 1885
Condición en la que el cerebro no logra un crecimiento
normal (mas una observación clínica que diagnostico)
Definición:
Microcefalia menor a – 3 DE (ajustado por edad/sexo)
Discapacidad intelectual grado variable
Ausencia de otro trastorno neurológico o de crecimiento
Microcefalia
Clásicamente se presenta al momento de nacimiento
Puede llegar a ser cc -12 DE
Epilepsia es poco común (pero se ha reportado y no es
criterio de exclusión)
Tiene patrón herencia autosómica recesivo, en la
ultimas décadas se ha comprendido mas
heterogenicidad genética
Microcefalia
Se han descrito 8 (al menos) loci con esta condición
llamados MCPH1 (o microcefalina) hasta 8
Y se han descrito 5 genes asociados: MCPH1,
CDK5RAP2, ASPM, CENPJ Y STILL
No hay clara correlación genotipo-fenotipo, por lo que
la clínica de un especifico caso no es posible saber cual
gen esta predominando
Radiológicamente la estructura cerebral esta
generalmente conservada, pero con simplificación del
patrón de giro en pacientes con ASPM y MCPH1
Microcefalia
Se han descrito además heterotopias nodulares peri
ventriculares en familias con MCPH1, aunque no es
exclusivo para MCPH1
ASPM (MCPH5) es la causa mas común de microcefalia.
Reportado en 40% de casos con origen pakistaní, árabe o
europeo
Mas de 50 mutaciones ASPM descritas
Existen otras mutaciones independientes descritas para
otros genes de microcefalia, pero su espectro clínico esta
menos definido
Microcefalia
Los genes descritos en microcefalia participan en división
celular y regulación de ciclo celular
ASPM, CDK5RAP2, CENPJ Y STILL codifican proteínas
centrosoma
ASPM
homologo para gen Drosophila asp (huso anormal): proteína
mantención integridad centrosoma y huso mitótico (modelo
animal)
Además es importante en la mantención de la orientación en el
plano de división celular en progenitores neurales depleción
precoz de células progenitoras insuf neurona (microcefalia)
Microcefalia
CDK5RAP2: también participa en mantención de
cohesión de centrosoma
MCPH1 esta implicada en la reparación de ADN y
condensación de cromosomas
Parcialmente tiene la misma vía de señal que ATR
(ataxia-telangectasia-RAD3 relacionado), el cual esta
mutado en algunos Síndrome Sequel (microcefalia, talla
baja y dismorfias faciales)
Función en localización y división de centrosoma
¿rol en factores de crecimiento/división cerebral?
Lisencefalia
Grupo de trastornos caracterizados por una corteza
anormalmente liso
Dividido en 2 categorías: clásica (tipo 1), y empedrado (tipo 2)
Empedrado: defecto bioquímico O-glicosilacion de α-
dextroglicano
Compromete integridad de superficie pial sobre migración de
neuronas corticales a través de superficie pial
Estas heterotopias forman nódulos “empedrados” en la
superficie cerebral
Otros “empedrados” en Walker-Warburg, síndrome musculo-
ojo, distrofia muscular Fukuyama
Lisencefalia
En Lisencefalia clásica, la integridad de la superficie
pial esta intacta, pero la corteza cerebral esta
anormalmente engrosada
Y la estructura de 6 capas severamente comprometida
El primer gen identificado fue LIS1: localizado en
cromosoma 17p13.3.
dos entidades clínicas asociadas: síndrome Miller
Dieker y secuencia Lisencefalia aislada
SMD: dismorfia facial
(frente prominente,
hueco bitemporal, nariz
corta con narinas hacia
arriba, labio superior
prominente, comisuras
delgadas, maxilar
pequeño)
ILS: solo Lisencefalia,
sin características de
SMD
Lisencefalia
ILS deleción pequeña o mutación LIS1.
MDS + grande: involucra LIS1 y 40 genes vecinos
La mayor parte son mutaciones de novo (baja
recurrencia)
Pero se han descrito casos con translocaciones
balanceadas (familias)
DCX (doblecortina): gen ubicado en cromosoma X
Causa Lisencefalia en hombres (hemicigotos), en mujeres
casos mas leves (bandas heterotopias subcorticales)
LIS1 y DCX ¾ de los casos de ILS
Lisencefalia
TUBA1A: gen que se encuentra mutado en pacientes con
Lisencefalia clásica (4% casos)
Microcefalia congénita, diplejía espástica o cuadriplejia,
discapacidad intelectual.
Existen casos mas leves compromiso lenguaje, logran
marcha
Son mutaciones habitualmente de novo, pero su patrón de
herencia es de autosómico domínate
Otros genes: RELN, VLDLR y ARX: “variantes de
Lisencefalia”: no comparten características rx con LIS1,
DCX, TUBA1A
Lisencefalia
Funciones gen Lisencefalia: relacionado
estrechamente con micro túbulos
Proteínas LIS1 interactúa con dineina y en conjunto con
NDEL regula el motor micro túbulo
Proteínas DCX: une micro túbulos y estabiliza
polimerización
Proteínas TUBA1A: componente estructural de micro
túbulos (isoforma α-tubulina)
Lisencefalia
Otros:
RELN: proteína secretada por células Cajal-retzius en la
capa 1 de la corteza cerebral. Inhibe migración neuronal
(señal stop)
VLDLR: actúa como receptor (junto con receptor 2
apolipotroteina E) para proteína RELN
Clasificación malformaciones
de desarrollo cortical (2012)
Malformaciones IA microcefalia
secundaria a IB megalencefalia
Grupo
anormalidades prolif IC disgenesia cortical y prolif
I sin neoplasia
o apoptosis neuronal
y glial ID disg cortical y prolf c/ neo
IIA heterotopia
Malformaciones IIB Lisencefalia
Grupo IIC heterotopia subcortical y
debido a migración
II displasia sub lobar
neuronal anormal
IID empedrado
IIA polimicrogiria y
Malformaciones esquicencefalia
Grupo secundarias a IIC displasias subcortical
III desarrollo post IIID microcefalia post
migración anormal migración
referencias