01/2012

7º. Módulo:

Investigación y Analysis de Ocurencias

 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 1

Objetivo: Mejorar el processo de Investigación y Analise de

Ocorrências

Temas que serán abordados:

•Mitos a respeto de la Investigación e Analysis de Ocurencias
•Plática a respeto de la concepción de accidente.
•Causas que pueden generar una ocorencias
•El proceso de investigación – paso por paso
•Entrevistas
•Como evaluar una buena investigación de ocurencias
 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 2

MITOS…
• “Todos los accidentes pueden ser evitados”

• “Todo es el error humano”

• El abordaje del “comportamiento” enfoca solo en el indivíduo

• Seguridad Comportamental x Psicología de la Seguridad en el Trabajo

• Percepción de Riesgos como causa básica de los accidentes.

• Creencia que las personas deben ser controladas (para cumplir normas).
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 3

¿Cual es la definición
que usted tiene a respcto
de incidente o
ocurencia?
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Concepto de Acidente de Trabalho

Consideramos accidente de trabajo, a la lesión corporal que un

“ realizado por cuenta ajena. Desde
operario sufre por causa de un trabajo
el punto de vista de la seguridad industrial, hablamos más que de
accidente, de incidente de trabajo, considerando este como todo suceso
anormal , no deseado ni querido que se produce de forma brusca e
imprevista y que interrumpe la normal continuidad del trabajo
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 5

Concepto de
incidente de la
empresa
COMPORTAMENTO
“El incidente debe ser compreendido como un fenômeno complejo,

pluricausal y que ayuda a percibir algo de disfuncional,

desarmonico o desequilíbrio en la empresa, considerado como un

sistema sócio-tecnico abierto y que puede o no traer como

consecuencia perdidas materiales, ambientales o humanas.”

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Felicidad
Desempleo
Personas
Tarea

Personas

Condicioes Reglas y
Ambientales Procedimiento
Personas s

Heramientas
Materiales

Violencia
Salud
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Investigación
Reunir las informaciónes necesarias acerca de la
ocurrencia para su posterior análisis.

Características de una BUENA

Reunir investigación:
as informações
necessárias sobre a
•Recoger la mayor cantidad de
ocorrência información
para uma posible;
• El tiempo ideal para la investigación
posterior análise. es lo más cerca
al momento de la ocurencia;
• Los investigadores son imparciales (tratar de no
hacer anterior juicio, siempre debe estar libre de
sesgos).
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 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 9

Etapas de la Investigación de
Ocurencias
• Etapa 1 - Colecta de datos
• Etapa 2 - Análisis de las informaciones
• Etapa 3 - Identificación de medidas de control
• Etapa 4 - Plan de acción
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 10

Paso a Paso de una

Investigación y Análisis de
Ocurencias
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MUY IMPORTANTE!

Acuerdese que el acidentado puede tener participado

del accidente porque:

...podria no saber LO QUE debria ser hecho;

...podria no saber CUANDO debria ser hecho;
...podria no saber COMO hacer;
...podria no tener los RECURSOS MATERIALES necesarios para
hacer.
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 12

MÉTODO
1. Colecta de datos

2. Análisis del Escenário.

3. Caracterización del momento de la empresa -

Contextualización.

4. Descrición de la Ocurencia.

5. Cronograma de los fatos :

5.1 Identificación de Factores Tecnológicos

5.2 Identificación de los Sistemas

5.3 Identificación de los Factores Humanos

6. Plan de Acción

7. Informe
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Coleta y registro de todos los datos disponibles para una

posterior análisis.

Características de una BUENA colecta de datos:

Colete la mayor cantidad de informaciones posibles (fuentes:
observaciones, encuestas, mediciones, fotos, checklists, permisos de
trabajo, detalles a respeto de las condiciones ambientales en el momento
de la ocurencia, etc...)
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DATOS RELEVANTES SOBRE A TECNOLOGIA

a) Local de la ocurencia (antes y despues de la ocurencia);

b) Instalaciones, equipos, heramientas, materiales

involucrados;

c) Localización de maquinas y equipos;

d) Iluminación, ruído;

e) Dispositivos y bloqueos de seguridad;

f) Organización, limpieza y ordenación

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DADOS RELEVANTES A RESPETO DEL SISTEMA

a) Actividad que estaba siendo realizada (en condiciones normales y en el dia de la

ocurencia).

