EJERCICIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

DE ACCIDENTE
 DESCARRILAMIENTO DE
AMAGASAKI, JAPON

DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTE
 DESCARRILAMIENTO DE AMAGASAKI,
JAPON

Este suceso ocurrió en el tren de cercanías de la Línea Ferroviaria Fukuchiyama en la prefectura de

Hyogo en Japón, el 25 de abril de 2005 en hora pico. El tren 5418M cumplia el trayecto entre la
estación de Takarazuka y la estación de Amagasaki en dicho trayecto habían siete paradas todas en
conexión a la ciudad de Osaka como parte del sistema de trenes que tiene esta área metropolitana y
que es considerada una de las más grandes del mundo.
El tren realizo una parada en la estación de Kawanishi y Keda, en la siguiente estación del recorrido
no se detuvo pues no tenía programada esta parada, el tren alcanzo una velocidad de 120 km/h, al
aproximarse a la estación de Itami el tren sobrepaso la velocidad limite de ingreso, el conductor
activo la palanca de frenos y el tren se detuvo de manera abrupta deteniéndose tres vagones más
adelante de lo previsto. Rumbo a la estación de Amagasaki el conductor apresuró la marcha pues el
tren llevaba un retraso de 1 min 20 segundos y tenia que cumplir con los ajustados horarios
japonenses que obligan a los trenes a llegar a sus destinos con suma puntualidad; al momento de
acercarse a la estación de Amagasaki en una curva el conductor no redujo la velocidad a tiempo
pues su velocidad era 116km/h y la curva debía tomarse a una velocidad de 70km/h, el conductor
aplico el freno y por el exceso de velocidad se produjo el descarrilamiento y volcamiento del tren
produciendo además un impacto de los cuatro primeros vagones contra un edificio de apartamentos.
El accidente dejo un saldo de 562 heridos y 107 victimas 99 de los cuales viajaban en los dos
primeros vagones.
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JAPON

RECOLECCION DE EVIDENCIAS
METODOLOGIA 4P
POSICIÓN, PERSONAS, PARTES,
PAPELES
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JAPON

POSICIONES
Foto 1 Foto 2 Foto 3

Croquis de la forma como quedaron los vagones

Fotografía del impacto con el edificio de
Fotografía panorámica del sitio exacto del después del descarrilamiento. El primero quedo
apartamentos
accidente en el parqueadero del edificio y el segundo
vagón quedo en forma de L
Foto 4 Foto 6
Foto 5

Fotografía del extremo del tren que sufrió el Fotografía de cabina, extremo contrario.
Fotografía del estado en el que quedo el
impacto Sitio donde quedo el tren después de la
segundo vagón
curva
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JAPON

PERSONAS

Masatoshi, Supervisor del tren: Sobre las 8:53 am paramos justamente antes de la estación de Takarasuka. El
conductor se había saltado un semáforo en Rojo y fue detenido de forma automática por el sistema de
seguridad, el ATS ó el frenado automático del tren, como consecuencia de ello salía de la estación de
Takarasuka 15 segundos tarde. En la siguiente estación Itami, el tren se detenía a más de 8mts de distancia
del punto previsto. Pensé que como los vagones 5 y 6 habian parado mucho mas adelante de la estación,
íbamos un poco rápido. El conductor me llamo por el sistema interno de telefonía y me comenta que si
puede pasar por alto lo que había pasado, «no lo recuerda con exactitud» y pensé que quería que
comunicara menos distancia de la que se ha pasado. Intento convencerlo par que pasara sus errores y no los
comunicara. En ese momento fue interrumpido por un pasajero que se quejaba del retraso que estaban
teniendo en esas estación y por eso solo le dice al conductor que estaba yendo muy rápido, al momento de
comunicar esto, dejo el auricular por abrirle al pasajero y en ese instante el conductor pensó que le había
colgado y que estaba enfadado. El supervisor no tuvo mas remedio que comunicar el error a la sala de
control principal y la normativa de JR West dice que debía hacerlo inmediato. El supervisor comunica a la sala
de control principal que se habían pasado 8mts de la estación. En ese momento pensé que nos habíamos
pasado 30 ó 40 mts, había oído que si el conductor se había pasado solo 5 mts, el castigo no era tan severo,
pero nos pasamos mucho más de 5mts por eso dije que nos pasamos 8 mts. Mientras el supervisor
comunicaba lo ocurrido, el conductor pudo oírlo desde la radio interna de la cabina.
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PERSONAS

Satoshi Ogura, Editor, Cogía ese tren todos los días para ir a la empresa en la que trabajaba en Osaka y
siempre me sentaba en la misma zona del segundo vagón. Llevaba haciendo ese trayendo en el mismo
vagón casi a diario desde hacía 4 años. Llevaba auriculares he iba escuchando música, cuando el tren
empezó a moverse me quedé dormido. 9:18am, las sacudidas del tren eran cada vez más violentas y eso
fue lo que me despertó. Inmediatamente sentí que el tren había atropellado a algo, hubo un estruendo y
empezamos a volcar. Salí disparado desde donde estaba sentado en línea recta; todo el mundo salió
disparado en la misma dirección en ese espacio tan confinado y yo fui uno de ellos, recuerdo que tenía
gente debajo de mi y casi todo el mundo fue disparado al mismo tiempo. Debí chocar con algo de pared
pero no recuerdo nada, no recuerdo haberme estrellado con nada. Quede atrapado en el vagón número 2,
tenía la pierna derecha atascada. Una persona frente a él le dice que la hija de ella está allí y le pide el favor
que la busque. Después de un rato me dio la impresión de que la gente comenzaba a moverse, entonces
cuando la gente empezó acomodarse, pude sacar mi pierna, moví un asiento que estaba cerca de mi pierna
y fue así más fácil sacarla; es así como fui a buscar a la niña desaparecida. A pesar de tener un tobillo roto,
rescata a la niña del siniestrado vagón..
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JAPON

