HISTORIA CLÍNICA

Datos a considerar
 Ficha de identificación
• Datos generales de la persona entrevistada
 Motivo de consulta
• Quién le refiere - Cómo lo experimenta
• Consultas previas - Cambios en sus hábitos
• Expectativas
• Problemática actual
• Inicio de síntomas
• Forma de inicio
• Curso
• Eventos desencadenantes
• Áreas afectadas
 Antecedentes
• Familiares
• De la madre
• Del padre
• Hermanos/as
• Otros familiares importantes
 Historia personal
• Desarrollo temprano: embarazo, parto, datos neonatales
• Conductas durante la primera infancia: desarrollo psicomotriz
 Etapa escolar
• Ingreso a la escuela
• Tipo de escuela
• Características como estudiante
• Dificultades de aprendizaje
• Actitudes hacia al alumnado y profesorado
 Adolescencia
• Actitud ante el desarrollo
• Relación con amistades, familia y autoridad
• Rebelión/sumisión
• Uso de drogas, alcohol
• Trastornos alimenticios
• Trastornos del estado de ánimo
• Conductas suicidas/parasuicidas
 Datos vocacionales
• Profesión
• Elección de carrera
• Satisfacción con su carrera
 Ámbito laboral
• Edad al comenzar a laborar
• Empleos
• Razones de cambio o abandono
• Grado de satisfacción
• Planes para el futuro
• Relaciones interpersonales
• Estabilidad ante situaciones laborales adversas
 Área sexual
• Menarquía
• Experiencias masturbatorias
• Identidad sexual
• Relaciones coitales, número de parejas, satisfacciones, insatisfacciones,
ansiedades
• Métodos de anticonceptivos
• Dificultades para el coito
 Vida marital/noviazgos/divorcio
• Primero noviazgo, duración, termino
• Número de noviazgos, duración, causas de rompimiento
• Duración de noviazgo actual
• Edad al casarse/vivir juntos
• Circunstancias de la unión
• Causas del divorcio/separación
• Circunstancias del divorcio/separación
 Hijos/as
• Embarazos
• Abortos, causas
• Edades de hijos/as
• Relaciones con hijos/as
• Establecimiento de límites y reglas
• Problemáticas cotidianas
 Historia médica
• Salud general
• Enfermedades
• Cirugías
• Antecedentes familiares
• Adhesión a tratamientos médicos
• Alimentación
• Hábitos de sueños y descanso
• Actividad física
 Salud mental previa
• Otras situaciones psiquiátricas o psicológicas que hayan ameritado
tratamiento
• Antecedentes familiares sobre salud mental
 Uso y abuso de alcohol/tabaco/drogas
• Hábitos de consumo
• Intentos por dejarlo, cuándo, cómo, con qué resultado
• Repercusiones en la salud, relaciones interpersonales
• Consumo de fármacos