HISTORIA CLINICAH.C.

N°002
FECHA: 09/05/18
• I . ANAMNESIS
1.1FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: E.C.L.C.
Edad: 23 Sexo: M Raza: Mestiza
Color de Piel: trigueña
F. Nac: 13/07/94 Lugar de Nacimiento: Cusco
Idioma: Español
Nacionalidad: Peruana Procedencia: San Sebastiàn
Estado Civil: soltero
Profesión u Ocupación: estudiante
Donde trabaja: San Sebastiàn
Lugar de Residencia Habitual: San Sebastiàn
Dirección: Asoc. K’ari Grande Mz. G Lot 1-B Cél: 950349134
En caso de emergencia comunicarse: 084- 245795
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta (Síntoma principal):
Paciente indica: Paciente refiere molestia en encias y
dientes rotos
Tiempo de la Enfermedad: Aproximadamente dos
semanas
Inicio: Insidioso
Curso de la Enfermedad: Progresivo
Síntomas y Signos principales:
Dolor
Halitosis
Sangrado
 Relato De La Enfermedad:

Paciente refiere: Paciente masculino de 23

años de edad, natural de Cusco, soltero, acude a
consulta por sentir inflamación y molestia en
encías con dientes cariados y rotos.
 Funciones
Biológicas
Apetito: Alterado ↑
Sed: Alterado ↑

Sueño: Alterado ↑
Diuresis: Alterado ↑
Sudoración: Alterado ↑
Deposiciones: Conservado
1.3 ANTECEDENTES PERSONALES
 
GENERALES:
Inmunizaciones: hepatitis B, tétano, tuberculosis (completa)
Hábitos: no refiere
Vivienda: casa de dos pisos de adobe, servicios básicos de agua,
luz y desagüe
Alimentación: Mixta
Higiene: Mala (cepillado 1 vez al día)
Condición Socioeconómica: Media

 
• FISIOLÓGICOS:
• Datos Prenatales: Sin complicaciones
• Datos sobre el nacimiento: parto natural, A término
• Lactancia: leche materna (2 años)
• Dentición: permanente
• Desarrollo Psicomotriz: Estable
• Otros: Paciente refiere haber tenido Hepatitis B a los 5
años de edad y siendo curado totalmente a los 7 años
de edad con rezagos de sufrir de dolores en el hígado.
• PATOLÓGICOS
Enfermedades anteriores: Paciente refiere Hepatitis
B, resfríos comunes, fiebre, recaídas, desmayos, dolor de
estómago, espalda y corazón.
  SI NO "SI" ESPECIFIQUE

¿Ha recibido tratamiento con algún especialista últimamente?   X  

¿Tomo o está tomando algún fármaco?   X  
¿Hay algún fármaco que usted no puede tomar?   X  

¿Ha estado hospitalizado alguna vez? X   Por 6 meses a los 8 años de edad. accidente
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez?   X  
¿Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades?      
  Fiebre reumática   X  
  Reumatismo   X  
  Diabetes   X  
  Tuberculosis   X  
  Enfermedades Venéreas   X  
  Enfermedades del corazón X   dolores
  Asma   X  
  Epilepsia   X  
  Hepatitis X   Paciente refiere a ver tenido alos 5 años
  Insuficiencia Renal   X  
  Discrasia Sanguínea   X  
  Hipertensión Arterial   X  
  Hipotensión arterial   X  
  VIH-SIDA   X  
  Anemia   X  
¿Ha sido tratado UD. Con quimioterapia-radioterapia?   X  
¿Ha sufrido alguna vez de Shock anafiláctico?   X  

¿Ha sido tratado alguna vez de un tumor?   X  

¿Ha sido tratado alguna vez de infecciones graves?   X  

¿Reacciones alérgicas? ¿A que?   X  

¿Le sangran las heridas durante mucho tiempo?   X  

¿Tiene familiares diabéticos?   X  

¿Tuvo fiebre por semanas sin causa justificada?   X  

¿Ha aumentado o perdido peso rápidamente ahora último? X   Ha subido de 68 a 84 kg.

¿Sufre de adormecimiento de alguna parte de su cuerpo? X   La mano izquierda

¿Se ha desmayado UD. Más de dos veces en su vida?   X  

¿Cuándo sufre cortes o heridas tardan estas en curar?   X  

¿Ha recibido transfusiones en los últimos años?   X  

¿Fuma UD.?   X  

¿Se siente mal UD. Constantemente por mala salud?   X  

¿Sufre UD. Constantemente del estomago?   X  

¿Ha sufrido alguna enfermedad eruptiva?   X  

Otros X   Caída del pelo hace dos semanas

MUJERES      

¿Tiene UD. Trastornos en sus reglas?      

¿Está UD. Embarazada ¿En qué mes?      

¿Ha tenido abortos?      

¿Toma UD. Anticonceptivos?      

