Hipertensión Intra-Abdominal y

Sindrome Compartimental

Dr Marcel Deglin M.
Generalidades

HISTORIA
 Impacto de HIA función respiratoria descrito por Marey
1863 y Burt 1870

 Emersons 1911 demuestra que HIA causaba muerte

por colapso cardiovascular
Emerson H. Intra-abdominal pressure. Arch Intern Med 1911;754-784

 SCA descrito por 1º por Kron et al pacientes con

cirugia aneurisma aorta abdominal (1984)
Kron IL, Harman PK: The measurement og intra-abdominal pressure as a criterion
for abdominal reexploration. An Surg 1984; 199:28-30
Generalidades
Presión Intra-abdominal

• PIA normal es = 0 o subatmosférica en individuo ventilación

espontánea
• PIA 5-7 mmhg Adultos críticamente enfermos
• PIA 1-8 mmhg Niños críticamente enfermos Post Op
Cardivascular

PIA está determinada por:

– Volumen órganos abdominales

– Líquidos ocupan espacios
– Compliance pared abdominal
 Generalidades

 HIA se presenta cuando PIA ≥ 12 mmHg ??

 Umbral disminuído reconocimiento de efectos fisiológicos
adversos de PIA
 HIA afecta todos los sistemas, causa frecuente de FOM
 HIA asociada con significativa morbimortalidad
Incidence and prognosis of intraabdoninal hypertension in a mixed population of critically ill
patients; A multiple center epidemiological study. Crit Care Ned 2005 Vol.33, Nº 2: 315-321
Generalidades

HIA considerada inicialmente enfermedad pacientes de trauma

Ha sido reportada prácticamente en toda población de pacientes

•HIA debería ser considerada en todo paciente con:

Shock Prolongado
Isquemia Viceral / Perforación
Aneurisma roto
Hemorragia retroperitoneal
Ascitis
Pancreatitis
Quemaduras
Definición
Hipertensión Intraabdominal (HIA)
 Aumento sostenido y repetido de PIA ≥ 12 mm hg
 Clasificación
 Hiperagudo
 Agudo
 Subagudo
 Crónico

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión

and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962
Definición

Sindrome Compartamental Abdominal (SCA)

 PIA ≥ 20 mmhg
 Entidad clínica caracterizada por consecuencias
fisiopatológicas adversas del aumento de la
presión intra-abdominal

 Caracterizada por alteraciones:

 cardiovasculares
 pulmonares
 renales
 esplácnicas
 intracraneales
 Sindrome Compartamental ( SCA )

SCA Primario
– Resultado de injuria directa de órganos
abdominales

SCA Secundario
– Secuela de resucitación de shock, quemadura
formación edema intersticial
SCA Recurrente
– Fenómeno “second hit” sigue recuperación inicial
de SCA 1º o 2º
– Puede ocurrir a pesar de descompresión abdominal
 HIA - SCA Grados

Grado WSAC 1 Burch/Meldrum 2

Grado I 12 – 15 10– 15

Grado II 16 – 20 16 – 25

Grado III 21 – 25 26 – 35

Grado IV ≥ 25 > 35

1- Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión

and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962

2- Burch et al: The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996; 76: 833-842
 Factores Riesgo Desarrollo de HIA y SD Compartamental

Disminución Compliance Pared Abdominal Leak Capilar Resucitación Fluídos

 Ventilación Mecánica  Acidosis
 Uso PEEP o Auto Peep  Hipotermia
 Neumonia Basal  Coagulopatía
 Obesidad  Politransfusión/ Trauma
 Pneumoperitoneo  Sepsis
 Cirugía abdominal, cierre pared a tensión  Shock séptico
 Posición prono
 Corrección hernias, gastrosquisis,
onfalocele
 Quemadura con escara abdominal

Aumento contenido intra-abdominal

 Disfunción hepática con ascitis
 Infección Abdominal ( peritonitis,
abscesos)
 Hemoperitoneo
 Neumoperitoneo
 Laparascopia con insuflación excesiva
 Diálisis peritoneal
Causas de Sindrome Compartamental
Pacientes Pediátricos

Beck R, Halberthal M , et al:Abdominal compartment syndrome in children.

