INFECCIÓN

POR CLOSTRIDIUM
DIFFICILE
COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA

DRA. ALICIA RODRIGUEZ

 INFECCIÓN POR
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
• La infección por Clostridium
difficile (CDI, Clostridium difficile
infection) es una infección del
colon que se adquiere muy a
menudo con el uso de
antimicrobianos y la consiguiente
alteración de la microflora normal
de ese órgano.(1)
Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
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febrero 07, 2019.
 COLITIS
SEUDOMEMBRANOSA
Termino histopatológico que hace referencia a los
cambios inflamatorios en la mucosa de colon y recto
asociados a la ICD.

Las seudomembranas son capas adherentes formadas

por neutrófilos, células epiteliales muertas, trombos
de fibrina y moco, con diferentes grados de severidad.

Los hallazgos macroscópicos de estas membranas a

través de endoscopia pueden ser suficientes para
sustentar el diagnóstico de ICD. (2)

Mar J, Soto Ramírez L. Infección por Clostridium difficile y diarrea asociada al uso de antibióticos. In: Méndez-Sánchez N. eds. Gastroenterología, 3e New York, NY:
McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2369&sectionid=184729676. Accessed febrero 07, 2019. 3
 ETIOLOGÍA Y
EPIDEMIOLOGÍA
• C. difficile es un bacilo anaerobio
obligado, grampositivo, cuyas
esporas están dispersas
ampliamente en la naturaleza,
sobre todo en hospitales e
instituciones de salud de
cuidados a largo plazo.

Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
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febrero 07, 2019.
 ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La clindamicina, la ampicilina y las cefalosporinas fueron los primeros antibióticos
relacionados con CDI.

C. difficile se adquiere de manera exógena —más a menudo en el hospital o en el

hospicio, pero también en el entorno ambulatorio— y es portado en las heces de
pacientes tanto sintomáticos como asintomáticos.

La incidencia es más alta entre pacientes del sexo femenino, caucásicos y personas
≥65 años de edad.

Los recién nacidos sanos a menudo son portadores fecales asintomáticos de C.

difficile.
Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
febrero 07, 2019.
 PATOLOGÍA Y
PATOGENIA
• Las esporas de C. difficile toxígeno
son ingeridas, resisten la acción del
ácido gástrico, germinan en el
intestino delgado y colonizan la
parte inferior del tubo digestivo,
donde elaboran dos tipos de
toxinas: toxina A (una enterotoxina)
y toxina B (una citotoxina).
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febrero 07, 2019.
 Toxina A
es un factor quimiotáctico potente de neutrófilos y las dos toxinas
glucosilan las proteínas de unión de trifosfato de guanosina de la
subfamilia Rho que regulan el citoesqueleto de actina.

Toxina B
Los datos de estudios que emplean la alteración molecular de los
genes de la toxina en mutantes isogénicos sugieren que la toxina B
es el factor de virulencia más importante.
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
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febrero 07, 2019.
 Antibióticos que pueden inducir diarrea por Clostridium
difficile

Fluoroquinolonas Macrólidos Trimetoprim

Clindamicina Trimetoprim sulfametoxazol
Penicilina (amplio sulfametoxazol Aminoglucósidos
espectro) Tetraciclinas

Raramente asociados
Asociación occasional
Asociación frecuente

Cefalosporinas Cloranfenicol
(amplio espectro Metronidazol
Vancomicina

Mar J, Soto Ramírez L. Infección por Clostridium difficile y diarrea asociada al uso de antibióticos. In: Méndez-Sánchez N. eds. Gastroenterología, 3e New York, NY:
McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2369&sectionid=184729676. Accessed febrero 07, 2019. 8
 Por lo general se En el estudio Se advierte erosión y
afecta todo el colon, microscópico, las necrosis del epitelio
aunque en 10% de los pseudomembranas en zonas focales, con
enfermos no hay muestran un sitio de infiltración de la
afectación rectal. unión a la mucosa y mucosa por
contienen leucocitos neutrófilos.
necróticos, fibrina,
moco y restos
celulares.
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 PIEZA DE NECROPSIA EN LA QUE SE OBSERVAN PSEUDOMEMBRANAS CONFLUENTES QUE CUBREN EL CIEGO DE UN PACIENTE CON COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA. OBSERVE QUE EL ÍLEON TERMINAL NO ESTÁ AFECTADO (FLECHA). PIEZA DE NECROPSIA EN LA QUE SE OBSERVAN
PSEUDOMEMBRANAS CONFLUENTES QUE CUBREN EL CIEGO DE UN PACIENTE CON COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA. OBSERVE QUE EL ÍLEON TERMINAL
NO ESTÁ AFECTADO (FLECHA).

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 FACTORES
FUNDAMENTALES PARA
LA CDI
Contacto con
antimicrobianos

Contacto con C.
difficile toxígeno

Respuesta
anamnésica de los
anticuerpos IgG
séricos a la toxina A
de C. difficile.

