HISTORIA CLINICA Nº 04

AGUILAR MALHABER JEFFRY OSWALDO

Filiación:

 Nombre: S.P.O.

 Sexo: Femenino
 Edad: 24 años

 Ocupación: Enfermera
 Nacimiento: Lima
ANAMNESIS
6 años
INGRESO
Laparotomía exploratoria por abdomen agudo en la que se encontró
una masa anexial derecha torcida

 Paciente de 24 años con antecedente de laparotomía exploratoria hace seis

años por abdomen agudo en la que se encontró una masa anexial derecha
torcida (la paciente no tiene el informe histopatológico. Informe de control
reportó aumento del tamaño del ovario izquierdo (4,4 x 2,2 x 4,4 cm), en su
aspecto inferior medio presentaba una masa ecogénica redondeada que
medía 2,9 x 2,0 x 2,0 cm la cual presentaba calcificaciones. La paciente refirió
estar asintomática
Antecedentes Personales
Patológicos:
COMORBILIDADES: OTROS QUIRURGICOS
• DM(-)
• TBC (-)
• HTA(-)  Tabaquismo (-)
 laparotomía
• Asma (-)  Etilismo (-)
exploratoria y
• Alergias (-)  Uso de drogas(-)
anexectomía derecha
• Sifilis (-)  accidentes y
en (hace seis años)
• hemoglobinopatías(-) traumas(-)
 Medicamentos (-)
• Cancer(-)  transfusiones.(-)
• Endometriosis (-)
 Antecedentes
Antecedentes Patológicos Ginecobstétricos:
Familiares menarca
 Menarca 11 años.
 Inicio de vida sexual
activa: 18 años.
 Parejas sexuales: 1
 G0 P0 A0
• Diabetes mellitus: abuela  No anticonceptivos.
materna.  Niega infecciones de
transmisión sexual.
 PAP: hace 1 año sin
patologías.
 RC: 29/5 días
Examen Clínico:
 AREG, orientado

 , PA: 120/80 mmHg .

 PA BASAL: NO SE
CUENTA CON ESE
DATO.
 FC: 88 x min.
 FR: 16 x min
 Temperatura: 36, 5ºC
 No adenopatías
 No perdida de peso.
 Examen físico:

Piel y mucosas: hirsutismo en cara interna de brazos y muslos

Cuello: Acantosis nigricans en región posterior.
Abdomen: cicatriz de laparatomía anterior (8 cm), blando,
depresible, no doloroso a la palpación, cambios en la defecación
y masas palpables
Gineco-Obstétrico: conservado
Pulmones: conservado.
Examen Pélvico: vulva normal, cuello sano, útero en retroversión
móvil y no doloroso, anexo izquierdo con masa palpable, no
dolorosa, de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm,
ausencia de anexo derecho, fondo de saco libre.
Examen rectal: esfínter externo e interno con buen tono, se palpa
masa de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm en anexo
izquierdo.
Sistema linfático: sin adenopatías
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA

 Hematíes: 4450,000 x mm3 ( 4.000.000-5.200.000/ml en mujeres)

 Hemoglobina: 14.40 gr/dl.
 Hematocrito: 41.8 % (40.1-51 %)
 CHCM: 34.4 % (32.3-36.5 %)
 VCM: 93,9 fl.
 HCM: 32.4 pg. (25-32%)
 Leucocitos: 17,340 x mm3 (6000-10000 )
 Eosinófilos: 867 xmm3 (40-540 cel/mm3)
 Abastonados: 173.4 (0-500 cel/mm3)
 Basófilos: 173.4 (10-80 cel/mm3)
 Segmentados: 10924 (1780-5380 cel/mm3)
 Linfócitos: 4.335 (1320-3570 cel/mm3)
 Plaquetas:409,000 x mm3
 VDRL: No reactivo
 Descarte de embarazo: Negativo
 Testosterona Total: 77.2 ng/dl (6 -86 ng/dl)
 Prolactina:19 ng/dl (2 – 29 ng/dl)
 Tiempo de protrombina: 16.5” ( 11-15.5 seg)
 Tiempo de tromboplastina: 31.7 “
 Ca 125: 10 U/ml (0 – 35 U/ml)
 HCG: 3.2 mUI / mL (VN: < 5 mUI / Ml )
 SIGNOS: SINDROME:

 Acantosis nigricans en
región posterior.  SINDROME METABOLICO.
 hirsutismo en cara interna  SINDROME DEL OVARIO
de brazos y muslos. POLOQUISTICO.
2. ¿Habría necesidad de solicitar otras pruebas de laboratorio?

 Estradiol en la sangre.
 Prueba de BRCA.
 HE4
 Examen pélvico
 Ecografía
transvaginal.
 Tomografia
computarizada.
 Biopsia
3. ¿Qué tipo de neoplasias de ovario existen?
4. ¿Qué antecedentes considera importantes para el diagnóstico?

 Laparotomía exploratoria y anexectomía derecha en (hace seis años)

• Diabetes mellitus: abuela materna.

5. ¿Cómo explicaría los resultados de Ca 125 en este paciente?

 El CA-125 sérico es la prueba de laboratorio más comúnmente utilizada

en la evaluación de tumores anexiales para cáncer epitelial de ovario.