Pediatr Crit Care Med 2001 Vol. 2 Nº 1
 Fisiopatología
S.N.C.
 PIC
PPC
Cardiaco Pulmonar
 Gasto cardiaco  Pº intratoráxica
 Retorno venoso  Paw
 PCP PVC  Cdyn

 RVS RVP  C Est

Pa02
PaCo2
Alteración V/Q
Gastrointestinal
 Flujo celiaco Renal
 Flujo AMS FSR
 pHi Filtración Glomerular
Diuresis

Hepático
Pared Abdominal
 Flujo Portal
 Función mitocondrial  Compliance

 Clearance lactato  Flujo Pared Abdominal

Fisiopatología

Cardiovascular
o Aumento PIA,  Presión intratoráxica
o  Retorno venoso  Gasto cardiaco
o  Presión intratoráxica  compliance ventricular
 contractibilidad miocárdica
o  RVP  RVP

 Cambios mal tolerados en pacientes contractibilidad marginal y/o

hipovolemia

 Aumento Phi EEII  riesgo TVP

 Fisiopatología

Cardiovascular
PIA vs GC
Capilar pulmonar
Presion pleural

Pº capilar pulmonar/ Presión pleural

PRESION ABDOMINAL
 Fisiopatología
Cardiovascular

Presion Capilar Pulmonar

Presion Capilar Pulmonar

Transmural

PRESIÓN ABDOMINAL (mmhg)

 Fisiopatología

Pulmonar

o Presion intratoráxica compresión extrínseca parénquima

pulmonar
o Compresión  Atelectacia  Shunt intrapulmonar
 Hipoxemia Hipercapnea
o  Compliance dinámica  Compliance estática
o Aumento PIA  CPT CRF VR
o  Pº Inspiratoria máxima  PMWA
 Fisiopatología

Pulmonar

Variaciones Compliance dinámica en la

Colecistectomia laparoscópica
Compliance dinámica

Numero de Pacientes

Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary

compliance Arch Surg. 1997; 130:544-548
 Fisiopatología

Pulmonar

Variaciones de la resistencia de la via aérea en la

Colecistectomia laparascópica
Resistencia via aérea

Número Pacientes

Obeid F, et al: Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance

Arch Surg. 1997; 130:544-548
 Fisiopatología

Renal
o La HIA reducción FSR
o HIA  Presión vena renal  Resistencia vascular renal
o Deterioro función glomerular,tubular   diuresis

Mecanismos deterioro función renal

o Harman et al descartó compresión ureteral

Harman PK: Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982

o Sd Compartamental renal, isquemia renal y falla renal

Watson RA : Abdominal compartment syndrome. South med J 1998; 326-332

o Compresión Vena renal rol primario en disfunción renal

Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin activity and aldosterone
levels. J trauma 1997; 42: 997-1005
 Fisiopatología

 Cambios hemodinámicos sistémicos y

renales aumentan niveles de :
PIA
 ADH
Renina
Aldosterona

Actividad Renina Plasma (ng/ml/hr)

PIA

Bloomfield GL, Elevated intra-abdominal presure increased plasma renin

activity and aldosterone levels. J trauma 1997; 42: 997-1005
 Fisiopatología
Gastrointestinal
o  Flujo sanguineo víceras intrabdominales y retroperitoneales
 exepción glándulas suprarrenales
o Efectos deletéreos aumentan con hipovolemia y Hemorragia
o Hipertensión venosa Swelling viceral  agrava HIA

pHi intramucosa acidosis metabólica sistémica

Pérdida integridad barrera traslocación bacteriana

Gargiulo NJ, et al : Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intra-abdominal pressure:
Arch Surg 1998; 133: 1351-1355
 Fisiopatología

Hepático
o  Clearance hepático ácido láctico
o  Flujo arteria hepática, vena hepática y vena porta
o  Flujo arteria hepática por  GC
o  Flujo Vena Hepática y Vena porta
 Compresión extrínseca
 Estrechamiento venas hepáticas en diafragma
 Fisiopatología

Sistema Nervioso Central

o HIA aumenta la Pº intratoráxica  PIC PPC

Mecanismos Propuestos
o Flujo sanguineo plexo venoso lumbar
o  Pa CO2
o Drenaje flujo venoso cerebral

  PIA crónico -> desarrollo de HTE o pseudotumor cerebri en

obesos
Sugerman HJ, DeMaria EJ, et al. Increased intra-abdominal pressure and cardiac filling pressure in obesity
associated pseudotumor cerebri. Neurology. 1997;49:507-511
 Fisiopatología
Sistema Nervioso Central
Rol de Hipertensión intratoráxica en PIC en SCA

No Esternotomia
Esternotomia

Presion Intraabdominal

Blocher CR, et al. Relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial
pressure. Crit Care Med. 1997;25:496-501
 Fisiopatología