b) Horarios (de la ocorencia y da realización de la actividad en condiciones

normales)

c) Otras actividades que puedan estar relacionada a ocorrência;

d) Tiempo para la realización de la actividad (en condiciones normales y en el dia

de la ocurencia);

e) Procedimiento de la actividade, PT (documentos necesarios)

f) Localización del procedimiento (necesario estar en el área?);

g) Gerenciamento del riesgo;

h) Proceso produtivo (ritmo del trabajo)

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DADOS RELEVANTES A RESPETO DEL FACTOR HUMANO

a) Quienes son los trabajadores involucrados;

b) Informaciones a respeto de los trabajadores (edad, cuanto tiempo trabaja

en la empresa, formación, donde viven)

c) El número de trabalhadores necesarios para la realización de la actividade

y número de trabajadores que estaba realizando la actividad;

d) Jornada de trabajo (que hora inicia, termina, turno)

e) Entreinamientos en los procedimientos;

f) Entreinamientos en las actividade;

g) Influenciadores de la percepción de riesgo y del comportamiento:

sociales, psicológicos, fisiológicos y cognitivos;
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Definición: identificación y registro del escenário de la ocurencia.

Principales puntos:

• Verificar la organización del ambiente.

• Verificar la limpieza del ambiente.

• Checar sistemas de permisos de trabajo y analisis preliminar de

riesgos, se tuber.

• Checar procedimientos operacionales

• Hacer registros fotográficos para ayudar en el entendimento.

• Hacer entrevistas informales para colecta situacional.

• Verificar QUIEM esta involucrado con la ocurencia – acidentados,

testemunios, liderazgo y el área de SSMA.
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Análisis de los datos – MÉTODO

Objetivo: ayudar la organización de las informaciones y

ayudar en la identificación de las causas básicas e
imediatas.

Árbol de las causas

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Análisis de los datos – Factores Humanos

Influenciadores (de la Percepción de Riesgos y del Comportamiento):

Sociales: clima de trabajo, atuación del liderazgo (supervisión y monitoreo), relaciones com
los colegas de trabajo, etc....

Psicológicos: problemas personales, características personales; hábitos antiguos

Obs: Hábitos de trabajo (Yo siempre hago de esta manera?, Esta situación no fue vista anteriormente?, No
fue cuestionada? Cuales son las razones que permitieron que ella continuase?

Cognitivos: conocia la actividad, conocia los peligros y riesgos de su actividade y del

escenário, conocia los controles para los riesgos, estaba entrenado (hacia cuanto tiempo fque
habia sido entrenado, calidad del entrenamiento)

Fisiológicos: salud, uso de medicamentos, uso de alcool, uso de druegas, tiempo de

trabajo, tiempo de descancio.
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Análisis de los datos – Factores Humanos

Análisis del Comportamiento

Contexto social

S–O–R–C
Respuesta o
Acción
Cuales Buscando o evitando
características determinada
individuales de Consecuencia
los
Cual es el estímulo (del
trabajaborador(re
ambiente, del grupo
s)
social, del liderazgo?)
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Sociales Psicológicos
clima de trabajo, Emociones,
grupo, liderazgo sentimientos, vida
personal

Influenciadores
de la Percepción

Cognitivos Fisiológicos
Conocer los peligros Salud del cuerpo,
y riesgos de la bienestar,
unidad y de las alimentación,
tareas medicamentos...
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DEBEN ser/tener imediatamente después de la ocurencia:

Identifique quienes son las personas que estaban involucradas

en la ocurencia;

Identifique las personas que estaban próximas a la ocurencia;

Preguntas que deben ser hechas:

Que fue que ocurió?

Como fue que ocurió?

Cuando ocurió?

Donde ocurió?
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• Quienes debe ser entrevistados: personas que pueden ayudar a

aclarar la ocurencia, especialmente aquellos que fueron testigos o
que tienen información acerca de las condiciones que llevaron al
evento.