FAMILIARES:
• Enfermedades Hereditarias: Tíos con hepatitis.
• Padres: padre: vivo sano
• madre: viva sano
• Hermanos: Cuatro hermanos, vivos y sanos
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
• Última vez que visitó al dentista: Aproximadamente
cinco años atras
  SI NO “SI” ESPECIFIQUE
¿Ha sufrido hemorragias en atenciones anteriores – cirugías?   X  
¿Ha tenido a menudo dolores intensos de muelas o dientes? X   Paciente refiere dolores de
muela
¿Ha tenido dolores intensos de cara y cabeza?   X  
¿Sangran sus encías espontáneamente o cuando usa cepillo dental? X   En dientes anteriores

¿Ha tenido alguna vez ulceras en la boca? X   Aptas

¿Ha tenido Ud. Experiencia desagradable con el dentista durante su niñez?   X  

¿ Sufre de nariz tapada continuamente?   X  

¿Tubo manchas blancas en la boca?   X  
¿Ha sufrido Ud. Algún traumatismo orofacial u otros?   X  
II. EXAMEN CLINICO (Físico)

2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Impresión General: AREG

Estado Nutricional: AMEN
Estado de hidratación: AMEH
Estado emocional : AMEE
Localizado en tiempo, espacio y persona (LOTEP): Si se
encuentra. Localizado en LOTEP
Peso: 89 kg. Talla: 1. 70
Grado de Colaboración: Colaborador
Tipo constitucional: pre-obesidad (27.93)
2.2. SIGNOS VITALES
Presión Arterial: 110/80 mm/hg
Temperatura: 36.5 C
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Pulso: 60 lpm
2.3 EXAMEN REGIONAL (inspección ,palpación
,percusión, auscultación)
EXTRAORAL
Piel y anexos: lisa, humectada, tes trigueña, con
presencia de pecas
Forma de cráneo:
Braqui ( ) Meso ( ) Dolico (X)
Forma de cara:
Braqui ( ) Meso ( ) Dolico (X)
Perfil antero posterior:
Cóncavo ( ) Recto ( ) Convexo (X)
Simetría facial:
Simétrico (x) Asimétrico ( )
Tono muscular: elástico
ATM: Presenta chasquidos a la apertura en el
lado derecho lado izquierdo asintomático A la palpación
de los movimientos de apertura y cierre, ligera deviación a
la apertura, lado izquierdo; ni crepitaciones, sin presencia
de ruidos y chasquidos.
Labios:Rosados y humectados
Comisuras: Húmedas sin grietas
Fonación: Amígdalas, velo del paladar rojizos, cuerdas
vocales aparentemente normales .
Respiración: mixta buco nasal
Visión: 20/40 en ambos ojos
Audición: conservado
Sistema linfático: Ganglios palpables
Deglución: ligera molestia al pasar los alimentos

B) INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS:
Apertura Bucal: 5 cm
Aliento: Presenta halitosis oral.
Frenillos: Labial superior: Tres frenillos cortos (un central y dos laterales) bien
implantados, hidratados de coloración rosa y humectados.
Labial inferior: Cuatro frenillos cortos (un central y tres laterales) bien
implantados, hidratados de coloración rosa y humectados.
Sublingual: Un frenillo largo bien implantada, hidratada de coloración rosa y
humectada.
Carrillos: permeables e hidratados y humectados de coloración rosa con
presencia de línea alba
Fondo de surco: vascularizado y de coloración rosada profundo.
• Paladar: Paladar Duro: color rosado con
presencia de rugas palatinas
• Paladar Blando: color rosado brilloso, húmedo,
sin inflamación de amígdalas
• Piso de boca: húmeda de coloración rosada con
vascularización notora, conducto de warton y
rivinus permeable. i
• Lengua: Rosadas humectadas de tamaño regular,
móvil normo glosa con papilas gustativas notorias
• Oro faringe: reflejo nauseoso positivo, sin
inflamación ni presencia de patología alguna
• Glándulas y conductos salivales: Permeables
• Encías: color rosa coral, con presencia de
inflamación y sangrado
• Higiene oral: Mala
TEJIDOS DUROS
Especificaciones:
Especificaciones: Paciente presenta lesiones cariosas y
gingivitis crónica
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• Oclusión : (Según Angle)

Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( X )
• Arco Dentario :
Forma: Superior: Triangular ( ) Cuadrangular
(X ) Ovalado ( )
Inferior: Triangular ( ) Cuadrangular (X )
Ovalado ( )
INTERCONSULTAS: (especialidades médico-
odontológicas)
Se realizara una interconsulta con el otorrino, por posible
desviación de tabique nasal, respiración oral, ronquido,
interconsulta con el ortodontista, y especialista ATM.

III. RIESGO (pacientes especiales)

No presenta riesgo
• IV. DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S)
• • Pulpitis irreversible crónica
• • Necrosispulpar
• • Gingivitis
• • Caries múltiple

• V. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO

• (EXAMENES COMPLEMENTARIOS)
• 1. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
• Rx. Intraorales: Periapical (X ) Bitwing ( ) Oclusal ( )

• Rx. Extraorales: Panorámica ( ) Frontal ( ) Lateral

( )
• De ATM ( ) Waters ( ) Towne ( )
• Submentovertex ( ) Carpal ( ) Antero posterior ( )

• Tomografías: ninguna
3. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO

• Biopsias (Tejido Blando y Duro)

• Incisional ( ) Excisional ( )

4. MODELOS DE ESTUDIO
• Maxilar Superior ( )
Maxilar inferior ( )
• 6. INFORME RADIOGRÁFICO:

• Nombre del paciente: E.C-L-C

• Edad: ___24años
• Referencia: diagnostico
• Fecha:09/05/18
• Técnica(s) Radiográfica (s): Técnica del paralelismo