Pared Abdominal

o Edema viceral, Packs abdominal, ascitis 

compliance pared abdominal
o Edema pared 2º shock , resucitación  compliance
abdominal
o  Flujo pared abdominal mala cicatrización,
deshicencia de suturas, fasceitis necrotizante
 Isquemia Intestinal /Translocación/ FOM
Isquemia Hepática/Disfunción
↑ PIC/ ↓ PPC
↓ CO
↑ HTN Venosa Mesenterica
↓ CO/↓ Retorno venoso
cerebral

 PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL

Aumento Presion
Compresion Renal Disminución retorno venoso
Intratoráxica
Compresion Miocardica

Hipoxemia
↓ Flujo sanguineo renal ↓ GC, VEDV, Contractibilidad ↑ Presion via aérea
↓ Filtracion glomerular ↑ RVP ↑ RVP ↓ Compliance
↓ Diuresis ↑ Pº capilar pulmonar
↑ Lectura PVC
 MONITOREO PIA

 HIA puede ser diagnosticada precozmente y

prevenir SCA

 Escencial para reducir morbi mortallidad

 Medición de PIA es simple y barato

 MONITOREO PIA

Medición directa cateter intraperitoneal

 Cateter atachado a transductor
 Muy Invasivo

Medición rectal
 Desestimada
 Mala correlación con medición directa

Medicion gástrica
 Requiere uso balon intragástrico
 Correlación aceptable hasta PIA 20

Vena Cava Inferior

 Buena correlacion con técnica directa
 Modelos animales no en humanos
 MONITOREO PIA

Medición Intravesical
• Reservorio complaciente transmite cambios en PIA sin agregar
presión adicional de su propia musculatura
• Alta correlación medición directa hasta PIA  70 MMHG
• GOLD STANDAR

Presión Vesical
Presión Vesical (mmhg)

Presión Abdominal (mmhg)

 MONITOREO PIA

25

Transductor de Presión

Bajada suero standard

Cateter urinario
 MONITOREO PIA

Medición Intravesical
• Medir al final de espiración
• Posición supina completa
• Relajación musculatura abdominal
• 1 cc/k Máximo 25 cc
• Punto Zero: Línea medio axilar/ cresta ilíaca

Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertensión

and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2007; 33: 951-962
 DIAGNÓSTICO

EXAMEN FÍSICO POCO CONFIABLE

 HIA y SCA pueden ser difíciles de detectar
 La sensibilidad de exámen físico por cirujano
experimentado es menor al 50%
Manu L, Pelosi P et al: Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill
patientes: a multicentre epidemiological study : Intensive care med 2004: 30:822-829
 DIAGNÓSTICO

Alto índice de sospecha

 Abdomen tenso distendido
 Disminución GC a pesar adecuadas presiones de
llene
 Oliguria progresiva y refractaria a pesar adecuado
GC y presiones de llene
 Hypoxemia / hypercarbia con elevadas presiones de
via aérea
 Acidosis metabólica refractaria
 Aumento PIC / deterioro neurológico
 DIAGNÓSTICO

TAC Abdomen
• Aumento radio AP vs Transverso “ Signo Round Belly ”
• Compresión extrínseca cava inferior
• Dilatación VCI bajo compresión
• Compresión renal
• Engrosamiento pared intestinal
DIAGNÓSTICO
 Monitoreo Hemodinámico

• Adecuada evaluación de volumen intravascular

es esencial en pacientes con IAH/ SCA

• PIA aumenta presiones intratoráxicas

aumentando Pº capilar pulmonar y PVC

• Resucitación guiada por PVC / PCP en HIA y SCA

lleva a sub-resucitar a estos pacientes
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen.
J Trauma 1999; 46:16-22
 Monitoreo Hemodinámico

• Índice de volumen de fin diástole del VD (RVEDVI)

no alterado por PIA / Pº intratoráxica

• RVEDVI permite más exacta estimación de

estado volumen intravascular en pacientes con
HIA y SCA

• IC se correlaciona significativamente mejor con

RVEDVI vs PCP o PVC
Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen.
J Trauma 1999; 46:16-22
 Monitoreo Hemodinámico

Indice cardiaco

Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen.

J Trauma 1999; 46:16-22
 Monitoreo Hemodinámico

PVC

Indice cardiaco

Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen.

J Trauma 1999; 46:16-22
 Monitoreo Hemodinámico

r = 0,68
RVEDVI

Indice cardiaco

Cheatha, ML, et al : Preload asessmnet in patients whith an open abdomen.