Algunos consejos:
1. Prepárese para hacer la entrevista (guión);
2. Explicar el propósito de la entrevista;
3. Actuar siempre con cortesía y respeto (ser asertivo);
4. No juzgue, usted está allí para colectar información;
5. No asuste - no es una confrontación – Es el momento de crear un
enlace!;
6. Mostre interés en la integridad de la salud y la física de la víctima;
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Preparación para la entrevista:

•Tenga una secuencia lógica de las preguntas (guión de las preguntas

más fáciles a más difíciles);
•Separe las preguntas por tema (sistemas, tecnología y factores
humanos);
• Trate de que coincida con el idioma;
•Haga preguntas abiertas, pero no hacer preguntas muy grandes;
•Deje que el entrevistador dice con sus propias palabras lo que sucedió,
no interrumpir o completar la pena;
•Trate de aclarar los términos que se usan comúnmente (por ejemplo,
era una distracción)
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Cada grupo debe elijir una persona para

entrevistar y complementar las
informaciones de la Investigación de la
Ocurencia.
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Análisis de los datos - Sistemas

• Planeamiento para la realización de la actividade: (tiempo para la realización,
horário de la realización, equipos disponibles, número de personas).
Si NO: Cuales fueron las razones?
• Procedimientos: Existiam procedimientos? Estaban actualizados? Estaban
acesibles? Fueron llevados en cuenta? Los trabajadores estaban entrenados?
Si NO: Cuales las razones?
• APR y PT estaban llenadas de manera correcta? Las orientaciones a respeto del
uso de las heramientas fueron seguidas?
• Gerenciamento de los riesgos: Estaba adecuado? Estaba siendo exigido al
trabajador algo que no debria? (ej: tener que prestar atención para no tropeçar
en algo?)
• El ritmo de trabajo estaba normal, bajo, acelerado?
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Análisis de los datos - Tecnologia

• Como estaban las instalaciones, equipos, heramientas, materiales

involucrados y sus mantenimiento?
• Local de la ocurencia:
Iluminación estaba adecuada? Piso resbalozo? El layout estaba
adecuado? (localización de los puestos de trabajo, equipo y
heramientas);
• Equipos de seguridad (colectivos y individuales) estaban adecuados?
• Existiam dispositivos de bloqueo y/o isolamientos? Estaban
adecuados?
• Organización, limpieza y ordenación estaban adecuadas?
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Definición: identificar variábles organizacionales, sociales,

políticas y governamentales que puedan intervenir en el
funcionamento de la empresa.

Principales puntos:

• Verificar el ritmo de trabajo.

• Percibir se el momento era de instabilidade productiva y/o

financeira.

• Percibir se estan teniendo demisiones.

• Verificar se existe nuevos planes de govierno o de la própria

empresa.

• Verificar se existe accidentes recientes na empresa.

• Percibir si estaban previstas férias coletivas o feriados.

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Puntos principales:
• Saber LO QUE ocurió- breve relato de lo ocurrido.
• Saber CÓMO ocurrió - los hechos.
• Saber DÓNDE ocurrió - ubicación específica.
• Saber CUANDO ocurrió - fecha y hora.

OBS:. No és el momento del POR QUE!

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CASO JOSÉ Y JUAN

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ATIVIDADE 2
Cada grupo debe hacer la cadena de eventos de acuerdo a los casos
recibidos.

Cadena de eventos:
A partir de la ocurrencia.
Número de los eventos que comienzan con el número 1.
Pregunte a la pregunta inicial "¿qué condujo a esto?"

Ejemplo:

1. Juan salió de su dedo.

2. La pieza golpeó la mano de John
3. La máquina se rompió y tiró la pieza.
4. Juan usó la máquina de forma incorrecta.
5. Juan no estaba capacitado para utilizar la máquina
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DESCRIPCIÓN DE LA OCURENCIA

El investigador debe:

•Leer los registros funcionales de los trabajadores-

participantes y entrevistados en el futuro.
• Analizar las herramientas como el Permiso de Trabajo
Normas y APR.
•Lea los resultados del informe - Accidentes con pérdida.
• Lea el informe de incidente.
• Lea el informe sobre las conductas de riesgo.
• Lea el informe sobre la no-conformidad.
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5. CRONOGRAMA DE LOS
HECHOS
Objetivo: a través de las causas identificadas que definen las
medidas de control necesarias para sanar los problemas.