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 MODELO DE LA
INFECCIÓN
POR CLOSTRIDIUM
DIFFICILE (CDI)
HOSPITALARIA

1
2
 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Dolor
Fiebre en Leucocitosis
Diarrea abdominal
28% en 50%.
en 22%

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 DIAGNÓSTICO
Se basa en una combinación de criterios clínicos

1) diarrea (≥3 evacuaciones no formadas, por

24 h, ≥2 días) sin otra causa identificable

2) detección de la toxina A o B en heces,

de C. difficile productor de toxina detectado
por prueba de amplificación de ácido
nucleico (NAAT, nucleic acid amplification
testing),

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Sensibilidad y especificidad relativas de los métodos diagnósticos en la infección por Clostridium difficile (CDI)

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
TIPO DE PRUEBA COMENTARIO
RELATIVAa RELATIVAa
Cultivo de heces en busca de C. ++++ +++ Constituye el método más sensible; su especificidad es de ++++si
difficile se detecta la toxina en la cepa clínica de C. difficile; el tiempo de
obtención del resultado es muy largo para uso práctico

Identificación de citotoxinas en +++ ++++ Con los datos clínicos, permite el diagnóstico de CDI; muestra gran
cultivo celular, en heces especificidad, pero no tiene la misma sensibilidad que el cultivo de
heces; el tiempo de obtención del resultado es largo

Inmunoanálisis enzimático para ++a +++ +++ Con los datos clínicos, permite el diagnóstico de CDI; es un
detectar la toxina A o B en heces método rápido, pero no es tan sensible como el cultivo de heces o
la medición de citotoxinas en cultivo celular
Enzimoinmunoanálisis para +++a ++++ +++ Detecta la deshidrogenasa de glutamato en cepas toxígenas y no
detectar antígeno de C. toxígenas de C. difficile y otros microorganismos en las heces; más
difficile en heces sensible y menos específica que el inmunoanálisis enzimático para
las toxinas; se requiere confirmación con pruebas para toxina; los
resultados se obtienen rápidamente
Amplificación del ácido nucleico ++++ +++ Detecta C. difficile toxígeno en las heces; se usa ampliamente en
para la toxina A y B de C. Estados Unidos para pruebas clínicas; es más sensible que las
difficile en heces pruebas de toxina con inmunovaloración enzimática; cuando se
implementa, se observa un incremento notorio de los diagnósticos
de CDI
Colonoscopia o sigmoidoscopia + ++++ Altamente específica si se identifican pseudomembranas; no tiene
sensibilidad en comparación con otros métodos
Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. 15
Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed febrero 07, 2019.
 Diagnóstico diferencial

Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, 8va Edicion 16
 Clasificación
Leve a
moderado Severo Fulminante
Afebril >12 evacuaciones/día Megacolon toxico
<12 evacuaciones /día Fiebre Peritonitis
Dolor abdominal leve o Dolor abdominal Falla renal
ausente Náusea / vómito Íleo Falla respiratoria
Leucocitosis <20,000 Leucocitosis >20,000 Choque
Hiperazoemia
Seudomembranas en la
colonoscopia

Mar J, Soto Ramírez L. Infección por Clostridium difficile y diarrea asociada al uso de antibióticos. In: Méndez-Sánchez N. eds. Gastroenterología, 3e New York, NY:
McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2369&sectionid=184729676. Accessed febrero 07, 2019. 17
 TRATAMIENTO
Recomendaciones para el tratamiento de infección por Clostridium difficile (CDI)

Episodio inicial, leve a • Vancomicina por vía oral (125 mg 4 veces al día durante 10 días)
• Fidaxomicina (200 mg 2 veces al día × 10 días)
moderado • Metronidazol por vía oral (500 mg 3 veces al día × 10-14 días)

• Vancomicina por vía oral (125 mg 4 veces al día durante 10 días) o

Episodio inicial, grave • Fidaxomicina (200 mg 2 veces al día × 10 días)

• Vancomicina (500 mg VO o por medio de sonda nasogástrica) más metronidazol (500 mg IV cada 8
Episodio inicial, horas); además, se considera la
fulminante • Instilación rectal de vancomicina (500 mg en 100 mL de solución salina normal como un enema de retención
cada 6-8 horas)

• Vancomicina por vía oral (125 mg 4 veces al día × 10 días) o

• Vancomicina por vía oral seguida por un régimen con disminución progresiva de la dosis y administración
Primera recurrencia intermitente,a o
• Fidaxomicina (200 mg 2 veces al día × 10 días)

• Tratamiento con vancomicina por vía oral

Recurrencias • Vancomicina (125 mg 4 veces al día × 10 días);
• Se suspende y se empieza rifaximina (400 mg 2 veces al día × 2 semanas);
multiples • Fidaxomicina (200 mg 2 veces al día × 10 días) o
• Trasplante de microbiota fecal (FMT, fecal microbiota transplantation)
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Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY:
McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed febrero 07, 2019.
 PRONÓSTICO

La mortalidad atribuida a CDI, que antes era

de 0.6-3.5%, ha alcanzado 6.9% en brotes
epidémicos recientes y se incrementa en
forma progresiva con la edad. La mayoría de
los pacientes se recupera, pero son comunes
las recurrencias.

Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
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febrero 07, 2019.
 PREVENCIÓN Y CONTROL

Las
estrategias
para la
prevención
de CDI son
de dos
tipos:

Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill; . http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
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febrero 07, 2019.
 Referencias
Bibliograficas
1- Gerding DN, Johnson S. Infección por Clostridium difficile, incluida colitis
pseudomembranosa. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo
J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e New York, NY: McGraw-Hill;
. http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=208145280. Accessed
febrero 07, 2019.
2- Mar J, Soto Ramírez L. Infección por Clostridium difficile y diarrea asociada al uso de
antibióticos. In: Méndez-Sánchez N. eds. Gastroenterología, 3e New York, NY: McGraw-Hill;
. http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2369&sectionid=184729676. Accessed
febrero 07, 2019.
3- Sleisenger y Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento, 10e 21