J Trauma 1999; 46:16-22
 Monitoreo Hemodinámico

Presión de Perfusión Abdominal PPA

PPA : PAM – PIA

• Predictor de perfusión tisular (1)

• End Point resucitación (1)
•Estadísticamente superior para predecir sobrevida en HIA y SCA (2)

1. Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham

M, Malbrain M,Sugrue M, editors. Abdominal compartment syndrome. Georgetown
(TX): Landes Bioscience; 2006. p. 69–81.

2. Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the

assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627
 Monitoreo Hemodinámico

Presión de Perfusión Abdominal PPA

PPA : PAM – PIA

• Objetivo de resucitación ≥60 mmhg

• End Point superior de resucitación en SCA vs

• Ph Arterial
•Déficit de Base, Lactato
•Diuresis

Cheatham, ML, et al : Abdominal Perfusión Pressure: a superior parameter in the

assessment of intra abdominal hypertension. J Trauma 2000; 49: 621-627
 TRATAMIENTO

Tratamiento Médico
• Descompresión gástrica ( SNG)
• Descompresión rectal (enemas, sonda)
• Sedación
• Bloqueo Neuromuscular
• Posición corporal
• Paracentesis
• Agentes procinéticos
• Diuréticos
• Hemofiltración
 Paciente tiene PIA ≥ 12 mmhg
Inicio tto Médico HIA

Medir PIA/PPA cada 4-6 hrs

Mantener PIA < 12 y PPA ≥ 60

Evacuar lesiones Mejorar compliance Optimizar

Evacuar contenido Optimizar perfusión
intrabdominales pared abdominal administración
intraluminal sistémica regional
ocupan espacio Fluidos

Evite excesiva
Insertar SNG Eco Abdominal Asegure sedación Resucitación goal
resucitación
PASO 1

Sonda rectal identificar lesiones analgesia directed

fluídos

Iniciar Retirar ropa constr Neutralizar Mantener

Procinéticos escara abdominal balances PPA ≥ 60

TAC abdomen Evitar prono y Resucitar SSH Monitoreo Hemod

Minimizar nutrición
identificar lesiones cabecera > 20º coloides Guiar resucitación
PASO 2

enteral

Administrar Drenaje Trendelemburg Remover fluído

enemas percutáneo catéter reverso Diuresis juiciosa

Descompresión Considere drenaje Considere

Considere Vasoactivos
Qx de lesiones relajante muscular
PASO 3

colonoscopica HFVVC PPA ≥ 60 mmhg

Descontinuar
nutrición enteral

PIA > 25 Y/O PPA < 50 fracaso tto médico Descompresión quirúrgica

IAH/ ACS Medical Management Algorith WSACS, Intensive Care Medicine 2006; 32 (11) 1722-1732
 TRATAMIENTO

Descompresión Abdominal
• Como ? Cuando ? Donde ? depende de condición clínica de
cada paciente y etiología de su SCA

• Puede realizarse en pabellón o UCI

– Determinado por inestabilidad hemodinámica, ventilatoria
– Traslado pabellón peligroso, ventilador transporte

• Preparación descompresión en UCI

– Maximizar volumen intravascular
– Entibiar la Sala
– Manejo Síndrome Reperfusión
 Descompresión Abdominal
Maximizar volumen intravascular
 Hipotensión frecuente después de descompresión
 Volumen necesario para reestaurar PA y perfusión
 Riesgo de PCR si SCA presente

Entibiar Sala
 Temperatura central cae rápidamente con abdomen abierto no
cubierto
 Hipotermia -> coagulopatía y muerte

Manejo Sindrome Reperfusión

 Suero Fisiológico: Restablecer Precarga
 Bicarbonato: Tamponear liberación de ácido
 Manitol: Promover diuresis, quelar radicales libres
 Descompresión Abdominal

• Disminuir soporte ventilatorio post

descompresión
• Mantención altas presiones en VM -> volutrauma
• Considerar mejoría compliance pulmonar por
descenso del diafragma
 Descompresión Abdominal

Cierre temporal abdominal

 Control de hemorragia, evacuación de packs cierre
definitivo
 Sangramiento por coagulopatía, Re-Packing, edemna viceral,
edema retroperitoneal, riesgo de SCA recurrente  cierre
temporal
 Cierre “Towel Clip”, “ Bolsa Bogota de Silastic”, Mallas
reabsorbibles
Cierre con malla absorbible
Resultado largo tiempo
Cierre Bolsa Bogota
Cierre Vacuum Pack
FIN