PERSONAS

Estudiante de 19 años Tomokazu Chatani iba camino a la universidad de la Prefectura de Hyogo. Era un
día normal y un comienzo de semana corriente. Tomokazu empezaba un nuevo trimestre. El periodo de
orientación había acabado y desde ese día, desde esa semana empezaban las clases de verdad. Nunca
había visto frenar como frenó ese tren en esa estación de Itami, me sorprendió mucho así estuviera
leyendo. El 5 vagón paró donde debería parar el vagón 1 y eso es algo que no debe ocurrir nunca. Nunca
había estado en un tren donde diera marcha atrás y por eso me pareció sorprendente, pero me
sorprendió mucho que el tren hubiese parado muy lejos y que tuviera que retroceder. Cuando salimos de
la estación de Itami, el tren iba dando sacudidas y creí que era porque el conductor tenía prisa. Me
pareció que pasaba algo por lo que el tren iba muy rápido. 9:18am, Escuché un sonido estrepitoso a lo
lejos. De repente se fue la luz y todo estaba muy oscuro. El vagón se sacudió de forma muy violenta, sino
hubiera ido agarrado no hubiera podido aguantar, me dio la impresión que los pasajeros que iban de pie
caían al suelo uno encima del otro, cayo muccha gente. Estaba aterrorizado, no sabía que había ocurrido.
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JAPON

PARTES

Revisión del sistema de frenos del tren del Forma de la curva donde sucedió el
cual no encontraron fallas accidente que se le modifico el radio de 600
mts a 304 mts

Inspección de las vías férreas para descartar

fallas o algún tipo de sabotaje

Grabador o Caja negra para hallar datos de

Revisión del sistema mecánico del tren del velocidad y hora del recorrido del tren
cuál no se encontraron fallas
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JAPON

PAPELES

1. Datos de las simulaciones donde se estableció que el tren podía descarrilarse en esta curva de aproximación a
Amagasaki a 106 km/h

2. Datos de la caja negra donde se demuestra la velocidad y hora del tren.

3. Según los datos el conductor del tren, Takami llevaba 11 meses en este cargo, con una corta trayectoria, en ese
breve historial aparece un error que lo obligo a un programa de reentrenamiento.

4. Programa de formación y reentrenamiento: El contenido de este programa da mayor relevancia a las medidas
punitivas, en lugar de incidir en las preventivas. El conductor Takami tuvo que pasar trece días en una oficina,
inmerso en un programa de reentranamiento. En la compañía JR West este programa es denominado “Nikkin
Kyoiku” (cuya traducción literal es “educación en turno de día ”). Si bien un 90% de los maquinistas piensa que la
formación o la reeducación son necesarias cuando se cometen errores de conducción, el 75% opina que el
programa actual necesita mejorar.

5. Entre los que recibieron el programa, el 40% considera haber sido tratado de forma inapropiada, afirma haber
sufrido abusos verbales y comentarios elevados de tono por parte de los directivos, y haber sido ridiculizado
mediante la asignación de tareas de limpieza y mantenimiento y en otras administrativas.

6. En las curvas de la línea ferroviaria de Fuchiyama no existía el sistema de seguridad automático de frenado que
hubiese podido proteger a los pasajeros ante el error del conductor
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JAPON

METODO DE INVESTIGACIÓN:
ARBOL DE CAUSAS
DAÑOS MATERIALES EN EL BLOQUE 562 HERIDOS Y 107 MUERTOS AFECTACIÓN AL SISTEMA PUBLICO DE
DE APARTAMENTOS TRANSPORTE, LINEA FERROVIARIA

DESCARRILAMIENTO DEL TREN DE

CERCANICAS

EXCESO DE VELOCIDAD EN CURVA DE

APROXIMACIÓN A LA ESTACIÓN

NO USO DE LOS FRENOS AL ENCONTRAR SEÑAL

DE MÁXIMA VELOCIDAD EN CURVA

USO INADECUADO CARGA MENTAL

DEL SISTEMA DE CURVA CON EL MOLESTIA DE LOS DEL CONDUCTOR
FRENOS RADIO MUY USUARIOS POR EL
REDUCIDO RETRASO DEL
FALLAS EN LA TREN
ESTRICTAS REGLAS
CONDUCCIÓN DEL A LOS EMPLEADOS
TREN AUSENCIA DE SISTEMA
AUTOMÁTICO DE RETRASO EN EL
FRENADO EN CURVAS CUMPLIMIENTO
DEL HORARIO DEL TIPO Y POLITICA DE
OMISIÓN DE
TREN LA ORGANIZACIÓN
SEÑALES DE
TRANSITO
FALLAS DE LA
FALTA DE REGLAMENTACIÓN EN ESTE
EXPERIENCIA DEL TIPO DE TRANSPORTE HORA DE MAYOR FALLAS DEL
CONDUCTOR AFLUENCIA DE SUPERVISOR DEL
USUARIOS TREN

INADECUADO PROGRAMA DE FORMACIÓN Y REENTRENAMIENTO