Puntos principales:
Debe haber coherencia total entre las acciones y las
causas, tanto inmediatas como de base.

Causas
Acciones
Inmediatas
(medidas de
HECHOS
control)
Causas Básicas
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DENIFINDO LAS CAUSAS….

Las causas inmediatas: las razones más obvias para la ocurrencia de un

evento adverso, como lo demuestra en las proximidades de las
consecuencias. Puede ser inmediatamente identificado varios factores
de un evento adverso.

Las causas basicas: condiciones desde el início que permitan el

surgimiento de todos los demás factores relacionados con los eventos
adversos. A menudo son remotas en el tiempo y en términos de la
jerarquía involucrado cuando se considera en relación con el evento. En
general, implica el rediseño, son la planificación u organización.
 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 35

Objetivo: prevenir la recurrencia del evento y también trabajar (poner en

práctica, mejoran) con los factores que contribuyen o cada una barrera que
ha fallado.

Para desarrollar un plan de acción:

Las acciones deben ser priorizados en términos de potencial para prevenir
la recurrencia
También es importante tener en cuenta el tiempo necesario para
implementar las acciones.

(Una acción de control se puede llevar un tiempo considerable para poner

en práctica, por lo que se debe considerar soluciones a corto plazo que
reducen la probabilidad de recurrencia de hasta solución a largo plazo se
lleva a cabo).
 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 36

A RESPETO DEL PLAN DE ACCIÓN…

Cómo dar prioridad a la asignación de recursos suficientes?

Cada acción y deben ser clasificados sobre la base de dos elementos: la

eficiencia (cuánto va a contribuir a la prevención de la recurrencia de los
hechos) y viabilidad (media de duración, coste, conveniencia, aceptación
de la propuesta de control).

Alto 3 9
Bajo 1 3
Eficácia Bajo Alto

Viabilidad
 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 37

Cuál es el orden de importancia de las acciones?

( ) El potencial de prevención de la recurrencia;

( ) Probabilidad que ofrecen bebeficios
( ) El potencial de interación de las acciones (la interdependencia entre las
acciones que pueden aumentar su potencial de prevención);
( ) Costo;
( ) Tiempo para realizar las acciones (tiempo requerido para la acción
beneficiosa se obtienen);
( ) La capacidad y la voluntad de mantener el beneficio;
( ) Categorización de los incidentes y la jerarquía de los controles.
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 38

Eliminar

Sustituir Material o el proceso para que sea menos

peligroso

Isolar Isolar o enclausurar el peligro

Ingenería Rediseñar el equipo o el proceso

Controles
administrativos Forneciendo controles como entreinamiento y
procedimiento
EPI EPI (uso adecuado) donde otros controles no son eficazes.
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 39

• Si un laico leer, entiende lo que pasó?

• ¿Las causas se relacionan entre sí?
• ¿Que es que se puede cambiar para disminuir la
probabilidad de reincidencia - a corto plazo, mediano y
largo plazo que figura en el informe?
• ¿ Los equipos, procesos y / o condiciones se pueden
mejorar?
• ¿Es necesario para las actividades educativas?
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Los puntos principales que se incluyen:

Fecha de la investigación.
Descripción del evento.
ID de la ubicación.
Fecha y hora de ocurrencia.
Los datos sobre la ocurrencia involucrados - el nombre, edad, nivel educativo y el
tiempo de la compañía profesional, mientras que los datos de empleo y otra
información acerca del registro profesional.
Descripción del suceso - a partir de la configuración / contexto y - no se olvide de
señalar los aspectos positivos.
Clasificación de las pérdidas.
Porcentaje de los factores implicados en el suceso.
Causas y causas inmediatas.
Impactos positivos y negativos en los sistemas de gestión.
Plan de acción
Nombre y completa de las personas entrevistadas.
Equipo de Investigación.
Recomendaciones sobre el uso y alcance
3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 41

Estudo de Caso
Piper Alpha
 3º Módulo: Andragogia Aplicada a Ações Educativas – 01/2012 42

DESAFIO
1.Describir los hechos pertinentes.
•
2.Identificar las causas y raíces o latentes.
3.Identificar las causas de los activadores
planteados y clasificarlos (materia prima, Trabajo,
Medio Ambiente, de la máquina, método).
Muchas gracias!